Kombinationsbehandling var i overensstemmelse med mindstemiddelsprincippet

Det Psykiatriske Ankenævn ændrer den afgørelse, der er truf­fet af Det Psykiatriske Pati­entklagenævn ved Nævnenes Hus den 9. december 2019 vedrørende beslutning om tvangsbehandling af den 29. november 2019 på Regionspsykiatrien , Psykiatrien i Region .

SAGSFREMSTILLING

Den 25. november 2019 blev indlagt på Regionspsykiatrien , Psykiatrien i Region , i henhold til dom. Det blev ved indlæggelsen vurderet, at hun havde en psykose.

Den 26. november 2019 blev der ordineret smeltetablet Zalasta 20 mg og oraldråber Cisordinol 20 mg, subsidiært injektion Zyprexa 10 mg, maksimalt i tre dage efterfulgt af én dags pause.

Den 29. november 2019 blev der truffet beslutning om tvangsbehandling med smeltetablet Zalasta 20 mg og oraldråber Cisordinol 20 mg, subsidiært injektion Zyprexa 10 mg, maksimalt i tre dage efterfulgt af én dags pause.

klagede over beslutningen om tvangsbehandling til Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Nævnenes Hus. Klagen blev tillagt opsættende virkning.

Det Psykiatriske Patientklagenævn underkendte ved afgørelse af 9. december 2019 beslutningen om tvangsbehandling af .

Den 6. februar 2019 klagede Regionspsykiatrien , Psykiatrien i Region , til ankenævnet over afgørelsen fra Det Psykiatriske Patientklagenævn.

DET PSYKIATRISKE ANKENÆVNS BEGRUNDELSE

Ankenævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Det fremgår af psykiatrilovens § 12, stk. 1, jf. § 10, stk. 1, jf. § 5, at tvangsbehandling kun må finde sted, hvis patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at tvangsbehandle den pågældende, fordi udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet, eller den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre.

Ankenævnet finder efter en samlet vurdering, at var sindssyg, og at det ville være uforsvarligt ikke at tvangsbehandle hende, da udsigten til hendes helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring i tilstanden ellers ville blive væsentligt forringet. Nævnet har herved lagt vægt på, at hun befandt sig i en psykotisk tilstand præget af kataton adfærd, tankeforstyrrelser og vrangforestillinger om forfølgelse.

Motivation og betænkningstid

Det fremgår af psykiatrilovens § 12, stk. 5, at patienten, forud for overlægens beslutning om tvangsbehandling, skal have en passende betænkningstid, hvor patienten får lejlighed til at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen.

Det fremgår videre af bekendtgørelse om anvendelse af anden tvang end frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger § 3, stk. 3, at overlægen i sin vurdering af betænkningstidens varighed blandt andet skal lægge vægt på sygdommens alvorlighed og varighed, patientens ambivalens i forhold til behandlingstilbuddet, om den manglende medicinering vil kunne medføre anvendelse af andre former for tvang, samt patientens forpinthed m.v. Det fremgår endeligt af § 3, stk. 2, at patienten skal have en passende betænkningstid, hvor patienten får lejlighed til at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen. Patienten har dog krav på højst tre dages betænkningstid.

Det er på denne baggrund ankenævnets opfattelse, at det er en konkret vurdering, hvor lang betænkningstiden skal være, og at bestemmelsen hverken forhindrer overlægen i at give patienten en kortere eller længere betænkningstid end tre dage.

Ankenævnet har ikke fundet grundlag for at tilsidesætte overlægens skøn om, at en betænkningstid på tre døgn var passende for , henset til hendes tilstand.

Det fremgår af bekendtgørelsens § 3, stk. 1, at tvangsmedicinering forudsætter, at vedvarende forsøg er gjort på at forklare patienten behandlingens nødvendighed, bortset fra akutte situationer, hvor udsættelse af behandlingen er til fare for patientens liv eller helbred. Af § 3, stk. 5, fremgår det, at patienten i betænkningstiden dagligt skal tilbydes medicin til frivillig indtagelse, og at den forsøgte motivation skal journalføres.

Det er på denne baggrund ankenævnets opfattelse, at en patient i betænkningstiden skal tilbydes en konkret behandling. Tvangsbehandling skal som udgangspunkt iværksættes med det præparat og den dosis, som der er motiveret for, medmindre der foreligger særlige omstændigheder, der kan begrunde andet.

Det fremgår af journalen, at blev motiveret for hele den primære tvangsbehandling dagligt fra den 26. november 2019 kl. 10.00 til der den 29. november 2019 kl. 10.15 blev truffet beslutning om tvangsbehandling med smeltetablet Zalasta 20 mg og oraldråber Cisordinol 20 mg, subsidiært injektion Zyprexa 10 mg, maksimalt i tre dage efterfulgt af én dags pause.

Ankenævnet har bemærket, at det fremgår af journalen i forbindelse med motivationen, at blev informeret om, at overlægen efter en motivationsfase på tre på hinanden følgende døgn kunne træffe beslutning om tvangsbehandling med smeltetablet Zalasta 20 mg og oraldråber Cisordinol 20 mg, herunder at der i så fald kunne blive behov for anvendelse af et subsidiært præparat, injektion Zyprexa 10 mg.

Det er herefter ankenævnets vurdering, at det må have fremstået tilstrækkeligt klart for , at hun kunne behandles med injektion Zyprexa 10 mg, hvis hun ikke indtog smeltetablet Zalasta 20 mg og oraldråber Cisordinol 20 mg.

Beslutningen blev godkendt af en overlæge i henhold til psykiatrilovens § 4a.

Ankenævnet har bemærket, at det fremgår af journalen i forbindelse med beslutningen om tvangsbehandling og af tvangsprotokollen den 29. november, at injektioner maksimalt måtte gives tre dage i træk, hvorefter der skulle holdes én dags pause, men at dette ikke fremgår af journalen i forbindelse med motivationen. Ankenævnet har lagt til grund, at dosis af injektion Zyprexa ville blive administreret i overensstemmelse med tvangsprotokollen.

Det fremgår af bekendtgørelsens § 3, stk. 4, at patienten så vidt muligt skal have haft mulighed for at drøfte spørgsmålet med sin patientrådgiver.

fik i betænkningstiden mulighed for at drøfte beslutningen om tvangsbehandling med sin patientrådgiver.

Ankenævnet finder på denne baggrund, at bekendtgørelsens § 3, stk. 1, stk. 2, stk. 3, stk. 4 og stk. 5, er opfyldt.

Det Psykiatriske Ankenævn finder herefter, at tvangsbehandlingen opfyldte kravet om mindst indgribende foranstaltning i relation til betænkningstiden.

Præparat og dispensering

Det fremgår af bekendtgørelsens § 4, stk. 1, at der ved tvangsmedicinering skal anvendes afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger. Ifølge stk. 2, forstås ved afprøvede lægemidler præparater, som er godkendt ved en markedsføringstilladelse efter lægemiddellovens § 7, og som markedsføres her i landet. Ifølge stk. 3, skal ordinationen følge de retningslinjer, der er fastsat i forbindelse med udstedelse af markedsføringstilladelsen.

Det er ankenævnets opfattelse, at begrebet sædvanlig dosering skal forstås således, at der ved tvangsbehandling skal anvendes doser indenfor de dosisangivelser, der fremgår af pro.medicin.dk under de enkelte lægemidler.

Ankenævnet kan oplyse, at det fremgår af medicinoversigten på pro.medicin.dk, at ved behandling af skizofreni med smeltetablet Zalasta, anvendes initialt 5-10 mg 1 gang dagligt, fortrinsvis ved sengetid. Vedligeholdelsesdosis er sædvanligvis 5-20 mg dagligt. Det kan dog, i særlige tilfælde, være nødvendigt og forsvarligt at øge døgndosis op til højst 40 mg i døgnet.

Ankenævnet kan videre oplyse, at det fremgår af medicinoversigten på pro.medicin.dk, at ved behandling med tablet Cisordinol, anvendes sædvanligvis initial dosis 10-50 mg dagligt eventuelt op til 75 mg dagligt.

Ankenævnet kan endelig oplyse, at det fremgår af medicinoversigten på pro.medicin.dk, at ved behandling med injektion Zyprexa anvendes initialt 5-10 mg i.m. Dosis kan gentages efter 2 timer og eventuelt igen efter 4 timer efter 2. injektion. Der bør højst gives 3 injektioner og samlet op til 20 mg i døgnet. Sikkerheden ved doser over 30 mg i døgnet er ikke undersøgt.  

Ankenævnet finder ud fra en konkret vurdering, at den besluttede initialdosis på 20 mg for smeltetablet Zalasta var sædvanlig for , idet det var overlægens vurdering, at det var nødvendigt at starte på denne dosis.

Ankenævnet har herved lagt vægt på, at det af journalen i relation til beslutningen om tvangsbehandling fremgår, at blev opstartet på en højere dosis end anbefalet på pro.medicin.dk, idet hun vanligt var i behandling med smeltetablet Zalasta 20 mg og til tider en højere dosis, hvis hun gjorde brug af sin p.n. medicin, hvorfor det blev vurderet fuldt forsvarligt at opstarte på denne dosis.

Ankenævnet kan oplyse, at det fremgår af vejledning nr. 9276 af 6. maj 2014 om behandling med antipsykotiske lægemidler til personer over 18 år med psykotiske lidelser i relation til blandt andet debuterende skizofreni og psykoser (afsnit 5.1), at der ikke er evidens for, at samtidig behandling med flere antipsykotiske lægemidler (polyfarmaci) medfører bedre effekt, men at det derimod ser ud til, at polyfarmaci medfører flere bivirkninger. Det fremgår videre, at monoterapi med clozapin altid skal forsøges inden polyfarmaci, hvis ikke der er kontraindikationer. Det fremgår desuden, at samtidig behandling med flere antipsykotiske lægemidler i enkelte og konkrete tilfælde kan være relevant i behandling af patienter, som ikke tåler clozapin, hvor clozapin ikke har haft den ønskede effekt, eller hvor der har været uacceptable bivirkninger til den hidtidige behandling. Det fremgår endelig af vejledningen i relation til patienter med kendt skizofreni og gentagne psykoser (afsnit 5.2), at efter den akutte fase kan patienten som oftest med fordel fortsætte behandlingen med det præparat, som viste sig effektivt i den akutte fase, og hvor der ikke forekom uacceptable bivirkninger.

Ankenævnet finder ud fra en konkret vurdering, at det var i overensstemmelse med mindstemiddelsprincippet at træffe beslutning om tvangsbehandling med oraldråber Cisordinol og smeltetablet Zalasta i kombination.

Ankenævnet har herved lagt vægt på, at det af journalen i forhold til motivationen for tvangsbehandling fremgår, at erfaring fra tidligere havde vist at monoterapi med smeltetablet Zalasta ikke var tilstrækkeligt for , og at det var nødvendigt at supplere med oraldråber Cisordinol for at stabilisere hende i en sådan grad, at hun kunne fungere på sit bosted. Ankenævnet har videre lagt vægt på, at det fremgik af journalen, at hun bedredes betydeligt på sin vanlige medicin i form smeltetablet Zalasta og oraldråber Cisordinol i kombination, og at hun desuden havde giftfrygt.

Uddybende fremgår det af lægeerklæringen, at hun havde været forsøgt behandlet med clozapin med god effekt på hendes psykotiske symptomer, men at hun ikke ønskede at samarbejde omkring behandlingen. Det fremgår videre af lægeerklæringen, at hun i en længere periode havde været behandlet med depotinjektion Cisordinol, med nogen effekt på psykotiske symptomer, men hun havde vedvarende modsat sig behandlingen, og der havde været mistanke om ekstrapyramidale bivirkninger. Det fremgår endelig af lægeerklæringen, at hun det sidste halve år havde kunnet samarbejde om tabletbehandlingen, og at hun var meget imod at skulle have injektioner.

Ankenævnet finder herefter, at tvangsbehandlingen opfyldte kravet om anvendelse af afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger. Nævnet har herved lagt vægt på, at Zalasta og Cisordinol er almindeligt anvendte og velafprøvede lægemidler.

Information

Ankenævnet kan oplyse, at det fremgår af psykiatrilovens § 31, stk. 1, at patienten skal underrettes om den påtænkte tvang, dens nærmere indhold, baggrund og formål. Det fremgår videre af bekendtgørelsens § 3, stk. 6, at tvangsmedicinering forudsætter, at patienten er fuldt informeret om behandlingens formål, virkninger og mulige bivirkninger.

Det er ankenævnets opfattelse, at informationen skal indeholde oplysninger om både det primære og det subsidiære præparat, idet der er en mulighed for, at tvangsbehandlingen iværksættes med det subsidiære præparat.

I tilfælde, hvor der besluttes behandling med samme præparat både primært og subsidiært, men i forskellig administrationsform, er det ankenævnets opfattelse, at det er tilstrækkeligt at oplyse om det primære præparats virkning og bivirkning, i det omfang disse er de samme ved henholdsvis tablet og injektion.

Det er dokumenteret i journalen, at blev informeret om virkning og bivirkninger ved behandling med Zalasta og Cisordinol.

Ankenævnet finder derfor, at betingelserne for tvangsbehandling var opfyldte.

Konklusion

Ankenævnet ændrer på denne baggrund den afgørelse, der er truffet af Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Nævnenes Hus, således at ankenævnet kan godkende den beslutning om tvangsbehandling, der blev truffet den 9. december 2019.

REGLER

Bekendtgørelse nr. 936 af 2. september 2019 af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien (psykiatriloven)

§ 4. Tvang må ikke benyttes, før der er gjort, hvad der er muligt, for at opnå patientens frivillige medvirken. Når forholdene tillader det, skal patienten have en passende betænkningstid.

Stk. 2. Anvendelsen af tvang skal stå i rimeligt forhold til det, som søges opnået herved. Er mindre indgribende foranstaltninger tilstrækkelige, skal disse anvendes.

Stk. 3. Tvang skal udøves så skånsomt som muligt og med størst mulig hensyntagen til patienten, således at der ikke forvoldes unødig krænkelse eller ulempe.

Stk. 4. Tvang må ikke anvendes i videre omfang, end hvad der er nødvendigt for at opnå det tilsigtede formål.

§ 4 a. Bestemmelserne i § 9, stk. 2, § 10, stk. 1, § 10 a, stk. 1, 1. pkt., § 11, § 12, stk. 4, § 13, stk. 2, 1. pkt., § 15, stk. 1 og 2, § 18 g, § 19 a, stk. 1 og 4, og § 21, stk. 2, er ikke til hinder for, at en beslutning i overlægens fravær træffes af en anden læge. I sådanne tilfælde skal overlægen efterfølgende snarest tage stilling til beslutningen.

§ 5. Tvangsindlæggelse, jf. §§ 6-9, eller tvangstilbageholdelse, jf. § 10, må kun finde sted, såfremt patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling, fordi:

1) udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet eller

2) den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre.

§ 10. Tvangstilbageholdelse af en person, der er indlagt på psykiatrisk afdeling, skal ske, hvis overlægen finder, at betingelserne i § 5 er opfyldt.

Stk. 2. Overførelse af en patient, der er indlagt på psykiatrisk afdeling, til lukket psykiatrisk afdeling behandles efter reglerne om tvangstilbageholdelse, såfremt patienten ikke giver sit informerede samtykke til overførelsen.

Stk. 3. Fremsættes anmodning om udskrivning, skal overlægen snarest muligt og senest inden 24 timer meddele patienten, om denne kan udskrives, eller om tvangstilbageholdelse skal ske. Fremsættes anmodning om udskrivning inden for det første døgn efter, at tvangsindlæggelse har fundet sted, skal overlægens beslutning meddeles senest inden 48 timer regnet fra tvangsindlæggelsen. Er begæringen fremsat af patientrådgiveren, jf. §§ 24-29, underrettes tillige denne.

§ 12. Tvangsbehandling må kun anvendes over for personer, der opfylder betingelserne for tvangstilbageholdelse, jf. § 10.

Stk. 2. Ved tvangsmedicinering skal der anvendes afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger.

Stk. 3. Tvangsbehandling med elektrostimulation må kun iværksættes, hvis patienten opfylder betingelserne i stk. 1 og befinder sig i en aktuel eller potentiel livstruende tilstand.

Stk. 4. Afgørelse om tvangsbehandling træffes af overlægen. Denne træffer samtidig bestemmelse om, i hvilket omfang der om fornødent kan anvendes magt til behandlingens gennemførelse.

Stk. 5. Forud for overlægens afgørelse efter stk. 4 om tvangsbehandling skal patienten have en passende betænkningstid, hvor patienten får lejlighed til at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen. Betænkningstiden skal have en passende varighed, dog højst 3 dage.

Stk. 6. Sundheds- og ældreministeren fastsætter nærmere regler om tvangsbehandling efter denne bestemmelse.

§ 31. Inden frihedsberøvelse iværksættes og anden tvang anvendes, skal patienten underrettes mundtligt og skriftligt om den påtænkte tvang, dens nærmere indhold, baggrund og formål.

§ 38. Afgørelser fra Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Nævnenes Hus om tvangsbehandling, anvendelse af fysisk magt, indgivelse af et beroligende middel med magt, personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse, personlig skærmning, der uafbrudt varer mere end 24 timer, samt aflåsning af patientstue på Sikringsafdelingen under Retspsykiatrisk afdeling, Region Sjælland, kan påklages til Det Psykiatriske Ankenævn.

Stk. 2. Klage til Det Psykiatriske Ankenævn skal indgives, senest 3 måneder efter at klageren har fået meddelelse om Det Psykiatriske Patientklagenævns afgørelse. Det Psykiatriske Ankenævn kan se bort fra en overskridelse af klagefristen, når særlige grunde taler herfor.

Stk. 3. Det Psykiatriske Ankenævns afgørelser kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed.

Bekendtgørelse nr. 1075 af 27. oktober 2019 om anvendelse af anden tvang end frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger

§ 3. Tvangsmedicinering forudsætter, at vedvarende forsøg er gjort på at forklare patienten behandlingens nødvendighed, bortset fra akutte situationer, hvor udsættelse af behandlingen er til fare for patientens liv eller helbred.

Stk. 2. Forud for overlægens afgørelse efter § 1, stk. 2, skal patienten have en passende betænkningstid, hvor patienten får lejlighed til at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen. Patienten har dog krav på højst tre dages betænkningstid.

Stk. 3. Overlægen skal i sin vurdering af betænkningstidens varighed, jf. stk. 2, bl.a. lægge vægt på sygdommens alvorlighed og varighed, patientens ambivalens i forhold til behandlingstilbuddet, om den manglende medicinering vil kunne medføre anvendelse af andre former for tvang, samt patientens forpinthed m.v.

Stk. 4. Forud for overlægens beslutning om tvangsbehandling skal patienten så vidt muligt have haft mulighed for at drøfte spørgsmålet med sin patientrådgiver.

Stk. 5. I betænkningstiden skal patienten dagligt tilbydes medicin til frivillig indtagelse, og den forsøgte motivation skal journalføres.

Stk. 6. Tvangsmedicinering forudsætter, bortset fra de i stk. 1 nævnte akutte farlige situationer, at patienten og patientrådgiveren er fuldt informeret om behandlingens formål, virkninger og mulige bivirkninger.

§ 4. Ved tvangsmedicinering skal der anvendes afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger.

Stk. 2. Ved afprøvede lægemidler forstås præparater, som er godkendt ved en markedsføringstilladelse efter lægemiddellovens § 7 og som markedsføres her i landet.

Stk. 3. Ordinationen skal følge de retningslinjer, der er fastsat i forbindelse med udstedelse af markedsføringstilladelsen.

Stk. 4. Forekomst af bivirkninger skal observeres nøje og skal, så snart de konstateres, søges modvirket bedst muligt. Det skal i den forbindelse nøje overvejes, om tvangsmedicineringen bør opretholdes i det hidtidige omfang.

Stk. 5. Brug af ekstraordinært store doser må ikke finde sted.