Underkendelse af beslutning om tvangsbehandling med Zyprexa

Det Psykiatriske Ankenævn ændrer den afgørelse, der er truf­fet af Det Psykiatriske Pati­entklagenævn ved Nævnenes Hus den 18. september 2020 vedrørende beslutning om tvangsbehandling af den 10. september 2020 på , Region Psykiatri.

SAGSFREMSTILLING

Den 21. august 2020 blev indlagt på , Region Psykiatri. Det blev ved indlæggelsen vurderet, at havde en psykose.

Den 8. september 2020 blev der ordineret smeltetablet Zyprexa 10 mg fordelt på en dosis med eventuel stigning til højst 20 mg afhængig af effekt og bivirkninger, subsidiært injektion Zyprexa 5-10 mg i.m. maksimalt en gang dagligt.

Den 10. september 2020 blev der truffet beslutning om tvangsbehandling med smeltetablet Zyprexa 10 mg fordelt på en dosis med eventuel stigning til højst 20 mg afhængig af effekt og bivirkninger, subsidiært injektion Zyprexa 5-10 mg i.m. maksimalt en gang dagligt.

klagede over beslutningen om tvangsbehandling til Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Nævnenes Hus. Klagen blev tillagt opsættende virkning.

Det Psykiatriske Patientklagenævn godkendte ved afgørelse af 18. september 2020 beslutningen om tvangsbehandling af . Det Psykiatriske Patientklagenævn modtog klagen den 11. september 2020.

Den 7. oktober 2020 klagede patientrådgiveren på vegne af til ankenævnet over afgørelsen fra Det Psykiatriske Patientklagenævn.

DET PSYKIATRISKE ANKENÆVNS BEGRUNDELSE

Ankenævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Det fremgår af psykiatrilovens § 12, stk. 1, jf. § 10, stk. 1, jf. § 5, at tvangsbehandling kun må finde sted, hvis patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at tvangsbehandle den pågældende, fordi udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet, eller den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre.

Ankenævnet finder efter en samlet vurdering, at var sindssyg, og at det ville være uforsvarligt ikke at tvangsbehandle hende, da udsigten til hendes helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring i tilstanden ellers ville blive væsentligt forringet. Nævnet har herved lagt vægt på, at befandt sig i en psykotisk tilstand præget af paranoide vrangforestillinger med maniske træk, usamlet og springende tankegang samt manglende sygdomsindsigt.

Motivation og betænkningstid

Det fremgår af psykiatrilovens § 12, stk. 5, at patienten, forud for overlægens beslutning om tvangsbehandling, skal have en passende betænkningstid, hvor patienten får lejlighed til at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen.

Det fremgår videre af bekendtgørelse om anvendelse af anden tvang end frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger § 3, stk. 3, at overlægen i sin vurdering af betænkningstidens varighed blandt andet skal lægge vægt på sygdommens alvorlighed og varighed, patientens ambivalens i forhold til behandlingstilbuddet, om den manglende medicinering vil kunne medføre anvendelse af andre former for tvang, samt patientens forpinthed m.v. Det fremgår endeligt af § 3, stk. 2, at patienten skal have en passende betænkningstid, hvor patienten får lejlighed til at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen. Patienten har dog krav på højst tre dages betænkningstid.

Det er på denne baggrund ankenævnets opfattelse, at det er en konkret vurdering, hvor lang betænkningstiden skal være, og at bestemmelsen hverken forhindrer overlægen i at give patienten en kortere eller længere betænkningstid end tre dage.            

Ankenævnet har ikke fundet grundlag for at tilsidesætte overlægens skøn om, at en samlet betænkningstid på lidt over 2 dage var passende for , henset til hendes tilstand.

Ankenævnet har bemærket, at det fremgår af journalen, at der den 4. september 2020 blev startet motivation for den behandling, der blev truffet beslutning om den 10. september 2020.

Ankenævnet har videre bemærket, at det fremgår af journalen den 5. september 2020, at kunne motiveres for at tage smeltetablet Zyprexa 10 mg, hvis det blev fordelt på to doser, og at dette derfor blev aftalt. valgte herefter at indtage medicinen den 5. september 2020 (5 mg om morgenen hhv. om aftenen) og delvist den 6. september 2020 (5 mg om morgenen).

Ankenævnet har også bemærket, at det under overskriften ”Motivationssamtale dag 3, jf. kapitel 4 i Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien” blandt andet fremgår af journalen den 6. september 2020, at var begyndt at tage den ordinerede medicin, men at motivationsfasen skulle fortsættes. Det fremgår dog ikke konkret af journalen, at blev motiveret for behandlingen den 6. september 2020, ligesom det ikke fremgår hvilken behandling hun i givet fald blev motiveret for. Under overskriften ”Motivationssamtale dag 4, jf. kapitel 4 i Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien” fremgår det af journalen den 7. september 2020, hvilken behandling der blev motiveret for den 4. september 2020 samt s holdning til behandlingen den 4., 5., 6. og 7. september 2020. Det fremgår videre af journalen den 7. september 2020, at motivationsfasen havde været noget uregelmæssig og med divergerende doser over døgnet, og at den skulle fortsættes til dagen efter, hvor der skulle tilbydes 10 mg Olanzapin (Zyprexa) samlet om morgenen. Det fremgår endelig af journalen den 7. september 2020, at blev forsøgt informeret om effekt og bivirkninger, men at hun var bekendt hermed. Det fremgår dog ikke konkret af journalen, hvilken behandling blev motiveret for den 7. september 2020. Den 8. og 9. september 2020 fremgår det konkret af journalen, at blev motiveret for behandlingen, herunder hvilken behandling der var tale om.

Det er ankenævnets opfattelse, at frivillig indtagelse af medicin i motivationsperioden afbryder motivationen, således at den tidligere motivation ikke medregnes, såfremt patienten på ny afviser at modtage medicin.

Ankenævnet har herefter lagt til grund, at fra den 8. september 2020 blev motiveret for den behandling, der blev truffet beslutning om den 10. september 2020.

Ankenævnet har herved lagt vægt på, at den motivation der blev startet den 4. september 2020 blev afbrudt, idet modtog frivillig behandling med Zyprexa den 5. og 6. september 2020, og idet det herefter først den 8. september 2020 fremgår tilstrækkelig klart af journalen, at hun blev motiveret for den behandling, der blev truffet beslutning om den 10. september 2020.

Det fremgår af bekendtgørelsens § 3, stk. 1, at tvangsmedicinering forudsætter, at vedvarende forsøg er gjort på at forklare patienten behandlingens nødvendighed, bortset fra akutte situationer, hvor udsættelse af behandlingen er til fare for patientens liv eller helbred. Af § 3, stk. 5, fremgår det, at patienten i betænkningstiden dagligt skal tilbydes medicin til frivillig indtagelse, og at den forsøgte motivation skal journalføres.

Det er på denne baggrund ankenævnets opfattelse, at en patient i betænkningstiden skal tilbydes en konkret behandling. Tvangsbehandling skal som udgangspunkt iværksættes med det præparat og den dosis, som der er motiveret for, medmindre der foreligger særlige omstændigheder, der kan begrunde andet.

Det er ankenævnets opfattelse, at der skal motiveres konkret for det dosisinterval, der efterfølgende træffes beslutning om. Det skal fremgå af journalen, at der er motiveret for hele dosisintervallet.

Det fremgår af journalen, at blev motiveret for hele den primære tvangsbehandling dagligt fra den 8. september 2020 kl. 10:03 til der den 10. september 2020 kl. 14:55 blev truffet beslutning om tvangsbehandling med smeltetablet Zyprexa 10 mg fordelt på en dosis med eventuel stigning til højst 20 mg afhængig af effekt og bivirkninger, subsidiært injektion Zyprexa 5-10 mg i.m. maksimalt en gang dagligt.

Beslutningen blev godkendt af en overlæge i henhold til psykiatrilovens § 4a.

Det fremgår af bekendtgørelsens § 3, stk. 4, at patienten så vidt muligt skal have haft mulighed for at drøfte spørgsmålet med sin patientrådgiver.

var tilknyttet en patientrådgiver. Det er på denne baggrund ankenævnets opfattelse, at hun i betænkningstiden på lidt over 2 dage derfor må antages at have haft mulighed for at drøfte forholdet med sin patientrådgiver.

Ankenævnet finder på denne baggrund, at bekendtgørelsens § 3, stk. 1, stk. 2, stk. 3, stk. 4 og stk. 5, er opfyldt.

Det Psykiatriske Ankenævn finder herefter, at tvangsbehandlingen opfyldte kravet om mindst indgribende foranstaltning i relation til betænkningstiden.

Præparat og dispensering

Det fremgår af bekendtgørelsens § 4, stk. 1, at der ved tvangsmedicinering skal anvendes afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger. Ifølge stk. 2, forstås ved afprøvede lægemidler præparater, som er godkendt ved en markedsføringstilladelse efter lægemiddellovens § 7, og som markedsføres her i landet. Ifølge stk. 3, skal ordinationen følge de retningslinjer, der er fastsat i forbindelse med udstedelse af markedsføringstilladelsen.

Det er ankenævnets opfattelse, at begrebet sædvanlig dosering skal forstås således, at der ved tvangsbehandling skal anvendes doser inden for de dosisangivelser, der fremgår af pro.medicin.dk under de enkelte lægemidler.

Ankenævnet kan oplyse, at det fremgår af medicinoversigten på pro.medicin.dk, at ved behandling af mani med tablet Zyprexa, anvendes initialt som monoterapi 15 mg en gang dagligt. Dosis kan øges afhængig af effekt og bivirkninger til 40 mg i døgnet, og behandlingen kan kombineres med lithium og/eller valproat.

Ankenævnet kan videre oplyse, at det fremgår af medicinoversigten på pro.medicin.dk, at ved behandling med injektion Zyprexa anvendes initialt 5-10 mg i.m. Dosis kan gentages efter 2 timer og eventuelt igen efter 4 timer efter 2. injektion. Der bør højst gives 3 injektioner og samlet op til 20 mg i døgnet. Sikkerheden ved doser over 30 mg i døgnet er ikke undersøgt.

Ankenævnet har bemærket, at der for så vidt angår tablet Zyprexa blev motiveret for en lavere initialdosis, end hvad der fremgår af pro.medicin.dk. Ankenævnet har imidlertid konkret vurderet, at der var relevant at starte med en lavere initialdosis med henblik på at få til at samarbejde om behandlingen, idet hun havde været meget ambivalent omkring behandlingen på grund af oplevede bivirkninger.

Ankenævnet finder herefter, at tvangsbehandlingen opfyldte kravet om anvendelse af et afprøvet lægemiddel med færrest mulige bivirkninger.

Ankenævnet finder imidlertid, at det besluttede dosisinterval går ud over det, der på pro.medicin.dk er angivet som sædvanlig dosering.

Ankenævnet har lagt vægt på, at den besluttede dosering af tablet Zyprexa stigende op til højst 20 mg ikke er sædvanlig dosis, idet det fremgår af promedicin.dk, at sædvanlig dosis er 15 mg.

Det er ankenævnets opfattelse, at det ikke af journalen konkret fremgår, med hvilken begrundelse, der blev ordineret en dosis, der gik ud over det på pro.medicin.dk angivne sædvanlige dosis, ligeledes fremgår det ikke, at konkret blev informeret om, at den ordinerede dosis gik ud over sædvanlig dosis.

Den høje dosis kan være velbegrundet, men en sådan begrundelse fremgår ikke af journalen i relation til beslutningen om tvangsbehandling den 10. september 2020.

Ankenævnet finder derfor ikke, at betingelserne for tvangsbehandling var opfyldte.

Konklusion

Ankenævnet ændrer på denne baggrund den afgørelse, der er truffet af Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Nævnenes Hus, således at ankenævnet ikke kan godkende den beslutning om tvangsbehandling, der blev truffet den 10. september 2020.

Afgørelsen er truffet af et flertal.

Nævnsmedlem A har afgivet følgende mindretalsudtalelse: ”Jeg mener, at flertallet tolker teksten i Promedicin forkert.”

Nævnsmedlem B har afgivet følgende mindretalsudtalelse: ”Jeg finder, at behandlingen med tablet Zyprexa, der motiveres for i journalen med følgende ordlyd: Smeltetablet Zyprexa. Initial dosis: 10 mg (fordelt på 1 doser). Afhængig af effekt og bivirkning kan dosis evt. øges til højst 20 mg, var inden for normen for god klinisk standard. I notatet anføres, at initial dosis er 10 mg. Dosis kan eventuelt øges til 20 mg afhængig af effekt og bivirkninger. Dette virker som en fornuftig plan. I promedicin anføres, at der ved mani kan gives op til 40 mg i døgnet. Dosis er således inden for rammerne af promedicins anbefalinger.”

REGLER

Bekendtgørelse nr. 936 af 2. september 2019 af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien (psykiatriloven)

• 4. Tvang må ikke benyttes, før der er gjort, hvad der er muligt, for at opnå patientens frivillige medvirken. Når forholdene tillader det, skal patienten have en passende betænkningstid.

Stk. 2. Anvendelsen af tvang skal stå i rimeligt forhold til det, som søges opnået herved. Er mindre indgribende foranstaltninger tilstrækkelige, skal disse anvendes.

Stk. 3. Tvang skal udøves så skånsomt som muligt og med størst mulig hensyntagen til patienten, således at der ikke forvoldes unødig krænkelse eller ulempe.

Stk. 4. Tvang må ikke anvendes i videre omfang, end hvad der er nødvendigt for at opnå det tilsigtede formål.

• 4 a. Bestemmelserne i § 9, stk. 2, § 10, stk. 1, § 10 a, stk. 1, 1. pkt., § 11, § 12, stk. 4, § 13, stk. 2, 1. pkt., § 15, stk. 1 og 2, § 18 g, § 19 a, stk. 1 og 4, og § 21, stk. 2, er ikke til hinder for, at en beslutning i overlægens fravær træffes af en anden læge. I sådanne tilfælde skal overlægen efterfølgende snarest tage stilling til beslutningen.
• 5. Tvangsindlæggelse, jf. §§ 6-9, eller tvangstilbageholdelse, jf. § 10, må kun finde sted, såfremt patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling, fordi:

1) udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet eller

2) den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre.

• 10. Tvangstilbageholdelse af en person, der er indlagt på psykiatrisk afdeling, skal ske, hvis overlægen finder, at betingelserne i § 5 er opfyldt.

Stk. 2. Overførelse af en patient, der er indlagt på psykiatrisk afdeling, til lukket psykiatrisk afdeling behandles efter reglerne om tvangstilbageholdelse, såfremt patienten ikke giver sit informerede samtykke til overførelsen.

Stk. 3. Fremsættes anmodning om udskrivning, skal overlægen snarest muligt og senest inden 24 timer meddele patienten, om denne kan udskrives, eller om tvangstilbageholdelse skal ske. Fremsættes anmodning om udskrivning inden for det første døgn efter, at tvangsindlæggelse har fundet sted, skal overlægens beslutning meddeles senest inden 48 timer regnet fra tvangsindlæggelsen. Er begæringen fremsat af patientrådgiveren, jf. §§ 24-29, underrettes tillige denne.

• 12. Tvangsbehandling må kun anvendes over for personer, der opfylder betingelserne for tvangstilbageholdelse, jf. § 10.

Stk. 2. Ved tvangsmedicinering skal der anvendes afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger.

Stk. 3. Tvangsbehandling med elektrostimulation må kun iværksættes, hvis patienten opfylder betingelserne i stk. 1 og befinder sig i en aktuel eller potentiel livstruende tilstand.

Stk. 4. Afgørelse om tvangsbehandling træffes af overlægen. Denne træffer samtidig bestemmelse om, i hvilket omfang der om fornødent kan anvendes magt til behandlingens gennemførelse.

Stk. 5. Forud for overlægens afgørelse efter stk. 4 om tvangsbehandling skal patienten have en passende betænkningstid, hvor patienten får lejlighed til at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen. Betænkningstiden skal have en passende varighed, dog højst 3 dage.

Stk. 6. Sundheds- og ældreministeren fastsætter nærmere regler om tvangsbehandling efter denne bestemmelse.

• 31. Inden frihedsberøvelse iværksættes og anden tvang anvendes, skal patienten underrettes mundtligt og skriftligt om den påtænkte tvang, dens nærmere indhold, baggrund og formål.
• 38. Afgørelser fra Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Nævnenes Hus om tvangsbehandling, anvendelse af fysisk magt, indgivelse af et beroligende middel med magt, personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse, personlig skærmning, der uafbrudt varer mere end 24 timer, samt aflåsning af patientstue på Sikringsafdelingen under Retspsykiatrisk afdeling, Region Sjælland, kan påklages til Det Psykiatriske Ankenævn.

Stk. 2. Klage til Det Psykiatriske Ankenævn skal indgives, senest 3 måneder efter at klageren har fået meddelelse om Det Psykiatriske Patientklagenævns afgørelse. Det Psykiatriske Ankenævn kan se bort fra en overskridelse af klagefristen, når særlige grunde taler herfor.

Stk. 3. Det Psykiatriske Ankenævns afgørelser kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed.

Bekendtgørelse nr. 1075 af 27. oktober 2019 om anvendelse af anden tvang end frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger

• 3. Tvangsmedicinering forudsætter, at vedvarende forsøg er gjort på at forklare patienten behandlingens nødvendighed, bortset fra akutte situationer, hvor udsættelse af behandlingen er til fare for patientens liv eller helbred.

Stk. 2. Forud for overlægens afgørelse efter § 1, stk. 2, skal patienten have en passende betænkningstid, hvor patienten får lejlighed til at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen. Patienten har dog krav på højst tre dages betænkningstid.

Stk. 3. Overlægen skal i sin vurdering af betænkningstidens varighed, jf. stk. 2, bl.a. lægge vægt på sygdommens alvorlighed og varighed, patientens ambivalens i forhold til behandlingstilbuddet, om den manglende medicinering vil kunne medføre anvendelse af andre former for tvang, samt patientens forpinthed m.v.

Stk. 4. Forud for overlægens beslutning om tvangsbehandling skal patienten så vidt muligt have haft mulighed for at drøfte spørgsmålet med sin patientrådgiver.

Stk. 5. I betænkningstiden skal patienten dagligt tilbydes medicin til frivillig indtagelse, og den forsøgte motivation skal journalføres.

Stk. 6. Tvangsmedicinering forudsætter, bortset fra de i stk. 1 nævnte akutte farlige situationer, at patienten og patientrådgiveren er fuldt informeret om behandlingens formål, virkninger og mulige bivirkninger.

• 4. Ved tvangsmedicinering skal der anvendes afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger.

Stk. 2. Ved afprøvede lægemidler forstås præparater, som er godkendt ved en markedsføringstilladelse efter lægemiddellovens § 7 og som markedsføres her i landet.

Stk. 3. Ordinationen skal følge de retningslinjer, der er fastsat i forbindelse med udstedelse af markedsføringstilladelsen.

Stk. 4. Forekomst af bivirkninger skal observeres nøje og skal, så snart de konstateres, søges modvirket bedst muligt. Det skal i den forbindelse nøje overvejes, om tvangsmedicineringen bør opretholdes i det hidtidige omfang.

Stk. 5. Brug af ekstraordinært store doser må ikke finde sted.