Efterfølgende depotbehandling var mindste middel

Det Psykiatriske Ankenævn tiltræder den afgørelse, der er truf­fet af Det Psykiatriske Pati­entklagenævn ved Nævnenes Hus den 11. maj 2021 vedrørende beslutning om tvangsbehandling af den 29. april 2021 på Psykiatrisk Afdeling , Psykiatrien i Region .

SAGSFREMSTILLING

Den 22. april 2021 blev tvangsindlagt på Psykiatrisk Afdeling , Psykiatrien i Region . Dagen efter blev frihedsberøvelsen ophævet, og indlæggelsen var herefter frivillig. Det blev ved indlæggelsen vurderet, at han havde en psykose.

Den 26. april 2021 blev der ordineret smeltetablet Olanzapin 10 mg dagligt stigende afhængigt af effekt og bivirkninger til højest 20 mg dagligt, subsidiært injektion Zyprexa 5 mg stigende afhængigt af effekt og bivirkninger til højest to injektioner af 5 mg dagligt med pause på tredjedagen, og efter stabilisering på Olanzapin overgang til depotinjektion Zypadhera 210 mg hver anden uge stigende til højest 300 mg hver anden uge afhængigt af effekt og bivirkninger.

Den 29. april 2021 blev der truffet beslutning om tvangsbehandling med smeltetablet Olanzapin 10 mg dagligt stigende afhængigt af effekt og bivirkninger til højest 20 mg dagligt, subsidiært injektion Zyprexa 5 mg stigende afhængigt af effekt og bivirkninger til højest to injektioner af 5 mg dagligt med pause på tredjedagen, og efter stabilisering på Olanzapin overgang til depotinjektion Zypadhera 210 mg hver anden uge stigende til højest 300 mg hver anden uge afhængigt af effekt og bivirkninger.

klagede over beslutningen om tvangsbehandling til Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Nævnenes Hus. Klagen blev tillagt opsættende virkning. Det Psykiatriske Patientklagenævn modtog klagen den 29. april 2021.

Et flertal af Det Psykiatriske Patientklagenævn godkendte ved afgørelse af 11. maj 2021 beslutningen om tvangsbehandling af .

Den 11. maj 2021 klagede patientrådgiveren på vegne af til ankenævnet over afgørelsen fra Det Psykiatriske Patientklagenævn.

DET PSYKIATRISKE ANKENÆVNS BEGRUNDELSE

Ankenævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Det fremgår af psykiatrilovens § 12, stk. 1, jf. § 10, stk. 1, jf. § 5, at tvangsbehandling kun må finde sted, hvis patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at tvangsbehandle den pågældende, fordi udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet, eller den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre.

Ankenævnet finder efter en samlet vurdering, at var sindssyg, og at det ville være uforsvarligt ikke at tvangsbehandle ham, da udsigten til hans helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring i tilstanden ellers ville blive væsentligt forringet. Nævnet har herved lagt vægt på, at han befandt sig i en psykotisk tilstand præget af manglende sygdomsindsigt, vrangforestillinger, hallucinationer samt svære tankeforstyrrelser.

Motivation og betænkningstid

Det fremgår af psykiatrilovens § 12, stk. 5, at patienten, forud for overlægens beslutning om tvangsbehandling, skal have en passende betænkningstid, hvor patienten får lejlighed til at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen.

Det fremgår videre af bekendtgørelse om anvendelse af anden tvang end frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger § 3, stk. 3, at overlægen i sin vurdering af betænkningstidens varighed blandt andet skal lægge vægt på sygdommens alvorlighed og varighed, patientens ambivalens i forhold til behandlingstilbuddet, om den manglende medicinering vil kunne medføre anvendelse af andre former for tvang, samt patientens forpinthed m.v. Det fremgår endeligt af § 3, stk. 2, at patienten skal have en passende betænkningstid, hvor patienten får lejlighed til at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen. Patienten har dog krav på højst tre dages betænkningstid.

Det er på denne baggrund ankenævnets opfattelse, at det er en konkret vurdering, hvor lang betænkningstiden skal være, og at bestemmelsen hverken forhindrer overlægen i at give patienten en kortere eller længere betænkningstid end tre dage.

Det fremgår af bekendtgørelsens § 3, stk. 1, at tvangsmedicinering forudsætter, at vedvarende forsøg er gjort på at forklare patienten behandlingens nødvendighed, bortset fra akutte situationer, hvor udsættelse af behandlingen er til fare for patientens liv eller helbred. Af § 3, stk. 5, fremgår det, at patienten i betænkningstiden dagligt skal tilbydes medicin til frivillig indtagelse, og at den forsøgte motivation skal journalføres.

Det er på denne baggrund ankenævnets opfattelse, at en patient i betænkningstiden skal tilbydes en konkret behandling. Tvangsbehandling skal som udgangspunkt iværksættes med det præparat og den dosis, som der er motiveret for, medmindre der foreligger særlige omstændigheder, der kan begrunde andet.

Det er ankenævnets opfattelse, at der skal motiveres konkret for det dosisinterval, der efterfølgende træffes beslutning om. Det skal fremgå af journalen, at der er motiveret for hele dosisintervallet.

Det fremgår af journalen, at blev motiveret for hele den primære tvangsbehandling dagligt fra den 26. april 2021 kl. 14:10 til der den 29. april 2021 kl. 15:02 blev truffet beslutning om tvangsbehandling med smeltetablet Olanzapin 10 mg dagligt stigende afhængigt af effekt og bivirkninger til højest 20 mg dagligt, subsidiært injektion Zyprexa 5 mg stigende afhængigt af effekt og bivirkninger til højest to injektioner af 5 mg dagligt med pause på tredjedagen, og efter stabilisering på Olanzapin overgang til depotinjektion Zypadhera 210 mg hver anden uge stigende til højest 300 mg hver anden uge afhængigt af effekt og bivirkninger.

Beslutningen blev godkendt af en overlæge i henhold til psykiatrilovens § 4a.

Ankenævnet har ikke fundet grundlag for at tilsidesætte overlægens skøn om, at en betænkningstid på tre døgn var passende for , henset til hans tilstand.

Det fremgår af bekendtgørelsens § 3, stk. 4, at patienten så vidt muligt skal have haft mulighed for at drøfte spørgsmålet med sin patientrådgiver.

var tilknyttet en patientrådgiver. Det er på denne baggrund ankenævnets opfattelse, at han i betænkningstiden på tre døgn derfor må antages at have haft mulighed for at drøfte forholdet med sin patientrådgiver.

Ankenævnet finder på denne baggrund, at bekendtgørelsens § 3, stk. 1-5, er opfyldt.

Det Psykiatriske Ankenævn finder herefter, at tvangsbehandlingen opfyldte kravet om mindst indgribende foranstaltning i relation til betænkningstiden.

Præparat og dispensering

Det fremgår af bekendtgørelsens § 5, at depotpræparater i videst muligt omfang bør undgås og ikke må være begyndelsesbehandling ved tvangsmedicinering af patienter, hvis reaktion på behandlingen, man ikke kender.

Det fremgår af psykiatrilovens § 4, stk. 2, at anvendelse af tvang skal stå i rimeligt forhold til det, som søges opnået herved. Er mindre indgribende foranstaltninger tilstrækkelige, skal disse anvendes.

Det er på denne baggrund ankenævnets opfattelse, at mindstemiddelsprincippet indebærer, at tvangsbehandling med injektion som udgangspunkt må betragtes som et mere indgribende middel end peroral behandling. Det er nævnets praksis, at behandling med depotmedicin som udgangspunkt anses for den mest indgribende behandlingsform, hvorfor der skal være særlige grunde til stede for at vælge denne behandlingsform.

Ankenævnet finder ud fra en konkret vurdering, at depotinjektion Zypadhera opfylder kravet om mindst indgribende behandlingsform på det tidspunkt, hvor beslutningen om tvangsbehandling blev truffet.

Ankenævnet har i den forbindelse lagt vægt på at det fremgår af journalen, at der på grund af s manglende sygdomsindsigt og manglende erkendelse af behovet for behandling havde været tilbagevendende problemer med at fastholde ham i tabletbehandling og dermed medicinsvigt.

Videre har ankenævnet lagt vægt på, at de gentagne medicinsvigt havde medført en stor belastning af , idet hans funktionsniveau blev nedsat, og at han var forpint, når han ikke var i behandling.

Det er ankenævnets vurdering, at det som udgangspunkt ikke er i overensstemmelse med mindstemiddelprincippet, at der træffes beslutning om flere på hinanden følgende tvangsbehandlinger på samme tidspunkt. Det skyldes, at patienten ved denne fremgangsmåde fratages muligheden for under indflydelse af den indledende behandling at forholde sig til spørgsmålet om den efterfølgende behandling.

Det er imidlertid ankenævnets opfattelse, at beslutningen om indledningsvist at tvangsbehandle med tablet eller injektion må betragtes som et accessorisk middel til gennemførslen af den besluttede depotbehandling.

Ankenævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at tidligere har været i depotbehandling med Trilafon Dekanoat, men at dette præparat ikke havde tilstrækkelig effekt, hvorfor det var nødvendigt at supplere med tablet Olanzapin, som han tidligere havde modtaget med god effekt på tilstanden.

Videre har ankenævnet lagt vægt på at de tilbagevendende problemer med, at ikke har accepteret behovet for vedvarende behandling med antipsykotisk medicin medfører en forringelse af hans psykiske helbred.

På baggrund at de tilbagevendende problemer med medicinsvigt vurderer ankenævnet ikke, at en erkendelse af behovet for medicin vil indfinde sig hos efter en stabilisering på tabletbehandling.

Ankenævnet finder således, at det var udtryk for mindste middel at ordinere overgang til Zypadhera efter stabilisering på Olanzapin.

Det fremgår af bekendtgørelsens § 4, stk. 1, at der ved tvangsmedicinering skal anvendes afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger. Ifølge stk. 2, forstås ved afprøvede lægemidler præparater, som er godkendt ved en markedsføringstilladelse efter lægemiddellovens § 7, og som markedsføres her i landet. Ifølge stk. 3, skal ordinationen følge de retningslinjer, der er fastsat i forbindelse med udstedelse af markedsføringstilladelsen.

Det er ankenævnets opfattelse, at begrebet sædvanlig dosering skal forstås således, at der ved tvangsbehandling skal anvendes doser inden for de dosisangivelser, der fremgår af pro.medicin.dk under de enkelte lægemidler.

Ankenævnet kan oplyse, at det det aktive indholdsstof olanzapin sælges under forskellige navne, herunder Zypadhera, Olanzapin og Zyprexa.

Ankenævnet kan videre oplyse, at det fremgår af medicinoversigten på pro.medicin.dk, at ved behandling af skizofreni med tablet Olanzapin, anvendes initialt 5-10 mg en gang dagligt, fortrinsvis ved sengetid. Vedligeholdelsesdosis er sædvanligvis 5-20 mg dagligt. Det kan dog, i særlige tilfælde, være nødvendigt og forsvarligt at øge døgndosis op til højst 40 mg i døgnet.

Endvidere kan ankenævnet oplyse, at det fremgår af medicinoversigten på pro.medicin.dk, at ved behandling med injektion Zyprexa (olanzapin) anvendes initialt 5-10 mg intramuskulært. Dosis kan gentages efter to timer og eventuelt igen efter fire timer efter anden injektion. Der bør højst gives tre injektioner og samlet op til 20 mg i døgnet. Sikkerheden ved doser over 30 mg i døgnet er ikke undersøgt.

Ankenævnet kan desuden oplyse, at det fremgår af pro.medicin.dk, at der ved injektionsbehandling med Zyprexa bør skiftes til oral behandling, så snart det er klinisk muligt, da der er manglende erfaring ved behandling med injektion ud over tre dage.

Endelig kan ankenævnet oplyse, at det fremgår af medicinoversigten på pro.medicin.dk, at Zypadhera (olanzapin) ligesom andre antipsykotika bør doseres individuelt efter patientens aktuelle kliniske tilstand, behandlingsmålet, den kliniske effekt og bivirkninger. Injektionen gives dybt intramuskulært i ballen. For voksne kan der efter stabilisering på oralt olanzapin skiftes til depotbehandling med olanzapin som olanzapinpamoatmonohydrat (Zypadhera) efter følgende skema:

Ankenævnet finder herefter, at tvangsbehandlingen opfyldte kravet om anvendelse af afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger.

Nævnet har herved lagt vægt på, at Olanzapin og Zypadhera er almindeligt anvendte og velafprøvede lægemidler, ligesom de besluttede doseringer er almindelige.

Ankenævnet har endvidere lagt vægt på, at tidligere havde modtaget Olanzapin med god effekt på tilstanden.

Endelig har ankenævnet lagt vægt på, at der primært blev besluttet tvangsbehandling med smeltetablet og subsidiært med injektion.

Information:

Ankenævnet kan oplyse, at det fremgår af psykiatrilovens § 31, stk. 1, at patienten skal underrettes om den påtænkte tvang, dens nærmere indhold, baggrund og formål. Det fremgår videre af bekendtgørelsens § 3, stk. 6, at tvangsmedicinering forudsætter, at patienten er fuldt informeret om behandlingens formål, virkninger og mulige bivirkninger.

Det er ankenævnets opfattelse, at informationen skal indeholde oplysninger om både det primære, det subsidiære og det tertiære præparat, idet der er en mulighed for, at tvangsbehandlingen iværksættes med det subsidiære og det tertiære præparat.

I tilfælde, hvor der besluttes behandling med samme præparat både primært og subsidiært, men i forskellig administrationsform, er det ankenævnets opfattelse, at det er tilstrækkeligt at oplyse om det primære præparats virkning og bivirkning, i det omfang disse er de samme ved henholdsvis tablet og injektion.

Det er dokumenteret i journalen, at blev informeret om virkning og bivirkninger ved behandling med smeltetablet Olanzapin, injektion Olanzapin og depot Zypadhera.

Ankenævnet finder derfor, at betingelserne for tvangsbehandling var opfyldte.

Konklusion

Ankenævnet tiltræder på denne baggrund den afgørelse, der er truffet af Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Nævnenes Hus, således at ankenævnet kan godkende den beslutning om tvangsbehandling, der blev truffet den 11. maj 2021.

Afgørelsen er truffet af et enigt ankenævn.

REGLER

Bekendtgørelse nr. 936 af 2. september 2019 af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien (psykiatriloven)

• 4. Tvang må ikke benyttes, før der er gjort, hvad der er muligt, for at opnå patientens frivillige medvirken. Når forholdene tillader det, skal patienten have en passende betænkningstid.

Stk. 2. Anvendelsen af tvang skal stå i rimeligt forhold til det, som søges opnået herved. Er mindre indgribende foranstaltninger tilstrækkelige, skal disse anvendes.

Stk. 3. Tvang skal udøves så skånsomt som muligt og med størst mulig hensyntagen til patienten, således at der ikke forvoldes unødig krænkelse eller ulempe.

Stk. 4. Tvang må ikke anvendes i videre omfang, end hvad der er nødvendigt for at opnå det tilsigtede formål.

• 4 a. Bestemmelserne i § 9, stk. 2, § 10, stk. 1, § 10 a, stk. 1, 1. pkt., § 11, § 12, stk. 4, § 13, stk. 2, 1. pkt., § 15, stk. 1 og 2, § 18 g, § 19 a, stk. 1 og 4, og § 21, stk. 2, er ikke til hinder for, at en beslutning i overlægens fravær træffes af en anden læge. I sådanne tilfælde skal overlægen efterfølgende snarest tage stilling til beslutningen.
• 5. Tvangsindlæggelse, jf. §§ 6-9, eller tvangstilbageholdelse, jf. § 10, må kun finde sted, såfremt patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling, fordi:

1) udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet eller

2) den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre.

• 
  10. Tvangstilbageholdelse af en person, der er indlagt på psykiatrisk afdeling, skal ske, hvis overlægen finder, at betingelserne i § 5 er opfyldt.

Stk. 2. Overførelse af en patient, der er indlagt på psykiatrisk afdeling, til lukket psykiatrisk afdeling behandles efter reglerne om tvangstilbageholdelse, såfremt patienten ikke giver sit informerede samtykke til overførelsen.

Stk. 3. Fremsættes anmodning om udskrivning, skal overlægen snarest muligt og senest inden 24 timer meddele patienten, om denne kan udskrives, eller om tvangstilbageholdelse skal ske. Fremsættes anmodning om udskrivning inden for det første døgn efter, at tvangsindlæggelse har fundet sted, skal overlægens beslutning meddeles senest inden 48 timer regnet fra tvangsindlæggelsen. Er begæringen fremsat af patientrådgiveren, jf. §§ 24-29, underrettes tillige denne.

• 12. Tvangsbehandling må kun anvendes over for personer, der opfylder betingelserne for tvangstilbageholdelse, jf. § 10.

Stk. 2. Ved tvangsmedicinering skal der anvendes afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger.

Stk. 3. Tvangsbehandling med elektrostimulation må kun iværksættes, hvis patienten opfylder betingelserne i stk. 1 og befinder sig i en aktuel eller potentiel livstruende tilstand.

Stk. 4. Afgørelse om tvangsbehandling træffes af overlægen. Denne træffer samtidig bestemmelse om, i hvilket omfang der om fornødent kan anvendes magt til behandlingens gennemførelse.

Stk. 5. Forud for overlægens afgørelse efter stk. 4 om tvangsbehandling skal patienten have en passende betænkningstid, hvor patienten får lejlighed til at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen. Betænkningstiden skal have en passende varighed, dog højst 3 dage.

Stk. 6. Sundheds- og ældreministeren fastsætter nærmere regler om tvangsbehandling efter denne bestemmelse.

• 31. Inden frihedsberøvelse iværksættes og anden tvang anvendes, skal patienten underrettes mundtligt og skriftligt om den påtænkte tvang, dens nærmere indhold, baggrund og formål.
• 38. Afgørelser fra Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Nævnenes Hus om tvangsbehandling, anvendelse af fysisk magt, indgivelse af et beroligende middel med magt, personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse, personlig skærmning, der uafbrudt varer mere end 24 timer, samt aflåsning af patientstue på Sikringsafdelingen under Retspsykiatrisk afdeling, Region Sjælland, kan påklages til Det Psykiatriske Ankenævn.

Stk. 2. Klage til Det Psykiatriske Ankenævn skal indgives, senest 3 måneder efter at klageren har fået meddelelse om Det Psykiatriske Patientklagenævns afgørelse. Det Psykiatriske Ankenævn kan se bort fra en overskridelse af klagefristen, når særlige grunde taler herfor.

Stk. 3. Det Psykiatriske Ankenævns afgørelser kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed.

Bekendtgørelse nr. 1075 af 27. oktober 2019 om anvendelse af anden tvang end frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger

• 3. Tvangsmedicinering forudsætter, at vedvarende forsøg er gjort på at forklare patienten behandlingens nødvendighed, bortset fra akutte situationer, hvor udsættelse af behandlingen er til fare for patientens liv eller helbred.

Stk. 2. Forud for overlægens afgørelse efter § 1, stk. 2, skal patienten have en passende betænkningstid, hvor patienten får lejlighed til at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen. Patienten har dog krav på højst tre dages betænkningstid.

Stk. 3. Overlægen skal i sin vurdering af betænkningstidens varighed, jf. stk. 2, bl.a. lægge vægt på sygdommens alvorlighed og varighed, patientens ambivalens i forhold til behandlingstilbuddet, om den manglende medicinering vil kunne medføre anvendelse af andre former for tvang, samt patientens forpinthed m.v.

Stk. 4. Forud for overlægens beslutning om tvangsbehandling skal patienten så vidt muligt have haft mulighed for at drøfte spørgsmålet med sin patientrådgiver.

Stk. 5. I betænkningstiden skal patienten dagligt tilbydes medicin til frivillig indtagelse, og den forsøgte motivation skal journalføres.

Stk. 6. Tvangsmedicinering forudsætter, bortset fra de i stk. 1 nævnte akutte farlige situationer, at patienten og patientrådgiveren er fuldt informeret om behandlingens formål, virkninger og mulige bivirkninger.

• 4. Ved tvangsmedicinering skal der anvendes afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger.

Stk. 2. Ved afprøvede lægemidler forstås præparater, som er godkendt ved en markedsføringstilladelse efter lægemiddellovens § 7 og som markedsføres her i landet.

Stk. 3. Ordinationen skal følge de retningslinjer, der er fastsat i forbindelse med udstedelse af markedsføringstilladelsen.

Stk. 4. Forekomst af bivirkninger skal observeres nøje og skal, så snart de konstateres, søges modvirket bedst muligt. Det skal i den forbindelse nøje overvejes, om tvangsmedicineringen bør opretholdes i det hidtidige omfang.

Stk. 5. Brug af ekstraordinært store doser må ikke finde sted.

• 5: Depotpræparater bør i videst muligt omfang undgås og må ikke være begyndelsesbehandling ved tvangsmedicinering af patienter, hvis reaktion på behandlingen man ikke kender.