Underkendelse af beslutning om tvangsbehandling med Risperdal Consta

Det Psykiatriske Ankenævn tiltræder den afgørelse, der er truffet af Det Psykiatriske Patientklagenævn den 18. august 2023 vedrørende tilsidesættelse af beslutning om tvangsbehandling af ████ den 9. Afdeling A, ████

Sagsfremstilling

Ankenævnet henviser til den sagsfremstilling, der fremgår af Det Psykiatriske Patientklagenævns afgørelse af 18. august 2023 for så vidt angår de forhold, der er påklaget til ankenævnet.

Bemærkninger fra sagens parter

Afdeling A, ████ (klager)

Afdeling A, ████ klager over Det Psykiatriske Patientklagenævns afgørelse af 18. august 2023.

Det er anført, at der ikke er tale om en usædvanlig høj maksimaldosis. Det anføres, at en dosis på 50 mg hver anden uge er i overensstemmelse med anbefalingerne på pro.medicin.dk.

Endvidere understreges det, at der ved Det Psykiatriske Patientklagenævns afgørelse blev afgivet dissens.

████

Det Psykiatriske Ankenævn har ikke modtaget bemærkninger fra ████.

Det er anført, at han ikke kan tåle Risperdal, og at han netop har været indlagt med lungebetændelse. Han får lav puls, hovedpine og kramper.

Det Psykiatriske Ankenævns begrundelse

Ankenævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Kombinationsbehandling

Ankenævnet er opmærksom på, at det fremgår af journalen, at man ønskede at ████ skulle behandles med både Risperdal Consta og Trilafon efter beslutningen om tvangsbehandling med Risperdal Consta.

Det fremgår af journalen, at ████ blev motiveret for hele den primære tvangsbehandling fra den 7. august 2023 kl. 15.53, til der den 9. august 2023 kl. 16.08 blev truffet beslutning om tvangsbehandling med injektion Risperdal depot 25 mg hver anden uge afhængig af effekt og bivirkninger stigende til højst 50 mg hver anden uge.

Videre fremgår det af tvangsprotokollen, at der den 9. august 2023 blev truffet beslutning om tvangsbehandling med injektion depot Risperdal 25 mg hver anden uge afhængig af effekt og bivirkninger stigende til højst 50 mg hver anden uge.

På den baggrund lægger ankenævnet til grund, at der ikke blev truffet beslutning om kombinationsbehandling med Risperdal Consta og Trilafon, hvorfor ankenævnet ikke har taget stilling til en eventuel kombinationsbehandling.

Tvangsbehandling

Tvangsbehandling må kun finde sted, hvis en patient er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der kan ligestilles med sindssyge. Derudover skal det være uforsvarligt ikke at tvangsbehandle patienten, fordi udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet, eller fordi patienten udgør en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre. Dette følger af psykiatrilovens § 12, stk. 1, jf. § 10, stk. 1, jf. § 5.

Ankenævnet finder efter en samlet vurdering, at ovenstående betingelser er opfyldt.

Herved er der lagt vægt på, at ████ befandt sig i en psykotisk tilstand præget af vrangforestillinger om forfølgelse af et personalemedlem og overvågning af politiet. Desuden var tilstanden præget af hørelseshallucinationer.

Motivation og betænkningstid

Tvang må ikke benyttes, hvis det er muligt at få patientens frivillige medvirken, eller hvis mindre indgribende foranstaltninger er tilstrækkelige. Tvang må heller ikke benyttes i et videre omfang end nødvendigt for at opnå det tilsigtede formål. Dette fremgår af psykiatrilovens § 4.

Patienten skal have en passende betænkningstid på højest tre dage, hvor patienten dagligt tilbydes medicin til frivillig indtagelse, og hvor der gøres vedvarende forsøg på at oplyse patienten om nødvendigheden af behandlingen. Dette gælder ikke i akutte situationer, hvor udsættelse af behandlingen er til fare for patientens liv eller helbred. Den forsøgte motivation skal journalføres. Dette følger af psykiatrilovens § 12, stk. 5 samt § 3, stk. 1 og stk. 5, i bekendtgørelse om anvendelse af anden tvang en frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger.

Overlægen skal i sin vurdering blandt andet lægge vægt på sygdommens alvorlighed og varighed, patientens ambivalens i forhold til behandlingstilbuddet, om den manglende medicinering vil kunne medføre anvendelse af andre former for tvang samt patientens forpinthed m.v. Det følger af bekendtgørelsens § 3, stk. 3.

Det er således en konkret vurdering, hvor lang betænkningstiden skal være, og bestemmelsen forhindrer ikke overlægen i at give patienten en kortere eller længere betænkningstid end tre dage.

Tvangsbehandling skal som udgangspunkt iværksættes med det præparat og den dosis, der er motiveret for, medmindre der foreligger særlige omstændigheder, der kan begrunde andet.

Det fremgår af journalen, at ████ blev motiveret for hele den primære tvangsbehandling dagligt fra den 7. august 2023 kl. 15.53, til der den 9. august 2023 kl. 16.08 blev truffet beslutning om tvangsbehandling med injektion Risperdal depot 25 mg hver anden uge afhængig af effekt og bivirkninger stigende til højst 50 mg hver anden uge.

Beslutningen blev truffet af en overlæge i henhold til psykiatrilovens § 12, stk. 4.

Ankenævnet har ikke fundet grundlag for at tilsidesætte overlægens skøn om, at en betænkningstid på lidt over to døgn var passende for ████, henset til hans tilstand.

Patienten skal så vidt muligt skal have haft mulighed for at drøfte spørgsmålet med sin patientrådgiver eller bistandsværge ifølge bekendtgørelsens § 3, stk. 4.

████ var tilknyttet en bistandsværge. Det er på denne baggrund ankenævnets vurdering, at han i betænkningstiden på lidt over to døgn derfor må antages at have haft mulighed for at drøfte forholdet med sin bistandsværge.

På denne baggrund finder ankenævnet, at tvangsbehandlingen opfyldte kravet om mindst indgribende foranstaltning i relation til betænkningstiden.

Præparat og dosering

Depotpræparater bør i videst muligt omfang undgås og ikke må være begyndelsesbehandling ved tvangsmedicinering af patienter hvis reaktion på behandlingen, man ikke kender. Dette fremgår af bekendtgørelsens § 5.

Anvendelse af tvang skal stå i rimeligt forhold til det, som søges opnået herved. Er mindre indgribende foranstaltninger tilstrækkelige, skal disse anvendes, jf. psykiatrilovens § 4, stk. 2.

Det er på denne baggrund ankenævnets vurdering, at mindstemiddelsprincippet indebærer, at tvangsbehandling med injektion som udgangspunkt må betragtes som et mere indgribende middel end peroral behandling. Det er ankenævnets praksis, at behandling med depotmedicin som udgangspunkt anses for den mest indgribende behandlingsform, hvorfor der skal være særlige grunde til stede for at vælge denne behandlingsform.

Ankenævnet finder ud fra en konkret vurdering, at injektion Risperdal i depotform opfyldte kravet om mindst indgribende behandlingsform på det tidspunkt, hvor beslutningen om tvangsbehandling blev truffet.

Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at det fremgår af journalen, at han ikke kan fastholdes i tabletbehandling.  

Ved tvangsmedicinering skal der anvendes afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger. Lægemidlet skal være godkendt ved en markedsføringstilladelse efter § 7 i lægemiddelloven og skal markedsføres her i landet. Ordinationen skal følge retningstilladelsen i markedsføringstilladelsen. Dette følger af bekendtgørelsens §4, stk. 1-3.

Det er ankenævnets vurdering, at begrebet sædvanlig dosering skal forstås således, at der ved tvangsbehandling skal anvendes doser inden for de dosisangivelser, der fremgår af pro.medicin.dk under de enkelte lægemidler.

Ankenævnet kan oplyse, at det fremgår af medicinoversigten på pro.medicin.dk, at ved behandling med depotinjektion Risperdal Consta (risperidon), anvendes sædvanligvis initialdosis 25 mg intramuskulært hver anden uge. Ved etableret oral behandling med risperidon over 4 mg dagligt kan der gives 37,5 mg intramuskulært hver anden uge. Der bør højst gives 50 mg intramuskulært hver anden uge. Supplerende oral antipsykotisk behandling bør gives de første tre uger.

████ har i klagen og ved mødet i Det Psykiatriske Patientklagenævn oplyst, at han får kramper, rysten, hovedpine, søvnbesvær og dårligt hjerte.

Der er lagt vægt på, at det for nogle patienter ikke kan undgås, at der forekommer visse bivirkninger ved behandling med antipsykotiske lægemidler, og at bivirkninger skal afvejes i forhold til effekten af behandlingen og tilstandens sværhedsgrad.

Ankenævnet finder herefter, at tvangsbehandlingen opfyldte kravet om anvendelse af et afprøvet lægemiddel med færrest mulige bivirkninger.

Imidlertid finder ankenævnet, at det besluttede dosisinterval går ud over det, der på pro.medicin.dk er angivet som sædvanlig dosering.

Der er lagt vægt på, at den besluttede dosering af depotinjektion Risperdal Consta stigende op til højst 50 mg hver anden uge ikke er sædvanlig dosis, idet det fremgår af promedicin.dk, at sædvanlig dosis er 37,5 mg hver anden uge.

Det er ankenævnets vurdering, at det ikke af journalen konkret fremgår, med hvilken begrundelse, der blev ordineret en dosis, der gik ud over det på pro.medicin.dk angivne sædvanlige dosis. Ligeledes fremgår det ikke, at ████ konkret blev informeret om, at den ordinerede dosis gik ud over sædvanlig dosis.

Den høje dosis kan være velbegrundet, men en sådan begrundelse fremgår ikke af journalen i relation til beslutningen om tvangsbehandling den 9. august 2023 eller i forbindelse med motivationssamtalerne i øvrigt.

Ankenævnet finder derfor, at betingelserne for tvangsbehandling ikke var opfyldte.

Konklusion

Ankenævnet tiltræder på denne baggrund den afgørelse, der er truffet af Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Nævnenes Hus, således at ankenævnet ikke kan godkende den beslutning om tvangsbehandling, der blev truffet den 9. august 2023.

Lovgrundlag

Uddrag af bekendtgørelse nr. 185 af 1. februar 2022 af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien m.v. (psykiatriloven)

[…]

4. Tvang må ikke benyttes, før der er gjort, hvad der er muligt, for at opnå patientens frivillige medvirken. Når forholdene tillader det, skal patienten have en passende betænkningstid.

Stk. 2. Anvendelsen af tvang skal stå i rimeligt forhold til det, som søges opnået herved. Er mindre indgribende foranstaltninger tilstrækkelige, skal disse anvendes.

Stk. 3. Tvang skal udøves så skånsomt som muligt og med størst mulig hensyntagen til patienten, således at der ikke forvoldes unødig krænkelse eller ulempe.

Stk. 4. Tvang må ikke anvendes i videre omfang, end hvad der er nødvendigt for at opnå det tilsigtede formål.

[…]

4 a. Bestemmelserne i § 9, stk. 2, § 10, stk. 1, § 10 a, stk. 1, 1. pkt., § 11, § 12, stk. 4, § 13, stk. 2, 1. pkt., §§ 15 og 18 g, § 19 a, stk. 1, 2, 6 og 7, §§ 19 c og d, og § 21, stk. 2, er ikke til hinder for, at en beslutning i overlægens fravær træffes af en anden læge. I sådanne tilfælde skal overlægen efterfølgende snarest tage stilling til beslutningen.

5. Tvangsindlæggelse, jf. §§ 6-9, eller tvangstilbageholdelse, jf. § 10, må kun finde sted, såfremt patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling, fordi:

1. udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet eller
2. den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre.

[…]

10. Tvangstilbageholdelse af en person, der er indlagt på psykiatrisk afdeling, skal ske, hvis overlægen finder, at betingelserne i § 5 er opfyldt.

Stk. 2. Overførelse af en patient, der er indlagt på psykiatrisk afdeling, til lukket psykiatrisk afdeling behandles efter reglerne om tvangstilbageholdelse, såfremt patienten ikke giver sit informerede samtykke til overførelsen.

Stk. 3. Fremsættes anmodning om udskrivning, skal overlægen snarest muligt og senest inden 24 timer meddele patienten, om denne kan udskrives, eller om tvangstilbageholdelse skal ske. Fremsættes anmodning om udskrivning inden for det første døgn efter, at tvangsindlæggelse har fundet sted, skal overlægens beslutning meddeles senest inden 48 timer regnet fra tvangsindlæggelsen. Er begæringen fremsat af patientrådgiveren, jf. §§ 24-29, underrettes tillige denne.

[…]

12. Tvangsbehandling må kun anvendes over for personer, der opfylder betingelserne for tvangstilbageholdelse, jf. § 10.

Stk. 2. Ved tvangsmedicinering skal der anvendes afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger.

Stk. 3. Tvangsbehandling med elektrostimulation må kun iværksættes, hvis patienten opfylder betingelserne i stk. 1 og befinder sig i en aktuel eller potentiel livstruende tilstand.

Stk. 4. Afgørelse om tvangsbehandling træffes af overlægen. Denne træffer samtidig bestemmelse om, i hvilket omfang der om fornødent kan anvendes magt til behandlingens gennemførelse.

Stk. 5. Forud for overlægens afgørelse efter stk. 4 om tvangsbehandling skal patienten have en passende betænkningstid, hvor patienten får lejlighed til at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen. Betænkningstiden skal have en passende varighed, dog højst 3 dage.

Stk. 6. Sundheds- og ældreministeren fastsætter nærmere regler om tvangsbehandling efter denne bestemmelse.

[…]

31. Inden frihedsberøvelse iværksættes og anden tvang anvendes, skal patienten underrettes mundtligt og skriftligt om den påtænkte tvang, dens nærmere indhold, baggrund og formål.

[…]

32. Ved enhver anvendelse af tvang skal patienten vejledes om adgangen til at påklage indgrebet.

Stk. 2. Klage over beslutning om anvendelse af tvang har ikke opsættende virkning.

Stk. 3. Klage over beslutning om tvangsbehandling, jf. kapitel 4, har dog opsættende virkning, medmindre omgående gennemførelse af behandlingen er nødvendig for ikke at udsætte patientens liv eller helbred for væsentlig fare eller for at afværge, at patienten udsætter andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred. Klage over beslutning om tvungen opfølgning efter § 13 d, stk. 1, har ligeledes opsættende virkning.

[…]

38. Afgørelser fra Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Nævnenes Hus om tvangsbehandling, anvendelse af fysisk magt, indgivelse af et beroligende middel med magt, personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse, personlig skærmning, der uafbrudt varer mere end 24 timer, samt aflåsning af patientstue på Sikringsafdelingen under Retspsykiatrisk afdeling, Region A, kan påklages til Det Psykiatriske Ankenævn.

Stk. 2. Klage til Det Psykiatriske Ankenævn skal indgives, senest 3 måneder efter at klageren har fået meddelelse om Det Psykiatriske Patientklagenævns afgørelse. Det Psykiatriske Ankenævn kan se bort fra en overskridelse af klagefristen, når særlige grunde taler herfor.

Stk. 3. Det Psykiatriske Ankenævns afgørelser kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed.

[…]

Uddrag af bekendtgørelse nr. 1075 af 27. oktober 2019 om anvendelse af anden tvang end frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger

[…]

3. Tvangsmedicinering forudsætter, at vedvarende forsøg er gjort på at forklare patienten behandlingens nødvendighed, bortset fra akutte situationer, hvor udsættelse af behandlingen er til fare for patientens liv eller helbred.

Stk. 2. Forud for overlægens afgørelse efter § 1, stk. 2, skal patienten have en passende betænkningstid, hvor patienten får lejlighed til at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen. Patienten har dog krav på højst tre dages betænkningstid.

Stk. 3. Overlægen skal i sin vurdering af betænkningstidens varighed, jf. stk. 2, bl.a. lægge vægt på sygdommens alvorlighed og varighed, patientens ambivalens i forhold til behandlingstilbuddet, om den manglende medicinering vil kunne medføre anvendelse af andre former for tvang, samt patientens forpinthed m.v.

Stk. 4. Forud for overlægens beslutning om tvangsbehandling skal patienten så vidt muligt have haft mulighed for at drøfte spørgsmålet med sin patientrådgiver.

Stk. 5. I betænkningstiden skal patienten dagligt tilbydes medicin til frivillig indtagelse, og den forsøgte motivation skal journalføres.

Stk. 6. Tvangsmedicinering forudsætter, bortset fra de i stk. 1 nævnte akutte farlige situationer, at patienten og patientrådgiveren er fuldt informeret om behandlingens formål, virkninger og mulige bivirkninger.

4. Ved tvangsmedicinering skal der anvendes afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger.

Stk. 2. Ved afprøvede lægemidler forstås præparater, som er godkendt ved en markedsføringstilladelse efter lægemiddellovens § 7 og som markedsføres her i landet.

Stk. 3. Ordinationen skal følge de retningslinjer, der er fastsat i forbindelse med udstedelse af markedsføringstilladelsen.

Stk. 4. Forekomst af bivirkninger skal observeres nøje og skal, så snart de konstateres, søges modvirket bedst muligt. Det skal i den forbindelse nøje overvejes, om tvangsmedicineringen bør opretholdes i det hidtidige omfang.

Stk. 5. Brug af ekstraordinært store doser må ikke finde sted.

5: Depotpræparater bør i videst muligt omfang undgås og må ikke være begyndelsesbehandling ved tvangsmedicinering af patienter, hvis reaktion på behandlingen man ikke kender.

[…]