Klage over journalføring ved patients forsvinden fra afdeling

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere <****> for journalføringen af den behandling, som <****> modtog den 9. januar 2011. Patientombuddet finder ikke grundlag for at kritisere <****> for den behandling, som <****> modtog i perioden fra den 8. til den 9. januar 2011.

Patientombuddet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Patientombuddet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.    At ikke modtog en korrekt behandling på , i perioden fra den 8. til den 11. januar 2011.

Det er anført, at plejepersonalet ikke hjalp med mad og drikke. Det er videre anført, at plejepersonalet ikke holdt øje med på trods af, at hun befandt sig i en konfus tilstand. Det er hertil anført, at i løbet af natten forlod afdelingen, og søndag morgen den 9. januar 2011 blev fundet på en brandtrappe. Hendes kropstemperatur var faldet til 32,1 grader. 

2.    At der i perioden fra den 8. til den 9. januar 2011 ikke blev foretaget relevant journalføring i forhold til på .

Det er anført, at der intet var noteret i sygeplejejournalerne om, at natten til søndag den 9. januar 2011 havde forladt afdelingen, eller hvornår hun blev fundet igen.

Begrundelse

Patientombuddet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

, som på daværende tidspunkt var 79 år, blev den 8. januar 2011 indlagt på , idet hun var faldet i hjemmet og havde slået højre hånd, venstre flanke og venstre skulder. s datter forklarede, at havde været konfus med uforståelig tale, og hun mistænkte urinvejsinfektion (UVI).

Der blev foretaget en objektiv undersøgelse, som beskrev, at var vågen og klar, men ikke fuldt orienteret.

Der var ingen tegn på apopleksi, og blev omvisiteret til og sat i antibiotisk behandling på mistanke om urinvejsinfektion.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Væske og mad

Det fremgår af sygeplejejournalen den 8. januar 2011, at ankom til afdelingen vågen, men noget konfus.

Det blev planlagt, at skulle stoppe med at tage Marevan og Magnyl, indtil der forelå svar på en CT-scanning.

Der blev ordineret intravenøs væske, da fremstod lettere dehydreret.

Patientombuddet kan oplyse, at dehydrering hos ældre kan skyldes manglende væskeindtag, eller at kroppen har tabt for meget væske som f.eks. ved diarré. Mange ældre mennesker har en svækket tørst, og er derfor ikke nok opmærksomme på at indtage tilstrækkelig væske.

Det fremgår af klagen, at ikke fik hjælp til mad og drikke under indlæggelsen.

Patientombuddet skal hertil bemærke, at det i sygeplejejournalen for alle dage fra den 8. januar til den 10. januar 2011 blev dokumenteret, at der var givet intravenøs væske.

Det fremgår desuden af sygeplejejournalen den 9. januar 2011, at havde spist og drukket fint i dagvagten.

Det er Patientombuddets vurdering, at under sin indlæggelse den 8.-10. januar 2011 fik tilstrækkelig og relevant behandling, herunder behandling med intravenøs væske og mad.

Tilsyn

Det fremgår af sygeplejejournalen den 9. januar 2011, at havde været sengeflygtig, og at gik på andre stuer. Hun var ikke orienteret i tid og sted, og der var optræk til aggressivitet. Det fremgår videre, at om morgenen havde forladt afdelingen og var blevet efterlyst ved vagter og portør.

Det blev af dagvagten noteret, at om morgenen den 9. januar 2011 blev fundet af vagten på brandtrappen, og at hun ikke havde kunnet finde vej tilbage til afdelingen. var stærkt medtaget og kold (hypoterm). Hendes blodtryk var 122/82, puls 82-150, og temperaturen efter en halv time under 3 dyner var 35,1. Hun fik væske intravenøst, og der blev givet varme drikke.

Det fremgår af udtalelse fra afdelingen, at der løbende havde været tilsyn med gennem hele natten. Om aftenen den 9. januar 2011 blev der sat fast vagt på.

Patientombuddet finder ikke anledning til at se bort fra det i journalen anførte og lægger til grund, at forlod afdelingen omkring morgenrunde den 9. januar 2011.

Patientombuddet kan oplyse, at det ikke er en normal procedure, at man til sengeflygtige patienter bestiller fast vagt. Det er en individuel vurdering, som bliver taget af plejepersonalet i samarbejde med lægerne. Man tilser disse patienter ofte, og er dette ikke tilstrækkeligt, skiftes plejepersonalet til at være inde ved patienten. Er der pårørende til stede, aftaler man med dem, om de kan blive hos patienten, da dette mange gange får patienten til at falde til ro. 

Det er Patientombuddets vurdering, at der var tilstrækkelig tilsyn med på afdelingen. Det er videre Patientombuddets vurdering, at det var fagligt relevant, at det den 9. januar 2011 om aftenen blev besluttet, at skulle have en fast vagt.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at der løbende havde været tilsyn med . Patientombuddet har videre lagt vægt på, at det ikke er almindelig procedure at ordinere fast vagt.

På den baggrund finder Patientombuddet, at den behandling, som fik under sin indlæggelse den 8.-10. januar 2011 på , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Patientombuddet har noteret, at det ikke af sygeplejejournalen fremgår, hvornår om morgenen man antog, at havde forladt afdelingen, ligesom det ikke er dokumenteret, hvornår om morgenen hun blev fundet på brandtrappen. Det er ligeledes ikke noteret, med hvilken kropstemperatur man fandt .

Det fremgår af sygeplejejournalen den 8. januar 2011, at havde været konfus.

Det fremgår af en udtalelse fra afdelingen, at personalet, som havde nattevagten den 9. januar 2011, havde oplevet, at var meget urolig og havde givet hende beroligende medicin til natten. Det fremgår af sygeplejejournalen, at fik 5 mg Oxazepam.

Det er Patientombuddets opfattelse, at sygeplejerskers forpligtigelse til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed omfatter en pligt til at føre ordnede optegnelser om patientens tilstand, pleje- og observationsbehov, således at de efterfølgende sygeplejersker kan udføre en forsvarlig sygepleje.

Det fremgår således også af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9229 af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser, at pligten til at vise omhu og samvittighedsfuldhed, forudsætter ordnede optegnelser af planlagt og udført sygepleje.

Endvidere fremgår det af denne vejledning, at journaloptegnelser skal føres fortløbende/kontinuerligt og i umiddelbart tilknytning til planlægningen og udførelsen af pleje og behandling af patienten. Dato og om nødvendigt klokkeslæt for notatet skal anføres.

Det er Patientombuddets vurdering, at plejepersonalet burde have journalført, hvornår om morgenen man antog, at havde forladt afdelingen, og hvornår om morgenen hun blev fundet på brandtrappen. Det burde ligeledes have været noteret med hvilken kropstemperatur, man fandt .

På den baggrund finder Patientombuddet, at har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 9. januar 2011.