Klage over fejlagtig dosis af tuberkulose-vaccination

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere <****> for den behandling, som <****> modtog den 18. juli 2011.

Patientombuddet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Patientombuddet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling på  , den 18. juli 2011.

har anført, at hun ved vaccination mod tuberkulose fik injiceret 1,0 ml af vaccinen, men kun skulle have fået 0,1 ml.

Begrundelse

Patientombuddet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

skulle den 18. juli 2011 have en vaccination mod tuberkulose på , idet hun skulle arbejde et semester på et børnehospital i Bangkok.

Ved vaccinationen fik injiceret 1,0 ml. af tuberkulose-vaccinen i stedet for 0,1 ml. vaccine, der er den normale dosis ved tuberkulosevaccination. Der blev således injiceret en 10-dobbelt dosis.

blev senere samme dag ringet op fra afdelingen og fik information om den fejlagtige dosis af vaccinen.

Det fremgår af vejledning nr. 60258 af 1. maj 1998 om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet, at et lægemiddel ved ordination og udmåling altid skal identificeres med navn/betegnelse, lægemiddelform samt styrke/koncentration. Identifikationen af lægemidlet skal ske direkte på beholderen (fx ampul/hætteglas), idet det ikke er tilstrækkeligt at aflæse på udvendige pakning. Endvidere fremgår det af vejledningen, at disse oplysninger samt dosis og modtagers identitetsoplysninger ved udmåling skal kontrolleres med ordinationen. Ved selve uddelingen skal der foretages identifikation af modtageren, og lægemidlets identitet skal kontrolleres med ordinationen i den udstrækning, det er muligt.

Patientombuddet finder, at det af hensyn til patientsikker­heden er afgørende, at der i forbindelse med medicinadministration foretages den rette identifikation af patient, præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Det er Patientombuddets vurdering, at det var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at der på medicinsk ambulatorium, , blev givet 1,0 ml af tuberkulosevaccinen i stedet for 0,1 ml af vaccinen. Det er således Patientombuddets vurdering, at der ikke blev udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved optræk og kontrol af dosis i sprøjten, idet fejlagtigt fik en 10-dobbelt dosis i forhold til normal vaccination.

På denne baggrund finder Patientombuddet, at den behandling, som fik den 18. juli 2011 på , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.