Klage over behandling efter fald ned ad trappe

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere Sygehus 1 for den behandling, som <****> modtog i perioden fra den 16. til den 25. august 2010.

Patientombuddet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Patientombuddet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus 1 i perioden fra den 16. til den 25. august 2010.

Det er anført, at ikke blev informeret om brug af kaldeapparatet på trods af, at hun ikke var orienteret i tid, sted og egne data, og at der gik 45 minutter, inden personalet reagerede på et tryk på kaldeapparatet. Det er videre anført, at fik morfin intravenøst på trods af, at hendes pårørende gjorde opmærksom på, at hun ikke kunne tåle dette. Det er endvidere anført, at fik ilt på maske, men at hun kontinuerligt fjernede masken, og at man på trods heraf ikke placerede en fast vagt på stuen. Det er desuden anført, at s smertestillende medicin var stillet på hendes natbord, men at hun ikke var i stand til selv at tage dem, hvorfor hun ikke blev tilfredsstillende smertedækket. Det er videre anført, at s hovedgærde ikke måtte være hverken helt hævet eller helt sænket, men at hovedgærdet på trods heraf oftest var helt sænket. Det er desuden anført, at fik anlagt drop i hånden, men at hånden ikke blev bandageret, på trods af hun selv tidligere havde fjernet droppet. Det er videre anført, at der flere gange blev ordineret en behandling, som ikke blev effektueret. Det er desuden anført, at der gik seks dage, før det blev opdaget, at havde brækket venstre kraveben, og at personalet anlagde slynge på den forkerte arm. Det er endelig anført, at den 24. august fik en anden patients medicin af sygeplejersken.

Begrundelse

Patientombuddet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

Den 16. august 2010 blev overflyttet til Sygehus 1, fra Sygehus 2, idet hun dagen i forvejen var faldet ned ad en trappe. Det blev anført i journalen, at hun ved indlæggelsen på Sygehus 2 scorede 5 på Glasgow Coma Scale, og at hun forud for overflytningen scorede 12-13 på skalaen. Traumeskanning (CT-skanning) havde vist tre brud på ryghvirvler. Hun klagede over smerter i venstre skulder. Den objektive undersøgelse viste, at hun var delvist orienteret i sted og hændelsesforløb, og at hun var meget berøringsøm over venstre skulder, ligesom der var smerter ved bevægelse af skulderen.

Begrundelse for afgørelsen vedrørende plejen

Det fremgår af klagen, at ikke blev informeret af sygeplejerskerne om brugen af kaldeapparatet.

Patientombuddet har bemærket, at det ikke fremgår af hverken sygeplejejournalen eller af oversygeplejerskens udtalelse til sagen, at blev informeret om brugen af kaldeapparatet. Patientombuddet har derfor lagt til grund, at dette ikke blev gjort.

Patientombuddet kan oplyse, at patienter altid bør informeres om, hvordan tilkaldet virker for selv at kunne tilkalde hjælp.

Det er Patientombuddets opfattelse, at det var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at ikke blev informeret om brugen af kaldeapparatet.

Det fremgår af klagen, at der blev ordineret eleveret hovedgærde, men at hovedgærdet periodevis var lagt ned.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 16. august 2010, at hovedgærdet var eleveret på grund af sivning fra næse og øre.

Den 22. august 2010 ordinerede en læge sengeleje og eleveret hovedgærde.

Patientombuddet kan oplyse, at det er almindelig behandling af basisfrakturer med væskeflåd, der mistænkes at komme fra hjernehinderne, øre eller næse, at elevere hovedgærdet.

Patientombuddet kan ikke vurdere, i hvilket omfang ordinationen den 22. august 2010 blev fulgt.

Det er anført i klagen, at man burde have sat fast vagt på s stue, idet hun kontinuerligt fjernede iltmasken.

Den 17. august 2010 anførte en fysioterapeut i journalen, at havde mange smerter i venstre skulder, og at der blev opstartet behandling med CPAP.

Patientombuddet kan oplyse, at ved CPAP-behandling trækker man vejret med en maske for næse og mund.

Patientombuddet kan oplyse, at der typisk bliver sat fast vagt på en stue, hvis det vurderes, at patienten er i en situation, hvor patienten ikke kan tage vare på sig selv.

Det er Patientombuddets opfattelse, at s tilstand under indlæggelsen var svingende og meget plejekrævende, dog ikke i en sådan grad at en fast vagt var påkrævet. Det er således Patientombuddets opfattelse, at det ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at der ikke var fast vagt. 

Det fremgår af klagen, at droppet i s hånd ikke blev bandageret.

Det fremgår af sygeplejejournalen, at der den 18. august 2010 blev anlagt et nyt drop i højre hånd.

, Sygehus 1, har i sin udtalelse til sagen anført, at man ikke som rutine bandagerer drop i klinikken, fordi man skal kunne observere dette, men at det beror på et fagligt skøn.

Det er Patientombuddets opfattelse, at det var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at droppet i hånden ikke blev bandageret. Patientombuddet har herved lagt vægt på, at ikke var cerebralt klar.

Det fremgår af klagen, at ikke havde afføring i næsten en uge.

Den 19. august 2010 blev det anført, at endnu ikke havde gang i maven, hvorfor der blev ordineret Klyx og Toilax samt Movicol efter behov.

Patientombuddet kan oplyse, at Klyx og Toilax er midler, der anvendes som lavement, og at Movicol er et afføringsmiddel til oral indtagelse.

Det er Patientombuddets opfattelse, at der relevant blev ordineret afføringsmidler.

Det er endelig anført i klagen, at der flere gange blev ordineret en behandling, som ikke blev effektueret.

Patientombuddet har på baggrund af det foreliggende materiale ikke umiddelbart kunnet konstatere, at der var ordinationer, som ikke blev effektueret.

 

Begrundelse af afgørelsen vedrørende medicineringen

Det fremgår af klagen, at var allergisk overfor morfin, men at hun alligevel blev behandlet med dette præparat.

Patientombuddet har bemærket, at det af sygeplejejournalen fremgår, at muligvis var allergisk overfor morfin, idet hun fik kvalme.

Patientombuddet har videre bemærket, at ifølge medicinlisten fik morfin både som tablet og som indsprøjtning under indlæggelsen.

Den 19. august 2010 blev morfinbehandlingen stoppet, da i korte perioder havde besvær med at trække vejret.

Patientombuddet kan oplyse, at kvalme ikke er en allergisk reaktion, men derimod en kendt bivirkning til morfin behandlingen, som ofte opleves ubehageligt for patienten. Dette gælder ligeledes behandling med de fleste stærkere smertestillende præparater. Det er således ikke forkert at ordinere morfin til en patient, der tidligere har fået kvalme i forbindelse med morfinindtagelse. Man skal blot være opmærksom på, hvor meget ubehag, patienten får i forbindelse med behandlingen, og eventuelt stoppe med behandlingen, såfremt patientens ubehag bliver for udtalt.

Det er på denne baggrund Patientombuddets opfattelse, at det var relevant at behandle s smerter med morfin.

Det er anført i klagen, at s smertestillende medicin var stillet på hendes natbord, men at hun ikke var i stand til selv at tage dem, hvorfor hun ikke blev tilfredsstillende smertedækket.

, Sygehus 1, har i udtalelse til sagen oplyst, at det er sygeplejerskernes ansvar, at patienten får sin medicin.

Patientombuddet kan oplyse, at såfremt en patient ikke har brug for medicinen, når sygeplejersken kommer med den, skal sygeplejersken tage medicinen med tilbage i medicinrummet og ikke efterlade den på sengebordet, idet patienten ellers kan tage medicinen for tæt på næste dosis, ligesom andre ved en fejl kan tage medicinen.

Det er videre anført i klagen, at den 24. august fik en anden patients medicin af sygeplejersken.

, Sygehus 1, har i sin udtalelse til sagen oplyst, at episoden har været anvendt som læring for andre i forhold til identifikation i forbindelse med medicinadministration.

Patientombuddet kan oplyse, at medicinering er en potentielt farlig proces for patienterne, og der skal altid dobbelttjekkes ved risiko for fejl. Ved medicinering skal der derfor altid foretages en kontrol af patientens identifikation, enten ved at patienten siger sit CPR-nummer eller ved tjek af patientarmbåndet.

Det er Patientombuddets opfattelse, at medicinhåndteringen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Begrundelse for afgørelsen vedrørende brud i kravebenet

Det er anført i klagen, at der gik seks dage, før det blev opdaget, at havde brækket venstre kraveben.

Den 17. august 2010 blev der foretaget røntgenundersøgelse af s brystkasse. Undersøgelsen viste, at der ikke var brud på skuldrene.

Den 18. august 2010 blev det anført i journalen, at var mindre smerteplaget, og at røntgen af brystkassen havde vist, at der ikke forelå skulderbrud.

Senere den 18. august 2010 anførte en læge i journalen, at havde smerter i det venstre kraveben. Den objektive undersøgelse viste diffus trykømhed af hele brystkassen inklusive skulder-kravebens området.

Det er Patientombuddets vurdering, at der ikke på dette tidspunkt var grundlag for at mistænke knoglebrud i kravebenet.

Den 20. august 2010 blev det anført i journalen, at man ved flytning af hørte et kraftigt knæk fra venstre skulderområde.

Den 22. august 2010 blev det anført i journalen, at der var tilkommet hævelse og mørk blå misfarvning midt på venstre skulder efter flytningen den 20. august 2010. Der blev derfor ordineret en ny røntgenundersøgelse af venstre skulder. Røntgenundersøgelsen viste brud på venstre kraveben, og der blev ordineret behandling i form af slynge og armen i ro på en pude.

Patientombuddet kan oplyse, at den foretagne CT-skanning af hjernen ikke kunne have afsløret knoglebruddet, dels fordi en CT-skanning ikke er god til at gengive sådanne knoglebrud, og dels fordi skanningen udelukkende blev foretaget af hovedet, hvorfor skulderregionen ikke kom med på skanningsbillederne.

Det er Patientombuddets opfattelse, at man den 22. august 2010 relevant fik mistanke om, at der var brud i venstre skulder og det var ikke under normen for almindelig faglig standard, at man ikke tidligere i forløbet fik denne mistanke. 

Det er i klagen anført, at en slynge blev anlagt på den forkerte arm.

Patientombuddet har bemærket, at det ikke fremgår af hverken journal, sygeplejejournal eller af udtalelsen fra på hvilken arm, slyngen blev anlagt.

Da det ikke er bestridt af at slyngen blev anlagt på den forkerte arm, har Patientombuddet lagt til grund, at slyngen blev anlagt på højre arm.

Det er Patientombuddets opfattelse, at slyngen burde have været anlagt på venstre arm.

På denne baggrund finder Patientombuddet, at behandlingen af i perioden fra den 16. til den 25. august 2010 på Sygehus 1 var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.