Klage over mangel på sikkerhedssele ved oplåsning af leje

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere <****> for den behandling, som <****> modtog den 20. januar 2011. Patientombuddet finder ikke grundlag for at kritisere <****> for de retningslinier for forflytning af en patient fra seng til leje og lejring inden transport fra indsovningsrum til operationsstue, som var gældende, da <****> var indlagt den 20. januar 2011.

Patientombuddet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Patientombuddet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling på den 20. januar 2011 i forbindelse med lejring forud for en operation.

’s datter har hertil blandt andet anført, at gled/faldt af operationslejet efter at være blevet bedøvet, og det er anført, at der burde være mere/bedre overvågning ved flytning fra bedøvelsesrummet til operationsstuen.

Begrundelse

Patientombuddet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

faldt i sit hjem den 19. januar 2011 og slog sin venstre skulder og hofte. På blev det konstateret, at venstre skulder var gået af led, og at hoften var brækket (Garden type II collum femoris fraktur). Skulderen blev sat på plads, men skulle have foretaget en operation med påpladssætning af hoften og indsættelse af skruer. 

Den 20. januar 2011 blev gjort klar til operationen, som skulle udføres af ortopædkirurger. Hun fik anlagt spinal anæstesi af personale fra , mens hun befandt sig i forrummet på operationsgangen. Hun blev herefter flyttet over på operationslejet, og en lårrem blev påsat. Umiddelbart før skulle køres ind på operationsstuen, gled hendes overkrop til hendes højre side, og hun ramte gulvet med hovedet og højre skulder. Benene var stadig i lårremmen, som nu var gledet ned på underbenet. Det tilstedeværende personale observerede ikke selve faldet direkte på grund af gøremål omkring .

pådrog sig en blodansamling under huden (subkutant hæmatom) samt en lille flænge på højre kind. Der blev udført en CT-scanning af hjerne og rygsøjle (cerebrum og columna) på grund af s let sløvede tilstand, men der blev ikke fundet yderligere skader.   

Begrundelse for afgørelsen af klagen

Retningslinier for forflytning af en patient fra seng til leje og lejring inden transport fra indsovningsrum til operationsstue

Patientombuddet har til brug for sin vurdering af sagen indhentet ortopædkirurgisk og s fælles retningslinier for forflytning af en patient fra seng til leje og lejring inden transport fra indsovningsrum til operationsstue, som var gældende, da var indlagt den 20. januar 2011.

Det er Patientombuddets vurdering, at retningslinjerne lever op til de formelle krav, idet det fremgår, hvem der har udarbejdet retningslinjerne, hvem der har godkendt dem, hvem der er omfattet af retningslinjerne, hvornår retningslinjerne er udgivet første gang, og hvornår de skal revideres igen.

Det er videre Patientombuddets vurdering, at retningslinjerne er i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, idet følgende områder alle er omhyggeligt beskrevet: fremstilling til extensionslejring, forberedelse til extensionslejring, herunder hvilket personale der skal deltage, forflytning af den bedøvede patient, lejring af den bedøvede patient, tildækning af patient under lejring/at patienten holdes ved normal kropstemperatur (normoterm) under lejring, kontrol af lejring og observation af patienten.

Patientombuddet finder således, at de ovenfor omtalte retningslinier er i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Overholdelse af retningslinierne ved forflytningen af

Det er Patientombuddets opfattelse, at retningsliniernes punkt om forflytning af den bedøvede patient ikke er fulgt ved forflytningen af .

Det er Patientombuddets vurdering, at der ifølge retningslinjerne burde have været sat en sikkerhedssele over svarende til hendes overarme, inden man gik i gang med at låse lejet op. En sådan foranstaltning kunne muligvis have forhindret, at faldt ned fra lejet.

Patientombuddet finder således, at handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved ikke at montere en sikkerhedssele, inden lejet blev låst op.

Det er Patientombuddets vurdering, at det ikke er under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at der ikke altid skal være mindst én person, som har ansvar for overvågning af /opmærksomheden på patienten, når denne er anbragt på operationslejet.

Det er på den baggrund Patientombuddets vurdering, at funktionerne i forhold til overvågning af/opmærksomhed på blev udført på relevant vis.

Patientombuddet finder således, at overvågning af/opmærksomhed på , efter hun var blevet anbragt på operationslejet, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.