Klage over glemt epistampon ved syning efter fødsel

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere <****> for den behandling, som <****> modtog den 13. december 2010.

Patientombuddet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Patientombuddet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling på , den 13. december 2010.

Det er hertil blandt andet anført, at fik en kompliceret bristning under fødslen, og at en læge blev tilkaldt, som syede skeden. Det er videre anført, at det senere viste sig, at der blev glemt en epis-tampon i underlivet, som forårsagede stærke smerter. Endelig er det anført, at senere måtte opereres 4 gange for at rette op på fejlen.

Begrundelse

Patientombuddet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Begrundelse for afgørelsen af klagen

var gravid i uge 38 + 1, da hun den 12. december 2010 blev sat i gang med fødsel.

Den 13. december 2010 kl. 2.10 fødte en dreng.

Det fremgår af journalen, at der på indikationen stramt/skrøbeligt mellemkød (rigidt perineum) og truende iltmangel inden fødsel (intrauterin asfyxi) blev lagt episiotomi.

Patientombuddet kan oplyse, at episiotomi er et klip i mellemkødet og den nederste del af skeden, der skaber mere plads for barnets passage, og dermed kan selve fødslen ske hurtigere. Det er velkendt, at der trods klippet kan ske yderligere bristning af skeden og mellemkødet.

Den samlede blødningsmængde blev skønnet til 200 ml.

Kl. 2.45 blev vagthavende læge tilkaldt grundet bristninger i livmoderen og blødning.

Det blev kl. 3.30 noteret, at lægen syede bristninger i skeden, men at denne var meget svær at sy grundet irregulær natur. Der var en tilladelig blødning, og den samlede blødningsmængde blev vurderet til 300 ml.

Den 17. december 2010 mødte i akut-klinikken grundet smerter efter fødslen. Hun havde en stikkende smerte i højre side af underlivet, som udviklede sig, og hun havde taget håndkøbsmedicin. Der blev foretaget en gynækologisk undersøgelse, og man fandt en gammel epistampon.

Patientombuddet kan oplyse, at en epistampon (episiotomi tampon) er en tampon, der efter fødslen lægges højt op i skeden for at opsuge og stoppe blodet, der kommer fra livmoderen, således at der fås bedre overblik over bristningen under syningen. Tamponen fjernes, når syningen er overstået. I enkelte tilfælde kan en stor serviet (meche) eller tampon efterlades i skeden, hvis der er brug for komprimerende effekt ved vedvarende sivblødning fra bristningen trods sufficient syning. Efterladt materiale skal fremgå af journalen, og der skal ligge plan for tidspunktet for fjernelse.

Patientombuddet kan videre oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9002 af 20. november 2000 om kontrolforanstaltninger ved anvendelse af servietter, tamponer, duge, instrumenter mv. i forbindelse med operationer, at der på afdelinger, hvor der udføres operative indgreb, skal foreligge en detaljeret instruks angående kontrolforanstaltninger ved anvendelse af optørringsmateriale, instrumenter mv. i forbindelse med operationer. Formålet er at undgå, at materiale utilsigtet efterlades i operationsfeltet under operationen. Ansvarsfordelingen mellem operatører og assisterende personale angående kontrolforanstaltninger og deres gennemførelse skal klart fremgå af instruksen. Operationspersonalet skal være instrueret i indholdet af instruksen, og den bør være let tilgængelig.

Det fremgår videre af vejledningen, at den person, der er ansvarlig for instrumenteringen, tillige er ansvarlig for korrekt optælling af antal duge, servietter, tamponer mv. Før påbegyndelsen af operationen skal alt fremtaget materiale optælles, og det samme gælder, såfremt yderligere materiale tages i brug under operationen. Optællingen må ikke baseres på emballagens talangivelser alene, idet fejlleverancer er forekommet. Før lukning af operationssåret skal alle fremtagne såvel brugte som ubrugte servietter, duge, tamponer mv. kontrolleres. Når kontroloptællingens resultat anses for korrekt, meddeles dette operatøren, som herefter kan påbegynde lukningen af operationssåret.

Endelig fremgår det af vejledningen, at efter operationen skal den for instrumenteringen ansvarlige person foretage yderligere en kontroloptælling af alt materiale, herunder kontrol af om dette er intakt. Denne kontroloptælling bør normalt finde sted, inden patienten forlader operationsstuen. Såfremt der konstateres uoverensstemmelse ved optællingerne, skal dette meddeles operatøren, der er ansvarlig for, at det videre fornødne foretages. Den person, der har ansvaret for instrumenteringen ved en operation, har også ansvaret for, at de påbudte kontrolforanstaltninger udføres. Såfremt operatøren i forbindelse med en operation finder behov for afvigelser fra gældende regler og rutiner, og operatøren ikke forinden har foreskrevet særlige kontrolforanstaltninger, som den for instrumenteringen ansvarlige er instrueret i, har operatøren det fulde ansvar for kontrolforanstaltningerne. Det skal af patientens journal fremgå, hvem der har været ansvarlig for instrumenteringen ved operationen.

Det er Patientombuddets vurdering, at ikke fik tilstrækkelig og relevant behandling i forbindelse med syningen af skeden på den 13. december 2010.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at man ved en gynækologisk undersøgelse den 17. december fandt en glemt epistampon. Patientombuddet har videre lagt vægt på, at det ikke fremgår af journalen, at en tampon var efterladt i skeden til brug for komprimerende effekt ved vedvarende sivblødning fra bristningen, herunder tidspunktet for fjernelse af denne. Patientombuddet har endelig lagt vægt på, at der ikke er foretaget optælling af servietter eller tamponer før og efter syningen.

På den baggrund finder Patientombuddet, at har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 13. december 2010.