Klage over vurdering af lap-kirurgi og afslutning af patient med tryksår

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere <****> for den behandling, som <****> modtog den 26. august 2010.

Patientombuddet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Patientombuddet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling på sårambulatoriet, , fra maj 2010 til januar 2011.

Det er hertil blandt andet anført, at er kørestolsbruger, og at han ikke har nogen muskulatur til at understøtte og affjedre trykket, der opstår mellem sædet og huden. Det er videre anført, at har fået oplyst, at den behandling, han fik på sårambulatoriet ikke ville kunne resultere i et varigt godt resultat, idet siddesåret ville opstå igen inden for kort tid med den givne behandling.

Begrundelse

Patientombuddet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

, der er kendt med dissemineret sclerose siden 1985, blev i marts 2010 i forbindelse med en indlæggelse henvist til sårambulatoriet på , idet der var fundet et tryksår svarende til korsbenet.

Ved undersøgelse på sårambulatoriet den 23. marts 2010 oplyste , at han i december 2009 havde stødt sig mod en bremse på kørestolen i forbindelse med forflytning, og at der siden da havde været et tryksår på højre endebalde under knoglefremspringet på siddeknoglen. Der blev lagt en alginat forbinding, som ved kontakt med sårsekretet danner en blød gel, som ikke klæber til det helende væv i sårbunden. Det blev skønnet, at der ville være behov for hyppige bandageskift.

Den 30. marts 2010 blev der foretaget sårrevision, og det blev planlagt, at konservativ behandling med ble skulle fortsætte. Tryksåret bar ikke præg af tryk i omfanget, og man formodede derfor, at det var velaflastet.

Begrundelse for afgørelsen af klagen

Patientombuddet har taget stilling til behandlingen den 25. maj, den 29. juni og den 26. august 2010, idet Patientombuddet har vurderet, at de forhold, der er klaget over, fandt sted på disse datoer.

Den 25. maj 2010

Den 25. maj 2010 foretog sårambulatoriet, , et opfølgende besøg hos .

Ved besøget fandt man, at tryksåret svarende til højre balle var grad III og målte 8,5 x 4,5 cm. Der kunne sonderes 4 cm svarende til kl. 11 og kl. 13. Det blev konstateret, at , der oplyste, at han altid sov på maven, lå på en almindelig madras.

Patientombuddet kan oplyse, at sondering er en undersøgelse af sårkanterne for lommer ved hjælp af en plastsonde.

Patientombuddet kan endvidere oplyse, at tryksår opstår på grund af manglende ilt i hud og underhud på grund af tryk, friktion eller træk på et hudområde over et knoglefremspring. Der kan være både indre og ydre sygdomsfremkaldende faktorer tilstede for udviklingen af et tryksår, ligesom der kan være tale om særlige disponerende faktorer. Lav blodprocent og diabetes type 2 er velkendte indre sygdomsfremkaldende faktorer, mens høj alder (70+) og dårlig ernæring hører til blandt de øvrige disponerende faktorer. Tryksår opstår meget hurtigt hos patienter, der er immobile og derved kan få dårlig blodcirkulation.

Patientombuddet kan hertil oplyse, at inddeling af tryksår sker i fire grader, og at grad III er udtryk for, at huden er gennembrudt med adgang til underhuden, hvorved der er risiko for dannelse af eventuelle lommer og fistler, ligesom der kan være risiko for områder i såret med dødt væv.

I kørestolen blev aflastet med en Nexus-pude, en pude med skumramme og ROHO-indsats.Det blev oplyst, at sad oppe maximalt 3 timer ad gangen.

Patientombuddet kan oplyse, at en Nexus-pude og en ROHO-indsats begge er kombinerede skum/luftpuder, hvis formål er at aflaste i siddende stilling.

Patientombuddet kan oplyse, at forebyggelse og behandling af tryksår blandt andet består i, at de sundhedspersoner, der er involveret i plejen af tryksårstruede personer/patienter, iværksætter forebyggende foranstaltninger med henblik på at forøge det trykfordelende areal ved hjælp af relevante hjælpemidler og foretager jævnlig kontrol af huden på de kritiske områder. Tryksårsforebyggende foranstaltninger kan udover relevante hjælpemidler og kontrol af huden på de kritiske områder endvidere omfatte mobilisering i form af systematisk træning ved ergoterapeut eller fysioterapeut og/eller mobilisering i forbindelse med personlig hygiejne, indtagelse af måltider og lignende.

Det blev endvidere vurderet, at kunne forsøge at sidde oppe mere end 3 timer ad gangen under tæt observation for tryksår.

Det havde tidligere været overvejet, om der var indikation for VAC-behandling af såret, men ved hjemmebesøget blev det vurderet, at det var relevant at fortsætte med den konservative behandling.

Patientombuddet kan oplyse, at der ved VAC-behandling placeres et særligt skumprodukt i såret, som herefter lukkes tæt, således at der kan tilsluttes en vacuumpumpe, der sikrer et let undertryk i sårområdet. Undertrykket i såret øger blodgennemstrømningen og stimulerer dannelsen af granulationsvæv, som dannes i såret under helingsprocessen.

Der blev ordineret skylning af tryksåret med lunken vand på en stor sprøjte, ble og fortsat aflastning, ligesom det blev planlagt, at hjemmesygeplejen skulle tale med den kommunale ergoterapeut om viskoelastisk skummadras i stedet, idet en dynamisk madras ville immobilisere unødigt, samt eventuel dynamisk pude til kørestolen. Der blev planlagt opfølgning i juni måned 2010.

Patientombuddet kan oplyse, at en viskoelastisk madras er en type skummadras, hvor skummaterialet tilpasser sig kroppens naturlige former som følge af påvirkning af den normale kropstemperatur og således yder en vis trykaflastende effekt. En dynamisk madras er en luftmadras med vekseltryksfunktion, således at trykket varieres på kroppen. Denne type madras anvendes typisk til patienter, der som følge af immobilisation er i høj risiko for at udvikle tryksår. Madrassen har dog den ulempe, at patienter kan have svært ved at foretage stillingsskift i sengen.

Det er Patientombuddets vurdering, at der fra sårambulatoriet, , den 25. maj 2010 blev foretaget en relevant vurdering af s tryksår, og at der blev givet relevante anbefalinger med henblik på forebyggelse og behandling af tryksåret.

Patientombuddet finder på denne baggrund, at den behandling, som modtog i hjemmet af den 25. maj 2010 var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

 

Den 29. juni 2010

Den 29. juni 2010 oplyste hjemmesygeplejen telefonisk til sårambulatoriet, at s tryksår havde været i klar bedring, men efter at havde siddet på en flad trykaflastende siddepude, var der nu en forværring af såret, idet hjemmesygeplejersken beskrev det som fibrinbelagt og væskende. Der var fortsat fokus på aflastning, og der var podet fra såret.

Patientombuddet kan oplyse, at dannelse af fibrin sker naturligt i åbne sår, og at det almindeligvis ikke hæmmer sårhelingen.

Sårambulatoriet vurderede, at kontakten til hjemmeplejen skulle bevares lidt endnu, og der blev aftalt telefonisk kontakt igen i august 2010.

Det er Patientombuddets vurdering, at det var relevant, at sårambulatoriet, , den 29. juni 2010 på baggrund af den telefoniske henvendelse fra hjemmesygeplejersken ikke foretog hjemmebesøg med henblik på opfølgning af udviklingen af s tryksår, idet hjemmesygeplejersken beskrev såret, hvorefter sårambulatoriet aftalte med hjemmesygeplejersken, at der skulle podes fra såret.

Patientombuddet finder på denne baggrund, at den behandling, som modtog af den 29. juni 2010 var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Den 26. august 2010

Den 26. august 2010 oplyste hjemmesygeplejen telefonisk til sårambulatoriet, at s tryksår var i heling, men at helingen dog var sat lidt tilbage efter ophold i sommerhus. Eventuel lap-kirurgi blev drøftet, og hjemmesygeplejen oplyste, at man ikke mente, at var interesseret i dette, idet det ville betyde yderligere aflastning i liggende stilling i længere tid.

Patientombuddet kan oplyse, at lap-kirurgi er et kirurgisk indgreb, hvor et sår dækkes med en hudlap, som er delvist fjernet fra et nærliggende hudområde, således at karforsyningen i hudlappen er bevaret.

Det blev herefter den 26. august 2010 aftalt mellem hjemmesygeplejen og sårambulatoriet, at blev afsluttet fra sårambulatoriet, men at hjemmesygeplejen kunne kontakte sårambulatoriet ved tvivl om behandlingen.

Der er herefter ikke noteret noget i sårambulatoriets journal frem til den 23. februar 2011, hvor der blev foretaget et hjemmebesøg, idet tryksåret var blevet forværret efter en ny indlæggelse i januar 2011, og hvor det fremgår, at var interesseret i en plastikkirurgisk vurdering med henblik på lap-kirurgi.

Af udtalelse til sagen fra Videnscenter for Sårheling, , fremgår det, at langt den overvejende del af patienter med kroniske ligge-/siddesår på hale og ryg heler med stabilt resultat på konservativ aflastende behandling, og at der ikke er risiko for tilbagefald, såfremt aflastningen vedligeholdes. Kun i sjældne tilfælde er det nødvendigt med kirurgisk rekonstruktiv behandling.

Det er Patientombuddets vurdering, at det var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at vurderingen af, hvorvidt skulle tilbydes lap-kirurgi, blev foretaget af en sygeplejerske fra sårambulatoriet. Det er således Patientombuddets vurdering, at s behandlingsforløb på sårambulatoriet, , ikke burde have været afsluttet, før havde været indkaldt til en lægelig konsultation med henblik på vurdering af muligheden for og fyldestgørende information om lap-kirurgi.

Patientombuddet finder på denne baggrund, at den behandling, som modtog fra den 26. august 2010 var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.