Klage over manglende risikovurdering for udvikling af tryksår

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere for den behandling, som modtog i perioden fra den 7. september 2009 til den 30. oktober 2009.

Sagsnummer:

12PU026

Offentliggørelsesdato:

20. januar 2014

Type:

Behandling

Kategori:

Behandlingssager

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere <****> for den behandling, som <****> modtog i perioden fra den 7. september 2009 til den 30. oktober 2009.

Patientombuddet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Patientombuddet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling på i perioden fra den 7. september 2009 til den 30. oktober 2009.

Klager har blandt andet anført, at der under indlæggelsen ikke var tilstrækkelig aflastning af hælene, selvom var sengeliggende og var kendt med diabetes. Endvidere er det anført, at fik tryksår på begge hele, og at dette resulterede i, at i perioder sad i kørestol og ikke kunne gå i bare tæer og kun kunne gå lidt i ortopædiske sko og senere kun kunne gå meget lidt.

Begrundelse

Patientombuddet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

var ved indlæggelsen 45 år og var i dialysebehandling, da han tidligere var nyretransplanteret. var desuden kendt med sukkersyge. Under indlæggelsen blev opereret i hoften og herefter behandlet med antibiotika. Efter operationen skulle holde sig i ro.

Begrundelse for afgørelsen

Den 7. september 2009 blev indlagt på via vagtlægen, da han havde smerter i højre lår. Der blev ikke foretaget en vurdering af risiko for udvikling af tryksår ved indlæggelsen.

Patientombuddet kan oplyse, at det er almindeligt at risikovurdere patienter for tryksår i forbindelse med en indlæggelse. Dette foretages ved et skema, der blandt andet indeholder en vurdering af patientens sygdom, ernæringstilstand og mobiliseringsgrad.

Den 8. september 2009 blev det noteret af en diætist, at det var vigtigt, at øgede sin vægt.

Den 10. september 2009 blev opereret. Den 16. september 2009 blev reopereret.

Det fremgår af journalen den 16. september 2009, at havde et stort sort sår på højre hæl.

Den 23. september 2009 blev det noteret i sygeplejejournalen, at næsten intet spiste.

Den 24. september 2009 blev mobiliseret til høj gangvogn.

Den 30. september 2009 blev det af en diætist noteret, at ikke havde haft lyst til mad de sidste tre uger, og at han havde tabt sig i vægt. Der blev derfor ordineret proteindrikke.

Den 14. oktober 2009 blev det noteret, at havde et liggesår på højre hæl. Den følgende dag blev der ordineret aflastning, smøring af hæle samt skumgummisko.

Der fremgår ikke øvrige oplysninger i sygeplejejournalen i perioden fra den 7. september 2009 til den 30. oktober 2009 om fokus på tryksår eller forebyggende foranstaltninger heraf. Ligeledes fremgår der ingen notater vedrørende observationer af s hud, eller om der blev foretaget lejringsskift.

Det er Patientombuddets vurdering, at den behandling, som modtog på i perioden fra den 7. september 2009 til den 30. oktober 2009, ikke var tilstrækkelig og relevant.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at der ikke blev foretaget en risikovurdering i forhold til udviklingen af tryksår, da blev indlagt.

Patientombuddet har endvidere lagt vægt på, at var i højrisikogruppen for at udvikle tryksår, da han havde nedsat blodomløb som følge af hans sukkersyge. Herudover var immobiliseret efter operationen, og tabte sig i vægt, hvilket kan give dårlig sårheling.

Patientombuddet har endelig lagt vægt på, at det ikke fremgår af sygeplejejournalen, at der blev observeret for tryksår eller foretaget forebyggende foranstaltninger samt, at der ikke blev fulgt op på det sorte sår, der blev opdaget den 16. september 2009.

På den baggrund finder Patientombuddet, at den behandling som modtog på i perioden fra den 7. september 2009 til den 30. oktober 2009, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.