Klage over manglende forebyggelse af tryksår på halvsidigt lammet person

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere <****> for den behandling, som <****> modtog i perioden fra den 14. til den 30. marts 2011.

Patientombuddet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Patientombuddet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling på , i perioden fra den 14. til den 30 marts 2011.

Det er anført, at fik et tryksår på hælen på grund af mangelfuld lejring og aflastning af sit lammede ben samt observation af huden på benet. Det er videre anført, at s hustru den 26. marts 2011 opdagede, at havde en stor vabel på hælen på hans lammede ben og oplyste plejepersonalet herom. Det er hertil anført, at plejepersonalet ikke havde opdaget vabelen og ikke havde foretaget nogen form for trykaflastning eller hudpleje. Det er videre anført, at plejepersonalet forsat ikke gjorde noget ved problemet, på trods af at de var blevet oplyst herom af s hustru. Det er endelig anført, at vabelen udviklede sig til et tryksår og forårsagede efterfølgende smerter.

Begrundelse

Patientombuddet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 14. marts 2011 blev overflyttet til , idet han tidligere havde fået konstateret et bækkenbrud efter et fald. var halvsidigt lammet efter en blodprop i hjernen.

Den 14. marts 2011 blev det noteret, at der var kommet ny seng med trykaflastende madras til .

Den 18. marts 2011 blev der konstateret en vabel på s højre hæl. Der var ikke hul på vablen.

Den 21. marts 2011 var der gået hul på den vabel havde på højre hæl. Der blev påsat en forbinding (Mepilex Boder).

Den 23. marts 2011 blev sårområdet omkring vablen, renset med saltvand, idet der var gået hul, og der blev sat forbinding på.

Den 25. marts 2011 blev såret tilset. Såret så pænt ud, men det væskede. Der blev påsat forbinding.

Den 28. marts 2011 blev der påsat forbinding på hælen.

Den 29. marts 2011 blev det aftalt med s hustru, at der skulle komme en hjemmesygeplejerske i hjemmet efter udskrivelse og tilse såret samt skifte forbinding på højre hæl.

Den 30. marts 2011 blev udskrevet fra afdelingen. Af udskrivelsesrapporten fremgår det, at havde brug for at få tilset og renset sår på højre knæ samt højre hæl, og at forbindinger samt sårplejeplan var medsendt.

Patientombuddet kan oplyse, at tryksårsforbyggelse bygger på følgende principper: aflastning, god ernæring og mobilisering. Tryksår opstår på grund af manglende ilt i hud og underhud på grund af tryk, friktion eller træk på et hudområde over et knoglefremspring. Der kan være både indre og ydre sygdomsfremkaldende faktorer tilstede for udviklingen af et tryksår, ligesom der kan være tale om særlige disponerende faktorer. Tryksår opstår meget hurtigt hos patienter, der er immobile og derved kan få dårlig blodcirkulation.

Patientombuddet kan videre oplyse, at forebyggelse og behandling af tryksår blandt andet består i, at de sundhedspersoner, der er involveret i plejen af tryksårstruede personer/patienter, uden ophold iværksætter forebyggende foranstaltninger med henblik på at forøge det trykfordelende areal ved hjælp af relevante hjælpemidler og foretager jævnlig kontrol af huden på de kritiske områder. Tryksårsforebyggende foranstaltninger kan udover relevante hjælpemidler og kontrol af huden på de kritiske områder endvidere omfatte mobilisering i form af systematisk træning ved ergoterapeut eller fysioterapeut og/eller mobilisering i forbindelse med personlig hygiejne, indtagelse af måltider og lignende.

Patientombuddet kan hertil oplyse, at når et tryksår er opstået, skal det først og fremmest behandles. Endvidere kan det oplyses, at Mepilex Border er en bandage, der kan anvendes til tryksår, at bandagen er væskeopsugende, og at bandagen kan sidde i flere dage mellem skift.

Patientombuddet kan hertil oplyse, at når der opstår et tryksår på en patient, skal der ske aflastning af det pågældende område. Endelig skal det sikres, at patienten er velernæret og velhydreret for, at tryksåret skal kunne hele.

Det fremgår af sygeplejejournalen, at der var daglige optegnelser over tilstand.

Efter en gennemgang af sygeplejejournalen har Patientombuddet lagt til grund, at der ikke findes yderligere sygeplejefaglige optegnelser angående forebyggelse og observation for tryksår i de første indlæggelsesdage, udover at der er bestilt en trykaflastende madras.

Det er således Patientombuddets vurdering, at der som et led i behandlingen af burde have været lavet en sygeplejefaglig plan om forebyggelse og observation af tryksår, herunder fokus på aflastning af den lammede siden samt en vurdering af, om selv kunne mobilisere sig, for eksempel om han kunne vende sig i sengen, idet han var i særlig risiko for udvikling af et tryksår som følge af, at han var halvsidigt lammet.

Patientombuddet har endvidere vurderet, at der burde have været foranstaltet trykaflastning af hælen, efter der blev konstateret vabel.

Patientombuddet har lagt vægt på, at tidligere havde haft en blodprop, og det faktum at han på grund af bækkenbruddet var smertedækket, og derfor ikke selv var opmærksom på smerter eller gener tryk.

Det er videre Patientombuddets vurdering, at , efter at der blev konstateret et tryksår, blev behandlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, idet tryksåret relevant blev renset og plejet med forbinding på tilstrækkelig vis.

Det er videre Patientombuddets vurdering, at der på relevant og tilstrækkelig vis var fokus på og observation af s ernæring.

Patientombuddet finder herefter, at den behandling modtog på , i perioden fra den 14. til den 30. marts 2011, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.