Klage over dobbeltsidig lungetransplantation

Patientombuddet finder ikke grundlag for at kritisere Sygehus 1 for den behandling, som <****> modtog den 8. august 2011. Patientombuddet finder ikke grundlag for at kritisere Sygehus 2 for den behandling, som <****> modtog den 7. til 9. oktober 2011.

Der er klaget over følgende:

1.    At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus 1 den 8. august 2011.

s datter har blandt andet anført, at hendes mor fik foretaget doppeltsidig lungetransplantation, og at man i den forbindelse påførte dødbringende cancer via de transplanterede lunger. s datter har ligeledes anført, at overlæge den 14. december 2011 bekræftede dette ved en samtale. s datter har yderligere anført, at canceren påførte unødigt store lidelser, og at som følge af canceren afgik ved døden den 8. november 2011.

2.    At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus 2 den 7. til 9. oktober 2011.

s datter har blandt andet anført, at hendes mor blev indlagt med universelle krampeanfald, og at det blev besluttet, at hun skulle skannes dagen efter og dermed overnatte. s datter har videre anført, at der alligevel ikke var tid, og at fik at vide, at hun skulle komme igen mandag. s datter har yderligere anført, at hendes mor om søndagen ikke kunne tale hørbart og havde hængende mundvige, hvorfor hun blev bragt til sygehuset. s datter har hertil anført, at man ved en skanning fandt forhold, der indikerede tre hjerneblødninger, hvorefter man foretog overførsel til Sygehus 1.

Begrundelse

Patientombuddet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Det fremgår af journalen, at var alvorligt lungesyg med svært nedsat lungefunktion. var iltafhængig og derfor indstillet til en lungetransplantation, som blev gennemført ukompliceret den 8. august 2011. Efterfølgende udviklede udbredt kræft, som viste sig at stamme fra de transplanterede lunger.

Natten mellem den 7. og 8. august 2011 blev der til Sygehus 1s transplantationskoordinator meldt en egnet donor. Det fremgår af udtalelser fra Sygehus 1, at man sikrede sig, at donor ikke havde kendt ondartet sygdom (kræft). I forbindelse med donormeldingen blev der spurgt til tidligere sygdomme. Der var ikke mistanke om kræft på røntgenbilleder af lungerne. I forbindelse med selve donoroperationen blev donorjournalen set igennem, og lungerne blev undersøgt (palperet) i forbindelse med selve udtagningen, uden at der blev fundet tumorer (kræft) i lungerne. Ligeledes fremgår det af udtalelse fra Sygehus 1, at der ikke blev bemærket tumorer i donorlungerne i forbindelse med, at fik dem indopereret. Der var ligeledes ikke oplysninger om malign sygdom (kræft) i donorjournalen.

Det fremgår af journalen den 14. december 2011, at canceren blev påført ved lungetransplantationen, således at canceren stammede fra donor, og ikke fra s egne organer.

Patientombuddet kan oplyse, at man ikke anvender organer fra donorer med kendt kræft-sygdom. I forbindelse med en donormelding sikrer transplantationskoordinatoren sig, at donor ikke har kendt kræftsygdom. I forbindelse med udtagning af organerne mærkes disse igennem for at udelukke kræft. Det er velkendt, at der er betydelig risiko for, at sygdommen blusser op hos modtageren på grund af den livsnødvendige immundæmpende medicin, hvis man overfører malign sygdom (kræft). Det kan desuden oplyses, at tumorer kan være så små (tidligt stadie), at de ikke kan ses på røntgenbilleder eller mærkes, når man undersøger lungerne med fingrene. Ved enhver organtransplantation er der således en lille risiko for overførsel af kræft, selvom lægerne er omhyggelige med at undgå det.

Det er Patientombuddets vurdering, at den screening af donor og donorlungerne, som blev gennemført den 8. august 2011 forud for lungetransplantationen af , var relevant, og at det derfor ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at canceren ikke blev fundet i forbindelse med screeningen.

Patientombuddet finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 8. august 2011 på Sygehus 1, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Den 7. oktober 2011 blev indlagt på Sygehus 2, idet hun havde universelle krampeanfald, svimmelhed, havde haft øjendrejning samt fråde om munden og havde mistet bevidstheden.

var på indlæggelsestidspunktet i immunstøttende behandling som følge af den doppeltsidige lungetransplantation den 8. august 2011. Der blev foretaget objektiv undersøgelse, og det blev vurderet, at der kunne være tale om en infektion, som udløste krampeanfaldene. Der blev på den baggrund bestilt røntgen af brystkassen samt CT-skanning af hjernen. Det blev vurderet, at ikke var neurologisk påvirket, og at der derfor ikke var behov for en akut skanning, hvor denne blev booket til den 10. oktober 2011.

blev udskrevet, men henvendte sig atter den 9. oktober 2011, da hun nu havde klart snøvlende tale, tiltagende åndenød, fortsat hovedpine samt smerter i højre lunge. Skanningen blev rykket til den 9. oktober 2011 og viste tre intrakranielle blødninger.

blev herefter overført til Sygehus 1, hvor yderligere prøver viste cancer.

Patientombuddet kan oplyse, at der umiddelbart ikke er indikation for akut skanning af hjernen eller anden akut udredning, såfremt der ved undersøgelsen af patienten efter et universelt krampeanfald findes en helt normal neurologisk undersøgelse, og hvis patienten i øvrigt vurderes i almen god og stabil tilstand.  

Det er Patientombuddets vurdering, at man i forbindelse med vurderingen af den 7. oktober 2011 foretog en relevant udredning samt neurologisk undersøgelse, herunder at man lagde relevante udredningsplaner for årsagen til krampeanfaldene med eventuelt EEG og MR-skanning, såfremt CT-skanningen skulle være normal.

Det er videre Patientombuddets vurdering, at det henset til s symptomer var acceptabelt at planlægge en skanning til tre dage senere.

Patientombuddet finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 7. til den 9. oktober 2011 på Sygehus 2, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.