Informeret samtykke for patient under værgemål

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere <****> for indhentelse af informeret samtykke fra <****>s værge til behandlingen den 22. august 2011. Patientombuddet finder grundlag for at kritisere <****> for den behandling, som <****> modtog den 22. august 2011. Patientombuddet skal bemærke, at klinikken har fælles adresse med flere sundhedspersoner, herunder flere andre læger. Denne sag vedrører behandling i praksis ejet af speciallæge i neurologi <****>. Patientombuddet finder ikke grundlag for at kritisere Sygehus 1 for den behandling, som <****> modtog i perioden fra den 14. til den 26. september 2011.

Der er klaget over følgende:

1.    At der ikke blev indhentet informeret samtykke til den behandling, som modtog af , den 22. august 2011.

Klager har blandt andet anført, at s mor/værge ikke var informeret om, at den 22. august 2011 blev sat i medicinsk behandling med Lamotrigin.

2.    At ikke modtog en korrekt behandling af , den 22. august 2011.

Klager har blandt andet anført, at det var en fejl, at fik ordineret Lamotrigin, da han i forvejen var velbehandlet med Delepsine. Klager har videre anført, at døgninstitutionens personale ikke blev informeret om bivirkningerne ved Lamotrigin, og at egen læge ikke blev informeret om den nye medicin.

3.    At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus 1, i perioden fra den 14. til den 26. september 2011.

Klager har blandt andet anført, at blev behandlet for børnesår i stedet for Steven Johnsons syndrom, og at man burde have mistænkt den nye medicin.

Begrundelse

Patientombuddet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

er spastisk lammet og uden sprog efter en svær hjerneskade. Han har ophold på en døgninstitution og er i medfør af værgemålsloven § 5 under værgemål omfattende samtlige økonomiske og personlige anliggender med sin mor beskikket som værge.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Den 12. oktober 2010 blev , der var ledsaget af en pædagog, set på neurologisk ambulatorium, Sygehus 2, hvor han blev fulgt på grund af epilepsi. Det blev noteret, at der var mellem nul og to anfaldsdage om måneden. Vurderingen var, at overordnet set havde det godt, og at han muligvis var optimalt behandlet med Delepsine. Det blev noteret overvejelser om at supplere med behandling med Lamotrigin. Foreløbig skulle tiden dog ses an i seks måneder med henblik på at vurdere anfaldsfrekvensen og intensiteten.

Den 8. august 2011 blev henvist til , med henblik på fortsat behandling af epilepsi.

Den 22. august 2011 blev set i . Det blev noteret, at der var nul til fire anfald med kramper om måneden, typisk om aftenen og natten. Det var den generelle oplevelse på døgninstitutionen, at havde det godt med den hidtidige medicinering. Blodprøver var angiveligt i niveau. Der blev med henblik på at tage de sidste kramper ordineret Lamotrigin 25 mg hver anden dag i 14 dage stigende til 25 mg/dag i 14 dage og herefter 50 mg/dag.

Ifølge s værge blev hun ikke informeret om medicinændringen, og dermed heller ikke om bivirkninger til behandlingen med Lamotrigin.

Ifølge blev der under konsultationen talt med det medfølgende personale fra døgninstitutionen. havde ikke nogen mistanke om, at s værge kunne have indvendinger imod den påtænkte behandling, og det medfølgende personale oplyste heller ikke herom.

Ifølge en supplerende udtalelse til sagen fra blev personalet på døgninstitutionen anmodet om at afklare behandlingen med s værge, ligesom døgninstitutionens personale var informeret om bivirkninger til Lamotrigin.

Det er Patientombuddets opfattelse, at en patients værge i en situation som den foreliggende bør informeres om ændringen af den medicinske behandling samt om eventuelle bivirkninger ved den påtænkte behandling.

Patientombuddet kan oplyse, at det fremgår af sundhedsloven § 15, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, med mindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af sundhedsloven §§ 17-19. Ved informeret samtykke forstås i sundhedsloven et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side. Et informeret samtykke kan være skriftligt, mundtligt eller efter omstændighederne stiltiende.

Patientombuddet kan videre oplyse, at patientinformationen skal fremgå af journalen. Hvis patienten eller dennes værge giver samtykke til behandling, skal dette også fremgå. Det fremgår af § 10, stk. 1, i bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006 om blandt andre lægers pligt til at føre patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.).

Det fremgår ikke af journalen, at s  værge blev informeret om medicinændringen. Patientombuddet har derfor lagt til grund, at værgen ikke modtog denne information.

Det er Patientombuddets vurdering, at mundtligt eller skriftligt burde have indhentet informeret samtykke fra s værge til iværksættelsen af behandling med Lamotrigin, idet der ikke er oplyst omstændigheder, der kan begrunde, at der skulle foreligge et stiltiende samtykke.

På den baggrund finder Patientombuddet, at der ved indhentelse af informeret samtykke til den behandling, som modtog i , den 22. august 2011, blev handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Den 22. august 2011 blev set i . Det blev noteret, at der var nul til fire anfald med kramper om måneden, typisk om aftenen og natten. Det var den generelle oplevelse på døgninstitutionen, at havde det godt med den hidtidige medicinering. Blodprøver var angiveligt i niveau. Der blev med henblik på at tage de sidste kramper ordineret Lamotrigin 25 mg hver anden dag i 14 dage stigende til 25 mg/dag i 14 dage og herefter 50 mg/dag.

Ifølge blev der efter konsultationen sendt kopi af journalnotatet til s døgninstitution, men ikke til hans egen læge.

Patientombuddet kan oplyse, at Lamotrigin er et velkendt stof, som man ofte bruger som andet valg, når patienten skal i to-stof behandling. Det er sædvanligt, at behandlingen startes med langsom optrapning med henblik på at undgå bivirkninger.

Patientombuddet kan videre oplyse, at det er vanlig standard, at en praktiserende speciallæge i neurologi sender en kopi af det nyeste journalnotat til egen læge, der er tovholder for den daglige behandling, såfremt der foretages ændringer i behandlingen. Hvis der er tale om mere drastiske ændringer, bør man understrege det, eller sende et særskilt brev til egen læge, således at der sikres optimal kommunikation.

Det er Patientombuddets vurdering, at det var relevant at indlede to-stof behandling med Lamotrigin med henblik på at optimere den antiepileptiske behandling. Patientombuddet har herved lagt vægt på, at havde op til fire anfald med kramper om måneden, og at behandlingen blev startet med langsom optrapning med henblik på at undgå bivirkninger.

Det er imidlertid Patientombuddets vurdering, at mundtligt eller skriftligt burde have informeret s egen læge om medicinændringerne.

Patientombuddet finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 22. august 2011 i , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Begrundelse for afgørelsen af 3. klagepunkt

Den 13. september 2011 indledte s egen læge antibiotika-behandling på mistanke om børnesår.

Den 14. september 2011 blev , der i mellemtiden havde fået feber, akut indlagt på medicinsk afdeling, Sygehus 1, på grund af udslæt lokaliseret til læber, ansigt og bryst. Ved indlæggelsen mente man, at det drejede sig om børnesår. Der blev taget prøver til bloddyrkning og podet fra sårene. Der blev indledt behandling med dicloxacillin, som er effektivt overfor hudbakterier (stafylokokker).

Den 17. september 2011 blev det noteret, at blodprøver viste stigende CRP, men fald i leukocytter.

Den 18. september 2011 blev der taget kontakt til mikrobiologisk afdeling, som kunne oplyse, at bloddyrkninger var uden forekomst af bakterier, og at der ikke var fundet betydende bakterier i podning fra sårene. Det blev endvidere noteret, at der eventuelt skulle bestilles dermatologisk tilsyn. Behandlingen med Lamotrigin blev sat i bero samme dag.

Den 19. september 2011 blev det noteret, at udslættet var uforandret. Det blev forgæves forsøgt at sende fotos til Sygehus 3, og der blev i stedet arrangeret akut vurdering. Konklusionen på den dermatologiske vurdering var, at det drejede sig om Steven Johnsons syndrom. blev herefter sat i behandling med binyrebarkhormon foruden fortsat behandling med dicloxacillin, sidstnævnte for at forebygge infektion i sårene. Der blev endvidere bestilt tilsyn ved speciallæger i øjensygdomme og øre-, næse- og halssygdomme. På grund af vanskelig intravenøs adgang blev der anlagt centralt venekateter til medicinindgift og til ernæringsbehandling.

Den 20. september 2011 blev det noteret, at Steven Johnsons syndromet formentlig var udløst af behandlingen med Lamotrigin.

Den 23. september 2011 kom til kontrol i dermatologisk ambulatorium, Sygehus 3l, hvor det blev noteret, at udslættet var aftagende, og at almentilstanden var bedre. Han kunne gradvis overgå til sædvanlig ernæring, og han blev udskrevet den 26. september 2011 til efterfølgende kontrol i dermatologisk ambulatorium.

Patientombuddet kan oplyse, at Steven Johnsons syndrom er en uhyre sjældent forekommende, livstruende hudtilstand. Syndromet skyldes en overfølsomhedsreaktion, der giver anledning til en påvirkning af hud og slimhinder. De fleste tilfælde er idiopatiske, det vil sige uden kendt årsag. De vigtigste kendte årsager er medicin, infektioner og sjælden kræft.

Steven Johnsons syndrom begynder som regel med feber, ondt i halsen og træthed. Sår og andre læsioner begynder at dukke op i slimhinder, næsten altid i munden og på læberne også i de genitale og anale regioner. Disse læsioner kan være yderst smertefulde og reducerer patientens evne til at spise og drikke.

Alvorlige tilfælde af Steven Johnsons syndrom kræver hurtig indgriben.

Hos børn forekommer conjunctivitis af øjnene hos cirka 30 %. Årsagerne er som nævnt ofte idiopatiske, men immunreaktion kan udløses af infektioner og medicin. De mest almindelige infektioner er herpes simplex virus, influenza, fåresyge, catscratz fever, histoplasmose, estonbare virus, mykoplasma og pleumoni. Vedrørende medicin er de hyppigste årsager antibiotika og sulfapræparater.

Patientombuddet kan videre oplyse, at der er tale om en meget sjælden tilstand med rapporteret 2,6 og 6,1 tilfælde per 1 million mennesker om året. I USA stiller man diagnosen cirka 300 gange om året. Tilstanden er dog mere almindelig hos voksne end hos børn, og kvinder rammes hyppigere end mænd. Dødeligheden ligger på omkring 5 %.

Sammenfattende kan Patientombuddet således oplyse, at der er tale om en meget sjælden tilstand, der ikke i dagligdagen indgår i betragtninger om blandt andet de risici, der er ved at behandle en patient medikamentelt. Tilstanden indgår således heller ikke i betragtningerne om blandt andet risici ved kombinationsbehandling.

Det er Patientombuddets vurdering, at det ved indlæggelsen var relevant at mistænke børnesår, og at det ikke kan kritiseres, at der ikke fra starten var mistanke om Steven Johnsons syndrom. Patientombuddet har herved lagt vægt på, at der hurtigt blev reageret på, at antibiotikabehandlingen ikke havde den forventede effekt, og at der herefter blev arrangeret akut dermatologisk vurdering. Patientombuddet har videre lagt vægt på, at der ikke var respirations- eller kredsløbspåvirkning, og at der således ikke var tegn på, at der var tale om et af de mest alvorlige tilfælde af Steven Johnsons syndrom.

Det er endvidere Patientombuddets vurdering, at den omstændighed, at fik konstateret Steven Johnsons syndrom, ikke er ensbetydende med, at der blev handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved behandlingen på Sygehus 1.

Patientombuddet finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 14. til den 26. september 2011 på medicinsk afdeling, Sygehus 1, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.