Infusionsbehandling er sygehusbehandling i Danmark og der kunne kræves henvisning

Patientombuddet tiltræder Region <****>s afgørelse af 24. januar 2012 om afslag på refusion af <****>s udgifter til behandling i Tyskland.

Klagen

blev i januar 2010 behandlet i , Tyskland. Hun søgte den 5. december 2011 Region om refusion af de udgifter, hun havde haft til behandlingen. Regionen meddelte ved afgørelse af 24. januar 2012 afslag på refusion, hvorefter den 24. februar 2012 klagede til Patientombuddet.

Patientombuddets afgørelse

Patientombuddet tiltræder Region s afgørelse af 24. januar 2012 om afslag på refusion af s udgifter til behandling i Tyskland.

Begrundelse

var i perioden fra den 26. januar til den 26. februar 2010 i et behandlingsforløb i i Tyskland, da hun lider af kronisk Lyme borreliose. Behandlingen bestod af forundersøgelse og laboratorieprøver, infusionsbehandlinger med Ceftriaxon (antibiotikum), kosttilskud, livsstilsforandringer og en række andre terapiformer. købte under opholdet i Tyskland desuden præparaterne Oxazepam, Lyrica og Omeprazol. Hun betalte i alt 7.509 €, svarende til 55.885 kr. for behandlingen (kurs 7,4426 pr. 26. februar 2010).

søgte ved brev af 5. december 2011 Region om refusion af de udgifter, hun havde haft til behandlingen i Tyskland.

Region anmodede ved brev af 15. december 2011 om at sende en kopi af den henvisning til speciallægehjælp, som hendes alment praktiserende læge havde udfærdiget.

Den 27. december 2011 svarede Region , at regionen ikke havde hjemmel til at afkræve hende en henvisning. Hun henviste i den forbindelse til direktiv 2011/24/EU (patientmobilitetsdirektivet), hvoraf det fremgår, at al ikke-hospitalsbehandling, som borgerne har ret til at få i hjemlandet, kan søges i et andet EU-land uden forhåndsgodkendelse. Hun henviste også til Kommissionens udtalelse af 20. september 2010 og oplyste, at hun, inden hun havde søgt Region om refusion, havde clearet spørgsmålet med Kommissionen, som støttede hende i, at hun havde ret til refusion af de afholdte udgifter med samme beløb, som behandling ville have kostet i Danmark.

Region meddelte ved afgørelse af 24. januar 2012 afslag på hendes ansøgning om refusion. Regionen begrundede afslaget med, at det følger af bekendtgørelse nr. 1098 af 19. november 2008 om adgang til tilskud efter sundhedsloven til varer eller tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land, at det er en forudsætning for tilskud efter denne bekendtgørelse, at patienten er henvist til speciallægebehandling, hvilket ikke var. Regionen anførte endvidere, at , for så vidt angår sygehusbehandling, jf. bekendtgørelse nr. 62 af 20. januar 2010 om ret til sygehusbehandling m.v., ikke var blevet tilbudt samme eller en tilsvarende behandling, som hun havde fået i Tyskland, på ét af regionens hospitaler.

Reglerne om forhåndsgodkendelse og refusion

I Danmark findes der to regelsæt, som regulerer retten til tilskud og refusion, når en patient har fået behandling i et andet medlemsland. Ydelsesbekendtgørelsen handler om tilskud til behandling i blandt andet praksissektoren, mens sygehusbekendtgørelsen handler om refusion af udgifter til sygehusbehandling.

Det afgørende for, hvilke regler der skal anvendes, er, om behandlingen i Danmark ville være foregået i praksissektoren eller på sygehus. Det er altså ikke afgørende, hvor behandlingen foregik i det andet medlemsland.

Hvis der i Danmark – som betingelse for vederlagsfri eller tilskudsberettiget behandling – stilles krav om, at patienten er henvist til behandlingen af en læge, kan det tilsvarende kræves, at patienten er henvist til behandlingen i det andet medlemsland.

En patient kan efter ydelsesbekendtgørelsen få refusion for blandt andet behandling hos speciallæge. Patienten skal kunne dokumentere, at der er tale om en behandling, som der gives tilskud til også i Danmark.

Når der er tale om sygehusbehandling, kan regionen i almindelighed kræve, at patienten har ansøgt om og fået forhåndsgodkendelse, som betingelse for, at patienten kan få refusion. Det gælder dog ikke, hvis der er tale om en behandling, som ikke er særligt planlægningskrævende eller ikke kræver anvendelse af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr. I så fald vil patienten uden videre kunne få refusion, forudsat at den behandling, patienten har fået i det andet medlemsland, svarer til en behandling, som ydes i det offentlige sundhedsvæsen i Danmark.

Hvis der er tale om en behandling, som er særligt planlægningskrævende eller kræver anvendelse af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr, kan regionen give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis behandlingen eller en tilsvarende behandling kan gives rettidigt i Danmark. Kan behandlingen ikke gives rettidigt i Danmark, er regionen ikke berettiget til at give afslag på forhåndsgodkendelse.

En behandling er rettidig, hvis den kan gives inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældende patients aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling. Afgørelsen af, om en region kan tilbyde rettidig behandling, beror således på en konkret lægelig vurdering af den pågældende patients sygdomstilstand, baggrunden for sygdommen samt den udvikling, som den pågældende patient må forventes at undergå i forhold til f.eks. smerter eller udvikling af eventuelle handicaps.

Patienten har ret til refusion, selv om patienten ikke havde søgt om og fået forhåndsgodkendelse, hvis regionen ved ansøgning ikke kunne have krævet forhåndsgodkendelse.

I lovgrundlaget til sidst i denne afgørelse findes en mere detaljeret redegørelse for de regler og principper, der gælder for retten til tilskud til eller refusion af udgifter til behandling i et andet medlemsland.

Refusion af s udgifter til planlagt behandling i Tyskland

Ifølge de regninger, som har fremsendt fik hun på blandt andet ydelserne ”infrared therapy”, ”oxygen therapy”, ”manual therapy” og ”foot reflexology”. Det fremgår ikke, om denne del af behandlingen blev varetaget af en læge, en fysioterapeut eller en anden sundhedsperson.

Det er Patientombuddets opfattelse, at disse terapiformer, som de er dokumenteret i de foreliggende regninger, ikke kan henføres til nærmere defineret behandling, som tilbydes i det offentlige sundhedsvæsen i Danmark, hverken på sygehus eller i praksissektoren.

Region var som følge heraf efter EU-retten ikke forpligtet til at refundere s udgifter til disse terapiformer.

Patientombuddet kan oplyse, at infusionsbehandling med antibiotika i Danmark udelukkende er sygehusbehandling. Selve medicinen er en del af sygehusbehandlingen. Blodprøver, som tages i forbindelse med sygehusbehandling, er også sygehusbehandling.

Spørgsmålet om, hvorvidt er berettiget til refusion af sine udgifter til infusionsbehandlingen, herunder de foretagne blodprøver, skal derfor afgøres efter sygehusbekendtgørelsen.

For så vidt angår sygehussektoren, skal Patientombuddet bemærke, at det i Danmark i almindelighed er en betingelse for sygehusbehandling, at patienten er henvist til sygehuset fra en alment praktiserende læge, speciallæge eller et andet sygehus til nærmere undersøgelse eller behandling, før patienten kan tages i behandling på et sygehus.

I de ikke-akutte tilfælde sender lægen en henvisning til den relevante sygehusafdeling eller til en central visitationsafdeling med angivelse af henvisningsdiagnosen og ønsket undersøgelse/behandling. Denne betingelse fremgår ikke udtrykkeligt af sundhedslovgivningen, men fremgår dog forudsætningsvist af blandt andet reglerne i sundhedslovens §§ 86 til 88. 

Det fremgår videre af den dagældende sygehusbekendtgørelses § 24, stk. 1, nr. 1, at der ved en ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU- eller EØS-land skal medfølge kopi af lægehenvisning eller lignende.

Patientombuddet kan oplyse, at EU-Domstolen i sin praksis har anerkendt, at en medlemsstat efter EU-retten kan kræve, at patienten skal være henvist af en læge til sygehusbehandling, for at patienten er berettiget til refusion af udgiften til sygehusbehandling på et sygehus i et andet EU- eller EØS-land. 

Det er dog Patientombuddets opfattelse, at det ikke er en betingelse, at patienten er henvist til sygehusbehandling i Danmark, ligesom det ikke kan kræves, at henvisningen er udfærdiget af en dansk læge. Henvisningen skal blot være udfærdiget af en læge i et EU- eller EØS-land.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at forpligtelsen til at godtgøre udgifterne til grænseoverskridende sundhedsydelser efter EU-retten er begrænset til de sundhedsydelser, som den forsikrede har krav på i henhold til lovgivningen i vedkommendes forsikringsmedlemsstat. Den forsikrede patients udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser godtgøres altså kun, hvis den forsikrede har ret til de pågældende sundhedsydelser i forsikringsmedlemsstaten.

Patientombuddet kan oplyse, at en patient i Danmark, der er henvist til sygehus, hvor yderligere behandling vurderes ikke at være indiceret, eller hvor den tilbudte behandling afslås af patienten, ikke er udelukket fra at anmode om en fornyet vurdering af sin helbredstilstand og af, om der er indikation for en bestemt behandling, eventuelt på et andet sygehus. En sådan fornyet vurdering vil dog forudsætte, at patienten bliver genhenvist til sygehuset eller henvises til et andet sygehus, da en henvisning bygger på en konkret og aktuel vurdering af patientens tilstand og behandlingsbehov. Alternativt kan patienten søge behandling på et privathospital, eventuelt i udlandet, for egen regning.

Der er ingen bemærkninger i de fremsendte regninger, der indikerer, at var henvist af en læge til behandlingen i Tyskland. Der er heller ikke i sagen i øvrigt oplysninger, der antyder, at var henvist af en læge til behandling i Tyskland. har heller ikke bestridt, at hun ikke var henvist.

Patientombuddet har herefter lagt til grund, at ikke var henvist af en læge til behandling i Tyskland. opfyldte således ikke det krav, som Region berettiget kunne stille, om at være henvist til behandlingen.

har anført, at hun er omfattet af EU-patientmobilitetsdirektivet.

EU-patientmobilitetsdirektivet (Europa-parlamentets og Rådets direktiv 2011/24/EU om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser), blev vedtaget den 9. marts 2011 med frist for implementering i dansk ret senest 25. oktober 2013. Direktiver har ifølge artikel 288 i Traktaten om Den Europæiske Unions Funktionsmåde ikke umiddelbar anvendelse, men skal implementeres i national ret for at få retsvirkning, hvorfor der typisk gives medlemslandene en vis frist til gennemførsel.

Efter EU-domstolens praksis kan en borger i visse tilfælde støtte ret på klare og utvetydige ikke-implementerede direktivregler direkte over for borgerens EU-medlemsstat. Dette er tilfældet, hvis direktivet enten er implementeret forkert eller for sent. En borger i en medlemsstat kan dog ikke støtte direkte ret på et direktiv, hvor fristen for implementering ikke er udløbet.

Patientombuddet finder anledning til at bemærke, at det også ifølge EU-patientmobilitetsdirektivet som betingelse for refusion berettiget kan kræves, at en patient er henvist til den behandling, som hun søger i et andet medlemsland, hvis henvisning tilsvarende er et krav for tilskud henholdsvis vederlagsfri behandling i bopælsmedlemslandet. Det følger af direktivets artikel 7, stk. 7.

Patientombuddet finder herefter, at ikke er berettiget til refusion for udgifter til behandlingen på i Tyskland, og atRegion var berettiget til at afslå hendes anmodning herom.

Tilskud til indkøb af nødvendig medicin

sendte også fem apoteksregninger til Region . Disse regninger dokumenterer, at under opholdet i Tyskland købte præparaterne Oxazepam (beroligende medicin), Lyrica (epilepsimedicin) og Omeprazol (mavesårsmedicin).

Patientombuddet kan oplyse, at disse præparater ikke anvendes til behandling af kronisk Lyme borreliose. Patientombuddet har derfor lagt til grund, at der var tale om medicin, som af anden årsag fik behov for under sit ophold i Tyskland.

Patientombuddet kan oplyse, at den behandling, som en person får behov for under sit ophold, som ikke er ferierejse, i et andet medlemsland, efter omstændighederne er omfattet af reglerne om international sygesikring, jf. forordning 883/2004 af 29. april 2004 om koordinering af de sociale sikringsordninger. Dette, i modsætning til planlagt behandling, som den søgte på .

Refusion af udgifter til medicin, som en person får behov for under sit ophold i et andet medlemsland (ikke-ferierejse), søges ved at sende de originale regninger til bopælskommunen, som herefter ekspederer ansøgningen til International Sygesikring i Patientombuddet. Udbetaling af eventuelt tilskud sker herefter til personens NEMkonto, svarende til det tilskud, som en person med bopæl i det land, hvor medicinen blev købt, ville have fået.

Patientombuddet skal således vejlede om, at hun kan sende de originale regninger for de ovennævnte præparater til sin bopælskommune med anmodning om tilskud. Hvis Region har de originale regninger, bør regionen tilbyde at videresende regningerne til hendes bopælskommune, jf. forvaltningslovens § 7, stk. 2, alternativt at returnere de originale regninger til hende.

Patientombuddet finder anledning til at bemærke, at s fordring ikke er forældet, jf. lov nr. 522 af 6. juni 2007 om forældelse af fordringer, idet ansøgning om tilskud under alle omstændigheder må anses som indgivet ved fremsendelsen af regningerne til Region den 5. december 2011.