Indhentning af oplysninger var ikke om aktuel behandling

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere Sygehus 1 for at have indhentet oplysninger om den 4. september 2008.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At den fysioterapeut, som undersøgte s skulder den 4. september 2008 på Sygehus 1, uberettiget har læst hendes journal.

har hertil blandt andet anført, at hun selv havde medbragt lægepapirer men af fysioterapeuten fik oplyst, at han ikke havde brug for oplysningerne, da han selv havde skaffet sig oplysninger i s patientjournal. Det er endvidere anført, at fysioterapeuten ikke havde bedt om s tilladelse. 

Begrundelse

Patientombuddet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Begrundelse for afgørelsen af klagen

blev den 4. september 2008 efter henvisning fra sin egen læge undersøgt af en fysioterapeut på Sygehus 1. Forud for undersøgelsen havde fysioterapeuten orienteret sig i s elektroniske patientjournal fra Sygehus 2 for at være forberedt til den kommende kliniske undersøgelse. Ved konsultationen viste det sig således overflødigt, at selv havde medbragt kopi af sin journal.

Patientombuddet kan oplyse, at Sygehus 1 og Sygehus 2 er en del af den organisatoriske enhed , hvor der er fællesjournal.

Patientombuddet kan endvidere oplyse, at andre sundhedspersoner end læger og sygehusansatte tandlæger, altså eksempelvis en fysioterapeut, har ret til ved opslag i elektroniske systemer inden for den organisatoriske enhed, som sundhedspersonen er tilknyttet, at indhente oplysninger om aktuel behandling når det er nødvendigt af hensyn til aktuel behandling af patienten. Det fremgår af sundhedslovens § 42 a, stk. 2.

Ved oplysninger om aktuel behandling forstås oplysninger registreret og indhentet efter en bestemt dato, eksempelvis indlæggelsesdatoen eller datoen for iværksættelsen af et ambulant forløb. Ved genindlæggelser mv. inden for en kortere periode for samme helbredsproblem, hvor indlæggelserne mv. må betragtes som en del af et sammenhængende behandlingsforløb, vil oplysninger om de tidligere indlæggelser mv. ligeledes være oplysninger om aktuel behandling.

En sundhedsperson har ikke efter sundhedslovens § 42 a, stk. 2, adgang til at lave opslag i historiske data om en patient. Det betyder, at sundhedspersonen ikke efter sundhedslovens § 42 a, stk. 2, ved opslag må undersøge, om der inden for den organisatoriske enhed findes data vedrørende patienten. Sundhedspersonen skal altså vide, at der findes data, der vedrører det aktuelle behandlingsforløb.

Det fremgår af sundhedslovens § 42, stk. 4, at ledelsen på et behandlingssted kan give tilladelse til, at enkelte eller grupper af sundhedspersoner kan foretage opslag i elektroniske systemer. Det er en betingelse herfor, at en beslutning herom fremgår af en datasikkerhedsinstruks for behandlingsstedet.

Det er fra Sygehus 1 oplyst, at det er normal procedure, at forundersøgeren orienterer sig om relevante kliniske oplysninger, som kunne have et samhørighedsforhold til den aktuelle problematik.

Den lægelige direktør for Sygehus 1 har i et partshøringssvar til Patientombuddet blandt andet oplyst, at man i en årrække har arbejdet på at flytte opgaver mellem faggrupper, således at fysioterapeuter foretager visse undersøgelser, som ellers blev foretaget af læger. Den lægelige direktør har hertil anført, at beslutningen om opgaveflytning imidlertid ikke er beskrevet i en egentlig datasikkerhedsinstruks for sygehuset. Det skyldes, at man har afventet det regionale arbejde med at lave en ramme for de instrukser, der skal findes på IT-området, og som først nu er ved at være på plads.

Det fremgår af journalen fra Sygehus 2, at ikke havde været til undersøgelse dér siden den 14. marts 2000.

Det er på denne baggrund Patientombuddets opfattelse, at oplysninger i journalen fra Sygehus 2 ikke var oplysninger om aktuel behandling ved undersøgelsen på Sygehus 1 den 4. september 2008.

På denne baggrund finder Patientombuddet, at Sygehus 1 har handlet i strid med sundhedsloven ved indhentelse af oplysninger om den 4. september 2008.