Der burde være blevet foretaget en klinisk undersøgelse af tandsættet, før der kunne træffes afgørelse

Patientombuddet hjemviser den afgørelse, der er truffet af Region den 17. november 2011 om tilskud til tandpleje til .

Klagen

Regionstandplejen ved Region meddelte ved brev af 17. november 2011 afslag på tilskud til tandpleje. klagede den 14. december 2011 over Region s afgørelse.

Patientombuddets afgørelse

Patientombuddet hjemviser den afgørelse, der er truffet af Region den 17. november 2011 om tilskud til tandpleje til .

Begrundelse

modtog i 1998 strålebehandling for en ukendt primærtumor med halsglandelmetastater.

Den 15. juni 2011 sendte s tandlæge på vegne af ham en ansøgning om tilskud til tandpleje til Region . Her blev der ansøgt om 14 metalkeramikkroner, plastfyldninger af flere tænder samt lokalbedøvelse.

Region gav den 17. november 2011 afslag på tilskud tandpleje med den begrundelse, at der ikke var dokumentation for, at s aktuelle tandproblemer skyldtes strålebehandlingen, at der ikke foreslå dokumentation for mundtørhed, og at der ikke var oplysninger om, at hans tænder skulle være i et sådant forfald, at dette kunne forklare et pludseligt behov for kroning af 14 tænder.

Det fremgår af sundhedslovens § 166, stk. 1, at regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af strålebehandling i hoved eller halsregionen eller på grund af kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Det fremgår desuden af dagældende sundhedslovs § 166, stk. 3 (nu stk. 4), at indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen. Ministeren har fastsat regler herom i bekendtgørelse nr. 727 af 15. juni 2007 om tandpleje (nu bekendtgørelse nr. 179 af 28. februar 2012).

Det fremgår af den nævnte bekendtgørelses § 23, stk. 1, at der ydes et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der efter strålebehandling i hoved- eller halsregionen har betydelige dokumenterede tandproblemer. Det vil sige, at det er en betingelse for at yde tilskud til tandpleje, at patienten har betydelige dokumenterede tandproblemer, og at tandproblemerne er en følge af strålebehandlingen.

har i sin klage anført, at han forud for strålebehandlingen i halsregionen blev gjort opmærksom på, at strålebehandlingen forventeligt kunne medføre tandskader. Bivirkningerne ved behandlingen medfører blandt andet mundtørhed og deraf følgende tandproblemer.

har vedlagt en kopi af sin journal, hvoraf det, ifølge ham, fremgår at mundtørhed har været en bivirkning ved strålebehandlingen. Han anfører videre, at gennemlæsningen af journalerne fra både Sygehus 1 og Sygehus 2 afslører, at uanset at hans slimhinder objektivt ses som værende pæne, er det beskrevet, at han har lidt af mundtørhed, og at dette også var hans tidligere tandlæges vurdering.

har slutteligt anført, at hans tandlæge har vurderet, at de skader, som strålebehandlingen har medført på hans emalje ikke længere kan behandles, og på den baggrund vurderes det, at der er behov for kronebehandling.

Patientombuddet kan oplyse, at nedsat spytdannelse og de relaterede i mikrobielle, kemiske og immunologiske ændringer samt ændringer i mekaniske egenskaber af tandsubstans og evt. ændringer i kosten tilsammen synes at være ansvarlige for den forøgede forekomst af caries, der ofte ses hos cancerpatienter, der er bestrålet i hoved-hals regionen.

Den pludselige udvikling af caries har i forhold til andre personer en usædvanlig placering, dvs. ved emalje-cement-grænsen samt på tyggeknuder (kusper) og skærekanter (incisalt). Det er områder, der er udsat for tygge- (okklusal) belastning eller den deraf afledte bøjning (deformering), men på den anden side regnes for at være modstandsdygtige over for udvikling af caries. Læsionerne udvikler sig og kan omslutte tandhalsområderne.

Ofte sker det også først, at emalje brækker af. Dette kan i nogle tilfælde resultere i delvis eller fuldstændig opløsning af emalje. Dette kan sekundært medføre nedbrydning - caries - af tandbenet (dentin), ligesom det kan være ledsaget af slid af skære- og tyggeflader på tanden og kan føre til fuldstændig fjernelse af tandkronen.

Ændring i gennemskinnelighed og farve (brun-sort misfarvning af hele tandkroner) af tænder, der har været udsat for strålebehandling, kan ligeledes ses.

Flere undersøgelser har vist, at mikrohårdheden af dentin og emalje bliver påvirket ved strålebehandling. En observation der også kan gøres klinisk. Disse resultater kan muligvis forklare optræden af strålebehandlings-caries ved emalje-cement-grænsen i det cervikale område. Da forstyrrelser i emalje-dentin-forbindelsen ville føre til en spaltedannelse mellem emalje og dentin. Ligeledes kan det forklare, at strålebehandling kan resultere i, at emalje brækker af og muliggør en efterfølgende bakteriesamling/-spredning. Den reducerede mikrohårdhed af dentin vil faktisk være en direkte faktor, der kan føre til strålebehandlings-caries og øget slid af tænder. Det skal dog anføres, at ændringer i tandsubstansens mekaniske egenskaber efter strålebehandling er dårligere belyst i litteraturen end mundtørhedens påvirkning af cariesforekomsten.

Der synes at være en direkte sammenhæng mellem tiden, der er forløbet fra strålebehandlingen, og sandsynligheden for at der ses tandskader. Det vil sige, at tandskaderne bliver alvorligere, jo længere tid der går.

Som det fremgår af ovenstående, vil et tandsæt påvirket af eftervirkninger af strålebehandling ofte fremvise et anderledes nedbrud af tandsubstans end set på ikke-strålebehandlede patienter. Det er derfor Patientombuddets opfattelse, at en klinisk undersøgelse, hvor tændernes tilstand og udseendet af tandnedbruddet vurderes, bør indgå i sagsbehandlingen. Det er Patientombuddets vurdering, at man af røntgenbillederne kan man få indtryk af, at der er tale om et atypisk tandnedbrud på . Dette kan dog ikke siges med sikkerhed.

Det er endvidere Patientombuddets opfattelse, at når der rettes tvivl om, hvorvidt der objektivt er mundtørhed, kan der foranlediges en undersøgelse af dette eksempelvis ved en spytproduktionsmåling (sialometri).

Det er hertil Patientombuddets vurdering, at s tandproblemer var betydelige på tidspunktet for regionens afgørelse.

Patientombuddet har bemærket, at der gennem årene er udført mange plastiske fyldninger, og det er Patientombuddets vurdering, at det på røntgenbillederne kan ses, at der er sket et betydeligt nedbrud af tandsubstans. Det er hertil Patientombuddets opfattelse, at det af sagsmaterialet ikke kan ses præcist, hvor mange tænder, der har behov for at blive forsynet med krone. Dette vil være afhængigt af, hvor meget tandemalje, der er tilbage på tænderne.

Det er Patientombuddets vurdering, at det ud fra sagsmaterialet ikke detaljeret er beskrevet, hvorledes tænderne ser ud. Det er derfor ikke muligt at be- eller afkræfte, at de betydelige tandproblemer er en følge af strålebehandlingen. Patientombuddet kan oplyse, at der såvel ved strålebehandlingsrelateret nedbrud som ved almindelig slid vil ses en forværring med årene.

Det er Patientombuddets opfattelse, at det på det foreliggende grundlag ikke er muligt at tage stilling til, om kronebehandlingen, som der er ansøgt om tilskud til, er nødvendig som følge af strålebehandlingen.

Det er derfor Patientombuddets opfattelse, at der bør foretages en klinisk undersøgelse af s tænder herunder evt. udføres en spytproduktionsmåling fx i form af en sialometri, forinden der træffes afgørels om tilskud til tandpleje

På denne baggrund hjemviser Patientombuddet sagen til fornyet behandling.