Retten til tilskud løber som udgangspunkt fra ansøgningstidspunktet

Patientombuddet hjemviser den afgørelse, der er truffet af Regionstandplejen i Region <****> den 16. februar 2011, vedrørende tilskud til tandpleje til boet efter <****>.

Klagen

Regionstandplejen i Region meddelte ved brev af 16. februar 2011 boet efter afslag på tilskud til tandpleje. s tandlæge klagede ved brev af 8. marts 2011 over Regionstandplejens afgørelse.

Patientombuddets afgørelse

Patientombuddet hjemviser den afgørelse, der er truffet af Regionstandplejen i Region den 16. februar 2011, vedrørende tilskud til tandpleje til boet efter .

 

Begrundelse

led af hepatocellulært carcinom (primær leverkræftsygdom), som blev behandlet med kemoterapi.

Den 25. marts 2010 sendte s tandlæge en ansøgning om tilskud til tandbehandling til Kommune. Kommune sendte ansøgningen tilbage med vejledning om, at skulle sende ansøgningen til Regionstandplejen i Region . Denne ansøgning blev sendt den 8. juli 2010. Regionstandplejen meddelte den 3. september 2010 s tandlæge, at ansøgningen skulle sendes til . Den 28. oktober 2010 svarede angiveligt, at man ikke kunne tilbyde tandbehandling til . Efter fornyet henvendelse i Regionstandplejen fik s tandlæge dog oplyst, at ansøgningen skulle behandles på .

var i mellemtiden afgået ved døden.

Den 11. februar 2011 meddelte Regionstandplejen boet efter afslag på tilskud til tandpleje efter sundhedslovens § 166 med den begrundelse, at tandbehandlingen var i gang på ansøgningstidspunktet den 25. marts 2010.

Det fremgår af sundhedslovens § 166, stk. 1, at regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af strålebehandling i hoved eller halsregionen eller på grund af kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Endvidere fremgår det af § 24, stk. 1, i bekendtgørelse nr. 727 af 15. juni 2007 om tandpleje, at den særlige støtte fra regionsrådet kun ydes, så længe der som følge af kemoterapien fortsat er behov for en særlig indsats.

Ligeledes fremgår det af bekendtgørelsens § 24, stk. 2, at behandlingsbehovet som følge af kemoterapi, jf. stk. 1, skal dokumenteres over for regionen via journaloptegnelser samt erklæring fra egen tandlæge. Regionsrådet udsteder en tilskudsbevilling til patienter, der visiteres til det særlige tandplejetilbud.

Det fremgår af bekendtgørelsens § 24, stk. 3, at der ydes støtte til tandproteser samt til forebyggende og behandlende tandpleje tilpasset den enkeltes behov på det pågældende tidspunkt. Der ydes ikke hjælp til reparation eller udskiftning af tidligere bevilget tandprotese.

Endvidere følger det af bekendtgørelsens § 24, stk. 4, at egenbetaling til tandpleje hos praktiserende tandlæge maksimalt kan udgøre 1.655 kr., jf. cirkulæreskrivelse nr. 92 af 3. november 2009 om regulering for 2010 af egenbetalingen i omsorgstandplejen og specialtandplejen m.v. efter sundhedsloven. Når patienten kan dokumentere en egenbetaling inden for 12 måneder – regnet fra bevillingsansøgningen – der overstiger 1.655 kr., betaler regionen den fremtidige patientandel for tandplejeydelser omfattet af regionens tilskudsbevilling.

Endelig fremgår det af bekendtgørelsens § 24, stk. 5, at påbegyndelse af særligt kostbare behandlinger ikke kan ske, før regionsrådet har godkendt behandlingsforslaget samt det behandlingstilbud, som patientens tandlæge har afgivet.

Det fremgår hertil af vejledning nr. 10128 af 30. juni 2006, at regionsrådet kan fastsætte, hvilke ydelser der er omfattede af regionsrådets forhåndsgodkendelse. Regionsrådet vil således normalt, i forbindelse med at patienten har fået sin tilskudsbevilling, have taget stilling til, hvilke behandlinger tandlægen kan iværksætte uden forhåndsgodkendelse fra regionsrådet, og dette vil normalt fremgå af patientens tilskudsbevilling. Behandlinger, der ikke er omfattet af forhåndsgodkendelse, kan ikke påbegyndes, før regionsrådet har godkendt behandlingsforslaget samt det af tandlægen afgivne behandlingstilbud. I de tilfælde, hvor patientens tilskudsbevilling ikke indeholder bestemmelser om forhåndsgodkendelse, må særligt kostbare behandlinger ikke påbegyndes, før regionsrådet har godkendt behandlingsforslaget samt det afgivne behandlingstilbud.

Det er herefter Patientombuddets opfattelse, at patienten er berettiget til at få tilskud til tandpleje efter bekendtgørelsens § 24 for behandlinger foretaget efter ansøgningstidspunktet, når der er tale om behandlinger omfattet af tilskudsbevillingen, og det findes dokumenteret, at der er tale om betydelige tandproblemer, som skyldes kemoterapien.

s tandlæge udfærdigede den 3. marts 2010 et ”Overslag på tandbehandling” vedrørende på i alt 12.184 kr. (patientandel). Den 17. juni 2010 udstedte tandlægen en regning for behandling foretaget i perioden fra den 3. marts til den 22. april 2010 på i alt 12.862 kr. (patientandel).

Det lægges til grund, at der således er udført behandling efter tidspunktet for bevillingsansøgningen, som var den 25. marts 2010. Det fremgår dog ikke af regningen, på hvilke datoer de enkelte behandlinger er udført.

Patientombuddet finder i den forbindelse anledning til at bemærke, at det ikke bør tillægges betydning for beregningen af tilskud efter sundhedslovens § 166, at s tandlæge ikke indsendte ansøgningen til den rette myndighed. Dels modtog tandlægen i forløbet forkert vejledning om, hvortil ansøgningen skulle sendes, dels påhviler der efter forvaltningslovens § 7, stk. 2, en offentlig myndighed en pligt til at videresende en henvendelse til rette myndighed. I dette tilfælde bør ansøgningen derfor anses for indgivet på tidspunktet for indgivelsen til Kommune.

Regionstandplejens tandlægekonsulent har i en udtalelse af 5. november 2010 bl.a. anført, at røntgenbilleder fra den 3. marts 2010 viser udtalte tandødelæggelser. Der foreligger dog ikke nogen tandlægejournal eller redegørelse for tandforholdene, før kemobehandlingen blev påbegyndt. Der foreligger heller ikke udskrifter eller udtalelse fra den behandlende specialafdeling.

Patientombuddet finder, at Regionstandplejen i Region har truffet afgørelse på et ufuldstændigt grundlag, henset til at det må lægges til grund, at en del af tandbehandlingen fandt sted efter tidspunktet for bevillingsansøgningen. Patientombuddet finder, at der ikke kunne gives afslag på tilskud til tandbehandling alene med den begrundelse, at tandbehandlingen var påbegyndt på ansøgningstidspunktet.

Patientombuddet finder således, at Regionstandplejen burde have undersøgt, hvilke behandlinger der fandt sted efter tidspunktet for bevillingsansøgningen. Endvidere finder Patientombuddet, at Regionstandplejen burde have foretaget en vurdering af, om der var tale om, at havde betydelige tandproblemer, som skyldtes kemoterapien, herunder have indhentet det fornødne journalmateriale m.v.

På denne baggrund hjemviser Patientombuddet Regionstandplejen i Region s afgørelse af 11. februar 2011 med henblik på, at Regionstandplejen oplyser sagen yderligere og træffer en ny afgørelse.