Krav om partshøring over et telefonnotat ført i patientens journal

Patientombuddet finder, at Sygehus har handlet i strid med forvaltningslovens § 19 ved behandlingen af anmodning om aktindsigt i sin afdøde moder, s journal den 15. august 2011. Patientombuddet finder ikke grundlag for at kritisere Sygehus for håndtering i august 2011 af anmodning om aktindsigt i sin afdøde moder, s journal.

Sagsnummer:

13POB064

Offentliggørelsesdato:

26. marts 2014

Juridisk tema:

Aktindsigt

Type:

Behandling

Kategori:

Patientrettigheder

Patientombuddet finder, at Sygehus <****> har handlet i strid med forvaltningslovens § 19 ved behandlingen af <****> anmodning om aktindsigt i sin afdøde moder, <****>s journal den 15. august 2011. Patientombuddet finder ikke grundlag for at kritisere Sygehus <****> for håndtering i august 2011 af <****> anmodning om aktindsigt i sin afdøde moder, <****>s journal.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At Sygehus afslog at imødekomme anmodning om aktindsigt i sin afdøde moder, s journal i august 2011.

Det er hertil anført, at ønskede at få en kopi af journalen for at få kendskab til omstændighederne omkring dødsfaldet. Sygehus nægtede at udlevere journalen med henvisning til, at det ville stride imod afdødes ønske.

2. At Sygehus den 25. august 2011 nægtede aktindsigt i journalnotatet, der lå til grund for afgørelsen om, at aktindsigt efter sundhedsloven i moderens journal ikke kunne imødekommes.

Det er hertil anført, at som part i sagen ifølge forvaltningsloven havde krav på at få aktindsigt i telefonnotatet i s patientjournal, førend der blev truffet afgørelse om afslag, da dette telefonnotat lå til grund for afgørelsen.

Begrundelse

Patientombuddet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

blev indlagt på Sygehus den 1. juni 2011 med henblik på en akut operation, idet hun samme dag var faldet og havde slået hovedet. Hun døde den 16. juni 2011 på Sygehus . Hun efterlod sig tre børn, to sønner og en datter, .

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Patientombuddet har til brug for vurderingen af sagen haft lejlighed til at gennemse s journal.

Det fremgår af journalen den 2. juni 2011, at s søn blev informeret om hendes tilstand og indskrevet som hendes kontaktperson.

Det fremgår af videre, at hun frem til sin død dagligt havde besøg af den ene eller begge sine sønner.

Det blev den 10. august 2011 noteret, at havde anmodet om en fuld journalkopi. Hun var ikke opført som kontaktperson, og hun figurerede ikke i journalen under pårørende. Klinikchefen på afdeling havde derfor kontaktet den søn, der var anført som kontaktperson. Sønnen angav, at det ville stride imod afdødes interesser, at der blev udleveret en kopi af journalen. Klinikchefen fik indtrykket af betydelige uoverensstemmelser i familien. blev informeret om, at man med baggrund i sundhedslovens § 45 ikke så sig i stand til at udlevere journalkopi eller oplysninger, da der herskede berettiget tvivl om, hvorvidt det ville stride imod afdødes ønske.

har i sin klage anført, at hun som datter og dermed nærmeste pårørende har ret til at se sin moders journal, og at denne ret ene og alene begrænses af moderens eventuelt modstående ønske.

Det fremgår af korrespondance modtaget fra , at hun ved brev af  27. juli 2011 bad om at få udleveret en fuldstændig kopi af s journal.

sendte igen den 10. august 2011 et brev til Sygehus . Denne gang redegjorde hun for det forhold, hun havde til sin moder, og hvorfor hun mente at have krav på journalen. Hun gav udtryk for, at ønsket om at modtage journalen beroede på hendes egen og hendes datters ønske om at kende omstændighederne omkring s død, da det var vigtigt at have relevante oplysninger for at kunne bearbejde sorgen over tabet af så nært et familiemedlem.

Den 15. august 2011 besvarede Sygehus brevet. I brevet stod der, at man med henvisning til sundhedslovens § 45, ikke måtte udlevere journaloplysninger, når dette måtte antages at stride imod afdødes ønske. Der blev refereret til en telefonsamtale med af den 10. august 2011, hvor hun var blevet oplyst om, at man havde kontaktet det familiemedlem, der i journalen var anført som primær kontaktperson. Vedkommende havde oplyst, at en udlevering af journalen måtte antages at stride imod afdødes ønske. Derfor blev den ikke udleveret.

Patientombuddet kan oplyse, at helbredsoplysninger vedrørende afdøde patienter som udgangspunkt er omfattet af sundhedspersonens tavshedspligt efter sundhedslovens § 40. Denne tavshedspligt gælder også overfor patientens nærmeste pårørende.

Patientombuddet kan oplyse, at det af dagældende sundhedslovs § 45, stk. 1, fremgik, at der kunne videregives oplysninger om en afdød patients sygdomsforløb, dødsårsag og dødsmåde til afdødes nærmeste pårørende, såfremt det ikke måtte antages at stride mod afdødes ønske og hensynet til afdøde eller andre private interesser ikke taler afgørende herimod. Der kan endvidere videregives oplysninger til afdødes nærmeste pårørende efter reglen i § 43, stk. 2, nr. 2.

Det er Patientombuddets opfattelse, at den afdødes nærmeste pårørende efter denne bestemmelse havde en egentlig ret til indsigt i oplysninger om afdødes sygdomsforløb, dødsårsag og dødsmåde, såfremt betingelserne i § 45 var opfyldt. Det er videre nævnets opfattelse, at denne ret modsvaredes af en pligt for vedkommende sundhedsperson til at give de omhandlede oplysninger.

Der var således ikke en ret til at få udleveret en kopi af en patients journal i sundhedslovens § 45, men alene en ret til at blive bekendt med de ovenfor anførte oplysninger, forudsat at man var at anse som patienten nærmeste pårørende.

Patientombuddet kan oplyse, at det fremgår af vejleding nr. 155 om aktindsigt i helbredsoplysninger af den 14. september 1998 punkt 5, at personkredsen for de efterladte, der efter bestemmelsen kan modtage oplysninger om afdøde, er ikke præcist angivet i loven. Det vil således bero på et skøn ud fra den konkrete situation, hvilke personer der i hvert enkelt tilfælde må anses for nærmeste pårørende. Ved nærmeste pårørende forstås først og fremmest patientens samlevende ægtefælle eller samlever, slægtninge i lige linje, og alt efter de konkrete forhold, søskende.

Det fremgår videre af vejledningen, at oplysningerne kun må videregives, såfremt det ikke må antages at stride mod afdødes ønske, og hensynet til afdøde eller andre private interesser ikke taler afgørende herimod. Det kan f.eks. være tilfældet, hvis journalen indeholder oplysninger om afdøde eller forholdet mellem den afdøde og de pårørende, som det konkret må antages, at den afdøde ikke ville have ønsket, de pårørende blev bekendt med.

Det er med henvisning til ovenstående Patientombuddets opfattelse, at selvom nærmeste pårørende ifølge vejledningen må forstås som slægtninge i lige linje, skal der samtidig foretages et konkret skøn af, om der var en faktisk tilknytning.

Patientombuddet har til brug for vurderingen af sagen haft lejlighed til at gennemse s journal.

Patientombuddet har lagt vægt på, at der kun én gang i journalen er anført, at havde tre børn, at ikke er nævnt i journalen, og at det ikke fremgår af denne, at der var kontakt mellem hende og .

Det er Patientombuddets opfattelse, at der på baggrund af journalen ikke er klare holdepunkter for, at der bestod en faktisk tilknytning mellem og på tidspunktet for indlæggelsen, uanset at var datter til afdøde. Der kunne derfor rejses tvivl om, hvorvidt var at betragte som nærmeste pårørende.

Patientombuddet har bemærket, at Sygehus i forbindelse med anmodningen af den 27. juli 2011 kontaktede sønnen, der var anført som kontaktperson i forbindelse med vurderingen af, hvorvidt der kunne udleveres journaloplysninger til .

Patientombuddet finder herefter ikke anledning til at tilsidesætte Sygehus s skøn. Patientombuddet skal i den anledning bemærke, at det er de oplysninger, som hospitalet er bekendt med på tidspunktet for afgørelsen, der er afgørende for vurderingen af, hvorvidt der tale om nærmeste pårørende.

 Patientombuddet har bemærket, at sendte et brev af en 10. august 2011, hvori hun igen bad om aktindsigt og samtidig nærmere redegjorde for de familiære relationer, herunder sit forhold til sine brødre og moder. Patientombuddet finder imidlertid fortsat ikke grundlag for at tilsidesætte Sygehus s skøn, idet det på baggrund af ovenstående er Patientombuddets opfattelse, at der ved Sygehus s håndtering af anmodningen fortsat herskede tvivl om, hvorvidt var at betragte som s nærmeste pårørende. Patientombuddet har i den forbindelse lagt vægt på, at i sit brev selv oplyser, at hendes kontakt til moderen havde været sporadisk.

Patientombuddet finder herefter ikke grundlag for at tilsidesætte det skøn, som Sygehus foretog. Patientombuddet finder derfor, at ikke havde krav på oplysninger efter sundhedslovens § 45.

Patientombuddet kan videre oplyse, at det af § 43, stk. 2, nr. 2, fremgår, at der uden en patients samtykke kan videregives oplysninger om patientens helbredsforhold, såfremt videregivelsen er nødvendig til berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, sundhedspersonen eller andre. Det følger af denne bestemmelse, at eksempelvis en pårørende til en afdød, hvis betingelserne er opfyldt, kan få hel eller delvis aktindsigt i den afdødes journal. Det er dog en forudsætning, at den pårørendes interesse klart skal overstige hensynet til den afdødes krav på fortrolighed.

Patientombuddet kan oplyse, at reglen i sundhedslovens § 43, stk. 2, nr. 2, er en værdispringsregel, der indebærer, at de hensyn, der taler for videregivelse til myndigheder, organisation, private personer med flere, klart skal overstige hensynet til en patients krav på fortrolighed. Videregivelsen kan ske i form af udlevering af journalen eller dele heraf. Bestemmelsen forskriver imidlertid ikke en pligt for sundhedspersoner til at videregive oplysninger, men giver alene mulighed for at oplysningerne kan videregivelse, uden at en sundhedsperson herved overtræder sig tavshedsligt.

Det er Patientombuddets opfattelse, at bestemmelsen i visse situationer kan finde anvendelse, hvis en anmodning fra de nærmeste pårørende om aktindsigt i en afdød patients journal beror på en konkret mistanke om, at der er sket en fejlbehandling.

Patientombuddet skal i den forbindelse bemærke, at aktindsigt i en afdød patients journalmateriale i en sådan situation kan være den afgørende forudsætning for, at de nærmeste pårørende til en afdød patient opnår nærmere klarhed over behandlingsforløbet med henblik på eventuelle overvejelser om at klage over behandlingen.

Patientombuddet finder efter en konkret gennemgang af sagens materiale endvidere at måtte lægge til grund, at interesse i at modtage helbredsoplysninger om ikke overstiger hensynet til afdødes interesse.

Patientombuddet har lagt vægt på, at i sin første anmodning af 27. juli 2011 uden nærmere begrundelse anmodede om et fuldstændig kopi af s journal.

Patientombuddet har videre lagt vægt på, at i anmodningen af den 10. august 2011 nærmere begrundede ønsket om at se journalen med en interesse i at kende omstændighederne omkring hendes moders død, særligt for hendes datter var det vigtigt at have relevante oplysninger for at kunne bearbejde sorgen over tabet over så nært et familiemedlem.

Det er på baggrund af ovenstående Patientombuddets vurdering, at interesse i at modtage en fuld kopi af journalen ikke vejer så tungt, at den kan tilsidesætte afdødes krav på fortrolighed.

På denne baggrund finder Patientombuddet, at Sygehus ikke handlede i strid med sundhedsloven i august 2011 ved ikke at imødekomme anmodning om aktindsigt i s journal.

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Der henvises til det under 1. klagepunkt anførte for så vidt angår hændelsesforløbet.

har anført, at hun ifølge forvaltningslovens §§ 9 og 10 har ret til aktindsigt i telefonnotatet, og at denne ret ikke kan tilsidesættes af Sygehus , fordi det står i en patientjournal.

har videre anført, at hun havde krav på, at sagen blev udsat, indtil hun var blevet gjort bekendt med telefonnotatet og havde haft lejlighed til at udtale sig.

Det fremgår brevet af den 10. august 2011 fra til Sygehus , at hvis Sygehus fastholdt sin beslutning om ikke at udlevere en kopi af journalen til hende, krævede hun, at afslaget blev meddelt hende skriftlig, sagligt begrundet og med klagevejledning. Hun bad endvidere om en kopi af telefonnotatet, som klinikchefen på afdeling i henhold til offentlighedsloven havde taget af hans samtale med hendes broder.

Den 15. august 2011 svarede klinikchefen på brevet. Det blev anført, at telefonnotatet var ført i patientjournalen, som han ikke måtte udlevere.

svarede i et brev af den 17. august 2011, at hun var part i sagen om udlevering af journalen, og at hun derfor havde et lovmæssigt krav på at se alt materiale, som lå til grund for Sygehus s afslag, herunder det lovpligtige telefonnotat.

Den 25. august 2011 blev der sendt et brev til fra Sygehus , hvori hun blev henvist til at klage til Patientombuddet.

Det er Patientombuddets opfattelse, at idet Sygehus   traf  afgørelse om, at ikke havde krav på at få udleveret en kopi af s journal, traf Sygehus   herved en forvaltningsretlig afgørelse, der fastlægger, hvad der er eller skal være ret i det foreliggende tilfælde. Afgørelsen var derfor  omfattet af forvaltningsloven, og  var således part i denne sag.

Patientombuddet kan videre oplyse, at kan en part ikke antages at være bekendt med, at myndigheden er i besiddelse af bestemte oplysninger vedrørende sagens faktiske omstændigheder, må der ikke træffes afgørelse, før myndigheden har gjort parten bekendt med oplysningerne og givet denne lejlighed til at fremkomme med en udtalelse, jf. forvaltningslovens § 19.

Det er Patientombuddets opfattelse, at ikke kunne antages at være bekendt med, at Sygehus havde kontaktet hendes broder og indhentet oplysninger om de familiære relationer.

Patientombuddet har videre bemærket, at notatet med oplysninger fra samtalen med broder, som Sygehus var pligtig til at føre ifølge offentlighedslovens § 6, blev ført i s journal.

Patientombuddet henviser til afgørelsen af første klagepunkt, hvori det fremgår, at det er Patientombuddets opfattelse, at ikke havde krav på at få udleveret journaloplysninger om .

Det er imidlertid hertil Patientombuddets opfattelse, at retligt burde være stillet som om, der var oprettet en særskilt sag, hvori hendes anmodning om aktindsigt blev behandlet.

Det er videre Patientombuddets opfattelse, at der i journalnotatet af den 10. august 2011 var tale om faktiske oplysninger af væsentlig betydning for Sygehus s afgørelse, som derfor burde være blevet partshørt over i overensstemmelse med forvaltningslovens § 19.

Det er derfor Patientombuddets opfattelse, at notatet ikke kunne tilbageholdes med henvisning til, at det fremgik af s journal. Sygehus burde derfor have udleveret et udskrift af dette notat fra journalen, dog uden i øvrigt at udlevere yderligere oplysninger fra s journal.

Patientombuddet finder herefter, at Sygehus handlede i strid med forvaltningsloven ved ikke at partshøre over telefonnotat af den 10. august 2012, forinden Sygehus traf afgørelse om at meddele afslag på aktindsigt i sin moder, s journal.