Afslag på forhåndsgodkendelse var berettiget, da patienten havde fravalgt at få et behandlingstilbud i Danmark

Patientombuddet finder, at Region <****> ikke har overtrådt sundhedslovens § 88, stk. 2, idet <****> blev tilbudt forundersøgelse og medicinsk behandling inden for de maksimale ventetider. Patientombuddet tiltræder Region <****>s afgørelse af 4. juli 2013 om afslag til <****> på forhåndsgodkendelse til behandling i <****>. <****> havde ikke ret til forhåndsgodkendelse.

Klagen

blev i perioden fra den 5. april til den 26. juni 2013 udredt og behandlet for kræft i bugspytkirtlen på Region s sygehuse. Den 28. juni 2013 ansøgte han Region om forhåndsgodkendelse til en operation på Sygehus 1, . Han fik ved afgørelse af 4. juli 2013 afslag herpå.

klagede den 7. juli 2013 til Patientombuddet over, at han ikke var blevet behandlet inden for de maksimale ventetider, som gælder for kræftsygdomme. Han klagede også over Region s afslag på forhåndsgodkendelse.

Begrundelse

Hændelsesforløb

blev den 5. april 2013 indlagt på Sygehus 2 med smerter i den øvre maveregion. Der blev planlagt et undersøgelsesforløb. Den 11. april 2013 forelå der svar på en ultralydsundersøgelse, og det blev vurderet, at der kunne være tale om kræft i bugspytkirtlen. Den 12. april 2013 blev efter en CT-skanning henvist til Sygehus 3 under diagnosen kræft i bugspytkirtlen.

Ved en konference på Sygehus 3 den 17. april 2013 blev der beskrevet en stor tumorproces i bugspytkirtelhovedet. Det blev besluttet at henvise til kemoterapi som smertebehandling. Henvisningen blev sendt til , Sygehus 4, den 18. april 2013. Det blev anført, at der var tale om en ”primært non resektabel” tumor. Ved oplæg til en ultralydsundersøgelse samme dag blev det også anført, at tumoren ved konference var vurderet inoperabel.

Henvisningen blev modtaget på , Sygehus 4, den 19. april 2013.

Den 23. april 2013 forelå der svar på vævsundersøgelse af tumoren, som viste adenokarcinom, som er kræft. Man forsøgte forgæves at kontakte for at informere ham herom frem til den 25. april 2013.

Den 29. april 2013 blev set i , Sygehus 4, hvor man beskrev tumoren som inoperabel. Man vurderede, at kunne behandles med kemoterapi i et videnskabeligt forsøg. samtykkede den 2. maj 2013 til behandlingen, som Sygehus 4 kunne påbegynde den 23. maj 2013. ønskede sig omvisiteret til Sygehus 5, hvor man kunne iværksætte behandlingen hurtigere.

fik således tre serier kemoterapi på Sygehus 5 fra den 6. maj 2013.

En CT-skanning foretaget den 20. juni 2013 viste et betydeligt svind af tumoren.

sendte billederne fra CT-skanningen til Sygehus 1 den 20. juni 2013. Man svarede ham derfra ved e-mail af 22. juni 2013, at man kunne tilbyde ham en Whipple-operation dér den 9. juli 2013. skulle betale 400.000 SEK for operationen.

Den 24. juni 2013 er det refereret i et oplæg til konference på Sygehus 3, at tumoren skulle være skrumpet så meget, at man kunne overveje en operation. havde fået et operationstilbud fra Sverige, men han ønskede at høre, hvad man vurderede på Sygehus 3.

Ved en konference på Sygehus 3 den 26. juni 2013 vurderede man, at tumoren var svundet så meget, at det nu var muligt at operere . Det blev besluttet at indkalde til en ambulant forundersøgelse med henblik på i første række en eksplorativ laparotomi, inden man kunne tage endelig stilling til, om operation med fjernelse af tumoren var mulig. Indkaldelsen blev afsendt til den 27. juni 2013.

Det fremgår af indkaldelsesbrevet til , at han havde tid til forundersøgelse den 3. juli 2013, og at man ikke kunne tilbyde ham behandling inden for ”ventetidsgarantien”. Man vejledte med oplysning om telefonnummer og telefontid om at rette henvendelse til visitationen, hvis han ønskede at få undersøgt, om han kunne blive behandlet et andet sted med kortere ventetid. Man vedlagde information om blandt andet de maksimale ventetider.

Den 28. juni 2013 indgav en ansøgning om forhåndsgodkendelse til operationen på Sygehus 1 til Region . Han anførte blandt andet til støtte for sin ansøgning, at Sygehus 3s kirurger var mere tvivlende i deres bedømmelse af muligheden for helbredelse end Sygehus 1, hvor man allerede den 22. juni 2013 havde bedømt hans kræftsygdom tilgængelig for operativ fjernelse. Han oplyste også, at hans operation ikke kunne vente. vedlagde en udtalelse af 28. juni 2013 fra en overlæge på , Sygehus 6, til rette vedkommende. Overlægen beskrev heri s forløb og anførte, at kunne blive opereret på Sygehus 1 den 9. juli 2013, og at var meget bekymret og ønskede behandling dér, hvor der var kortest ventetid. Han anmodede derfor om, at man vurderede s ansøgning med henblik på behandling på et udenlandsk hospital.

Samme dag forudbetalte de 400.000 SEK til Sygehus 1, svarende til 340.600 kr. (kurs 0,8515 pr. 28. juni 2013).

Den 1. juli 2013 ringede til Sygehus 3 og aflyste sin tid til forundersøgelse, fordi Sygehus 3 i indkaldelsesbrevet havde skrevet, at man ikke kunne tilbyde operation inden for de maksimale ventetider, som gælder for behandling af kræftsygdomme. havde booket operationstid i Sverige. Man ringede herefter samme dag tilbage til og oplyste, at man havde ”præbooket” en operationstid til ham den 12. juli 2013, hvilket ville betyde, at han blev behandlet inden for de maksimale ventetider. fastholdt sin operationstid i Sverige.

Region gav ved afgørelse af 4. juli 2013 afslag på forhåndsgodkendelse. Region lagde vægt på, at den operation, som havde ansøgt om, er sygehusbehandling, og at den i Danmark er en højt specialiseret funktion. Region henviste til Sundhedsstyrelsens beskrivelse af højt specialiserede funktioner som ydelser af betydelig kompleksitet, som forudsætter tilstedeværelse af mange tværgående funktioner/samarbejdspartnere, hvor sygdommen eller sundhedsvæsenets ydelser er meget sjældent forekommende, hvorfor der er behov for at samle erfaring. Der var endvidere tale om en ydelse, hvor resurseforbruget var betydeligt.

Region anførte også, at man kunne tilbyde rettidig behandling, idet man havde ”præbooket” ham til operation den 12. juli 2013. Man beklagede, at fejlagtigt i indkaldelsesbrevet af 27. juni 2013 havde fået information om, at Sygehus 3 ikke kunne overholde de maksimale ventetider, men henholdt sig til, at den 1. juli 2013 – inden for 8 hverdage efter afdelingens modtagelse af henvisningen – blev informeret om, at han kunne behandles inden for de maksimale ventetider.

Reglerne om maksimale ventetider

Patientombuddet kan oplyse, at det fremgår af sundhedslovens § 88, stk. 1, at regionsrådet i bopælsregionen yder behandling ved sit sygehusvæsen inden for den af Sundhedsstyrelsen fastsatte ventetid til patienter, der lider af livstruende sygdomme, for hvilke Sundhedsstyrelsen har fastsat maksimale ventetider til behandling. De nærmere regler er fastsat i bekendtgørelse nr. 1749 af 21. december 2006 om behandling af patienter med livstruende kræftsygdomme m.v., jf. sundhedslovens § 88, stk. 6.

Det fremgår af sundhedslovens § 88, stk. 2, og bekendtgørelsens § 7, stk. 2, at et sygehus i bopælsregionen, senest 8 hverdage efter, at det har modtaget en henvisning af en patient til undersøgelse for en livstruende sygdom, skal meddele patienten, om vedkommende kan tilbydes behandling inden for den fastsatte maksimale ventetid på bopælsregionens sygehuse eller på et andet sygehus, som regionsrådet har indgået aftale med. Hvis dette gør sig gældende, skal patienten have meddelt en dato for forundersøgelsen.

Endvidere fremgår det af sundhedslovens § 88, stk. 2, og bekendtgørelsens § 8, stk. 1, at bopælsregionen, hvis den ikke kan tilbyde patienten behandling på sine egne sygehuse inden for den fastsatte maksimale ventetid, skal tilbyde patienten henvisning til et sygehus i en anden region, et privat sygehus her i landet eller et sygehus i udlandet, som kan tilbyde behandlingen inden for den fastsatte maksimale ventetid.

Behandling inden for de maksimale ventetider

Det følger af bekendtgørelsens § 3, stk. 1, nr. 1, jf. § 2, stk. 1, at en patient med kræft i bugspytkirtlen skal tilbydes forundersøgelse 2 uger fra den dato, hvor sygehuset har modtaget lægehenvisning til forundersøgelse, til den dato sygehuset har tilbudt at påbegynde forundersøgelse, jf. dog stk. 2.

Det er Patientombuddets opfattelse, at den 5. april 2013 ikke blev indlagt på Sygehus 2 på baggrund af en mistanke om kræft men med mavesmerter, der skulle undersøges yderligere.

Det er imidlertid Patientombuddets opfattelse, at den situation, hvor der i forbindelse med en patients undersøgelse og behandling på sygehus opstår mistanke om kræft, kan sidestilles med modtagelsen af en henvisning, jf. § 3, stk. 1, nr. 1. Det er endvidere Patientombuddets opfattelse, at patienten herefter skal tilbydes påbegyndelse af et eventuelt undersøgelsesforløb inden 2 uger, efter at mistanken om kræft er opstået, idet påbegyndelsen af undersøgelsesforløbet efter Patientombuddets opfattelse kan sidestilles med forundersøgelsen, jf. § 3, stk. 1. nr. 1.

Patientombuddet finder, at mistanken om, at havde kræft, opstod, da der den 11. april 2013 forelå svar på en ultralydsundersøgelse. blev tilbudt forundersøgelse den 12. april 2013 i form af en CT-skanning, hvilket er mindre end 2 uger efter mistanketidspunktet.

Det følger af bekendtgørelsens § 3, stk. 1, nr. 3, jf. § 2, stk. 1, at en patient med kræft i bugspytkirtlen skal tilbydes medicinsk behandling, som er primær behandling, 2 uger fra den dato, hvor patienten på baggrund af information fra den behandlende sygehusafdeling om diagnose og behandlingsmuligheder m.v. har givet samtykke (informeret samtykke) til medicinsk kræftbehandling, til den dato afdelingen har tilbudt at påbegynde behandling, og senest 4 uger fra den dato, hvor afdelingen har modtaget henvisning til behandling.

gav samtykke til medicinsk behandling den 2. maj 2013. Han blev tilbudt påbegyndelse af den medicinske behandling den 6. maj 2013, hvilket er mindre end 2 uger efter det tidspunkt, hvor han gav samtykke til den medicinske behandling. Henvisningen var modtaget på , Sygehus 4, den 19. april 2013. Den medicinske behandling blev således også tilbudt inden for 4 uger efter modtagelsen af henvisningen.

Det følger af bekendtgørelsens § 3, stk. 1, nr. 2, jf. § 2, stk. 1, at en patient med kræft i bugspytkirtlen skal tilbydes operation senest 2 uger fra den dato, hvor patienten på baggrund af information fra den behandlende sygehusafdeling om diagnose og behandlingsmuligheder m.v. har givet samtykke til operation, til den dato sygehuset har tilbudt at foretage operation.

aflyste den 1. juli 2013 sin tid til forundersøgelse på Sygehus 3 den 3. juli 2013, hvor man skulle tage stilling til det videre forløb med henblik på afklaring af, om skulle tilbydes operation. har således ikke givet samtykke til operation, og det kan følgelig ikke fastslås, at Sygehus 3 ikke kunne tilbyde ham operation inden for 2 uger efter samtykketidspunktet.

Patientombuddet har hertil bemærket, at den 1. juli 2013 telefonisk fik oplyst, at man havde afsat tid til hans eventuelle operation den 12. juli 2013.

Patientombuddet finder herefter, at Region ikke har overtrådt sundhedslovens § 88, stk. 2, idet man tilbød forundersøgelse og medicinsk behandling inden for de maksimale ventetider.

Reglerne om forhåndsgodkendelse og refusion

I Danmark findes der to regelsæt, som regulerer retten til tilskud og refusion, når en patient har fået behandling i et andet medlemsland. Ydelsesbekendtgørelsen handler om tilskud til behandling i blandt andet praksissektoren, mens sygehusbekendtgørelsen handler om refusion af udgifter til sygehusbehandling.

Det afgørende for, hvilke regler der skal anvendes, er, om behandlingen i Danmark ville være foregået i praksissektoren eller på sygehus. Det er altså ikke afgørende, hvor behandlingen foregik i det andet medlemsland.

Hvis der i Danmark – som betingelse for vederlagsfri eller tilskudsberettiget behandling – stilles krav om, at patienten er henvist til behandlingen af en læge, kan det tilsvarende kræves, at patienten er henvist til behandlingen i det andet medlemsland.

En patient kan efter ydelsesbekendtgørelsen få refusion for blandt andet behandling hos speciallæge. Patienten skal kunne dokumentere, at der er tale om en behandling, som der gives tilskud til også i Danmark.

Når der er tale om sygehusbehandling, kan regionen i almindelighed kræve, at patienten har ansøgt om og fået forhåndsgodkendelse, som betingelse for, at patienten kan få refusion. Det gælder dog ikke, hvis der er tale om en behandling, som ikke er særligt planlægningskrævende eller ikke kræver anvendelse af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr. I så fald vil patienten uden videre kunne få refusion, forudsat at den behandling, patienten har fået i det andet medlemsland, svarer til en behandling, som ydes i det offentlige sundhedsvæsen i Danmark.

Hvis der er tale om en behandling, som er særligt planlægningskrævende eller kræver anvendelse af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr, kan regionen give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis behandlingen eller en tilsvarende behandling kan gives rettidigt i Danmark. Kan behandlingen ikke gives rettidigt i Danmark, er regionen ikke berettiget til at give afslag på forhåndsgodkendelse.

En behandling er rettidig, hvis den kan gives inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældende patients aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling. Afgørelsen af, om en region kan tilbyde rettidig behandling, beror således på en konkret lægelig vurdering af den pågældende patients sygdomstilstand, baggrunden for sygdommen samt den udvikling, som den pågældende patient må forventes at undergå i forhold til f.eks. smerter eller udvikling af eventuelle handicaps.

Patienten har ret til refusion, selv om patienten ikke havde søgt om og fået forhåndsgodkendelse, hvis regionen ved ansøgning ikke kunne have krævet forhåndsgodkendelse.

I lovgrundlaget til sidst i denne afgørelse findes en mere detaljeret redegørelse for de regler og principper, der gælder for retten til tilskud til eller refusion af udgifter til behandling i et andet medlemsland.

Forhåndsgodkendelse til

har gjort gældende, at Sygehus 3 i april 2013 vurderede, at han ikke kunne opereres for sin kræftsygdom, mens man allerede på et tidligt tidspunkt på Sygehus 1 vurderede, at operation var mulig, idet man dog derfra foreslog kemoterapi forud for operation med det formål at formindske tumoren, så den slap grebet om to vigtige leverkar.

har endvidere gjort gældende, at Sygehus 3 i indkaldelsesbrevet af 27. juni 2013 skrev til ham, at man ikke kunne tilbyde behandling inden for de maksimale ventetider, og at han ikke finder det rimeligt, at regionen har 8 dage til at ”fortryde”, som det er anført i Region s afgørelse af 4. juli 2013. Han betalte de 400.000 SEK til Sygehus 1 den 28. juni 2013, da han ikke var i tvivl om, at hans ansøgning om forhåndsgodkendelse ville blive imødekommet.

Videre har anført, at kirurgerne i har informeret ham om, at de altid anvender vertikal incision i modsætning til Sygehus 3, som anvender horisontal incision ved denne type operation. Dette har stor betydning for, hvor hurtigt man gendanner normal bugmuskelfunktion efter operationen, og i nogle tilfælde genvinder patienterne aldrig normal bugmuskelfunktion efter horisontal incision, hvilket for ham ville være en stor pris at betale, da han er aktiv sportsmand.

Det er Patientombuddets opfattelse, at i kraft af udtalelsen af 28. juni 2013 fra en overlæge på , Sygehus 6, var henvist til behandling i form af en operation for kræft i bugspytkirtlen.

Det er Patientombuddets opfattelse, at operation for kræft i bugspytkirtlen i Danmark er sygehusbehandling.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at kirurgi i bugspytkirtlen ifølge Sundhedsstyrelsens Specialevejledning for kirurgi af 22. november 2012, er højt specialiseret behandling, som foretages på ca. 300 patienter årligt (ekskl. transplantationer). Kirurgi i bugspytkirtlen kræver tilstedeværelse af flere forskellige medicinske specialer på det sygehus, hvor den foretages.

Det er herefter endvidere Patientombuddets opfattelse, at der er tale om en planlægningskrævende funktion, og at en region som følge heraf er berettiget til at afvise en ansøgning om forhåndsgodkendelse om kirurgi i bugspytkirtlen i et andet EU-/EØS-land, hvis regionen kan tilbyde patienten rettidig behandling.

For så vidt angår rettidig behandling, finder Patientombuddet anledning til at bemærke, at det indebærer en økonomisk risiko for en patient, hvis denne vælger af indgå bindende aftale med et sygehus i et andet EU-/EØS-land, inden regionen har færdigbehandlet ansøgningen om forhåndsgodkendelse, blandt andet fordi regionen også i sagsbehandlingsperioden har ret til at give patienten et tilbud om behandling, som efter omstændighederne vil kunne være rettidigt.

Behandling efter EU-retten er defineret som værende rettidig, hvis behandlingen kan ydes inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældende patients aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling.

Afgørelsen af, om en region kan tilbyde rettidig behandling, beror således på en konkret lægelig vurdering af den pågældende patients sygdomstilstand, baggrunden for sygdommen samt den udvikling, som den pågældende sygdom må forventes at undergå i forhold til f.eks. smerter eller udvikling af eventuelle handicaps.

Det følger heraf, at de danske regler om maksimale ventetider og ret til udvidet frit sygehusvalg ikke er afgørende for vurderingen af, om behandling tilbydes rettidigt.

Patientombuddet har lagt vægt på, at havde fået tilbudt operation den 9. juli 2013 på Sygehus 1 og den 1. juli 2013 fik en foreløbig operationsdato på Sygehus 3 den 12. juli 2013, altså tre dage senere end tidspunktet for operation i Sverige.

Endvidere har Patientombuddet lagt vægt på, at , da han i første række – fejlagtigt – fik information om, at Sygehus 3 ikke kunne tilbyde ham behandling inden for de maksimale ventetider, ikke benyttede sig af det tilbud, han fik, om at man undersøgte, om han kunne behandles tidligere på et andet sygehus i Danmark eller i udlandet.

Patientombuddet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at Region ikke kunne tilbyde rettidig behandling.

For så vidt angår s anbringende om, at behandlingen på Sygehus 1 var mere skånsom end behandlingen på Sygehus 3, og dermed bedre, har Patientombuddet lagt vægt på, at der ifølge journalens oplysninger ikke var besluttet nogen operationsmetode, herunder var det ikke besluttet, om operationen nødvendigvis skulle foregå på Sygehus 3. Det skyldes, at den 1. juli 2013 fravalgte videre behandling på Sygehus 3.

På denne baggrund tiltræder Patientombuddet den afgørelse, som blev truffet af Region den 4. juli 2013 om afslag til på forhåndsgodkendelse til behandling i .

Redegørelse for reglerne

Reglerne om retten til refusion af udgifter til behandling i et andet EU- eller EØS-land er dels  fastsat ved bekendtgørelse nr. 1098 af 19. november 2008 om adgang til tilskud efter sundhedsloven til varer eller tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land (ydelsesbekendtgørelsen), dels ved §§ 22-24 i bekendtgørelse nr. 62 af 20. januar 2010 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen).

 

Ydelsesbekendtgørelsen regulerer blandt andet retten til refusion af udgifter til almenlægehjælp og speciallægehjælp, mens §§ 22-24 i den gældende sygehusbekendtgørelse regulerer retten til refusion af udgifter til sygehusbehandling.

 

Reglerne i sygehusbekendtgørelsen finder anvendelse for retten til refusion af udgifter til behandling, som i Danmark alene foretages som sygehusbehandling. Retten til refusion af udgifter til behandling, som i Danmark (også) foregår uden for sygehusregi, er efter Patientombuddets opfattelse reguleret af reglerne i ydelsesbekendtgørelsen.

 

Det fremgår af § 1, stk. 2, i ydelsesbekendtgørelsen, at der blandt andet ydes tilskud til behandling hos alment praktiserende læge (dog kun gruppe 2 sikrede) og behandling hos praktiserende speciallæge. Det fremgår af § 14, at det påhviler den sikrede at dokumentere, at den vare eller tjenesteydelse, der søges tilskud til, og som er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land, svarer til en ydelse, hvortil der er tilskud efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf.

 

Der stilles ikke efter reglerne i ydelsesbekendtgørelsen krav om forhåndsgodkendelse som betingelse for at opnå tilskud. 

 

Efter § 22, stk. 1, i sygehusbekendtgørelsen skal regionsrådet – som udgangspunkt efter ansøgning om forhåndsgodkendelse, jf. samme bekendtgørelses § 23, stk. 1, og § 24 – refundere en patients udgifter til behandling på et sygehus i et andet EU- eller EØS-land, hvis regionsrådet ikke kan tilbyde patienten rettidig behandling på egne sygehuse, offentlige sygehuse, samarbejdssygehuse eller aftalesygehuse. Har patienten ikke fået regionsrådets godkendelse af refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU- eller EØS-land forud for behandlingen, refunderer regionsrådet dog patientens udgifter efter ansøgning, såfremt det efter omstændighederne ikke skønnes rimeligt at afslå refusion, jf. bekendtgørelsens § 23, stk. 4.

 

Såvel reglerne i ydelsesbekendtgørelsen som de nævnte regler i sygehusbekendtgørelsen skal ses på baggrund af og fortolkes i overensstemmelse med fællesskabsretten, herunder EU-Domstolens praksis om ret til refusion af udgifter til sundhedsydelser købt eller leveret i en anden medlemsstat.

 

EU-Domstolen har i en række domme fastslået, at retten til ydelser i sundhedsvæsenet i en anden medlemsstat med hel eller delvis refusion af udgifterne fra hjemstaten kan følge direkte af Traktatens bestemmelser om fri bevægelighed for varer og tjenesteydelser. Domstolen har således fastslået, at sundhedsydelser, herunder sygehusbehandling, omfattes af traktatens regler om fri bevægelighed, jf. bl.a. Kohl og Decker-afgørelserne fra 1998 (C-158/96 og C 120/95) og – med hensyn til sygehusbehandling – Vanbraekel (C-368/98) og Smits og Peerbooms (C-157-99). Det indebærer som udgangspunkt, at en patient, som er sygeforsikret i et EU- eller EØS-land, har ret til at få udgifterne til sundhedsydelser leveret eller købt i et andet EU- eller EØS-land refunderet i det omfang, en tilsvarende sundhedsydelse i Danmark helt eller delvist er finansieret af det offentlige sundhedsvæsen.

 

Ifølge EU-Domstolens praksis er en medlemsstat dog under visse betingelser berettiget til at stille krav om forhåndsgodkendelse som betingelse for refusion af udgifterne til en behandling i udlandet, selv om et sådant krav udgør en hindring for den frie bevægelighed. Det gælder blandt andet, når der er tale om en behandling, som er underlagt planlægning med henblik på at sikre, at der i det pågældende medlemsland er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udvalg af behandling af en høj kvalitet eller ud fra et ønske om at styre omkostningerne og i videst muligt omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer. Kravet om forhåndsgodkendelse må dog ikke række ud over, hvad der er nødvendigt og rimeligt for at varetage de nævnte hensyn, ligesom en ordning med forhåndsgodkendelse skal administreres efter på forhånd kendte, objektive kriterier.

 

EU-Domstolen har i en række domme anerkendt, at et sådant planlægningsbehov i almindelighed gør sig gældende med hensyn til sygehusbehandling, jf. blandt andet sagen Müller-Fauré og van Riet fra 2003 (C-385/99, præmis 79). Domstolen har derimod i en række afgørelser fastslået, at en medlemsstat ikke kan stille krav om forudgående godkendelse som betingelse for refusion for udgifter til ydelser hos f.eks. alment praktiserende læge og tandlæge.

 

I domstolens praksis sondres der således i vidt omfang mellem sygehusbehandling og ikke-sygehusbehandling. Denne sondring er baggrunden for, at adgangen til refusion af udgifterne til behandling i et andet EU- eller EØS-land efter dansk lovgivning er reguleret ved sygehusbekendtgørelsen henholdsvis ydelsesbekendtgørelsen.

 

Med hensyn til sondringen mellem sygehusbehandling og ikke-sygehusbehandling anførte domstolen i præmis 75 i Müller-Fauré og van Riet fra 2003 (C-385/99) følgende: ”Det kan herved undertiden være vanskeligt at foretage en sondring mellem hospitalsydelser og ydelser, der ikke er hospitalsydelser. Navnlig vil visse behandlinger, der ydes i hospitalsregi, men som også kan udføres af en læge i dennes praksis eller i et lægecenter, kunne sidestilles med ydelser, der ikke er hospitalsydelser.” Spørgsmålet var dog ikke omtvistet i den pågældende sag.

 

EU-Domstolen har i sagen C-512/08 anerkendt, at der kan stilles krav om forhåndsgodkendelse vedrørende påtænkt medicinsk behandling, som i en anden medlemsstat foregår uden for hospitalssektoren, når behandlingen kræver anvendelse af tungt udstyr, dvs. højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr. Domstolen har i den forbindelse bemærket, at det af præmis 75 i Müller-Fauré og van Riet-dommen ikke kan udledes, at den omstændighed, at behandlinger - hvortil der kræves anvendelse af tungt udstyr - kan udføres uden for hospitalsregi, bevirker, at betragtningerne vedrørende de tvingende hensyn til planlægningen bliver uden betydning. Der henvises til dommens præmisser 33-36.

 

Af Domstolens afgørelse i sag nr. C-255/09, fremgår det tilsvarende, at kravet om forhåndstilladelse under visse betingelser kan være berettiget i forbindelse med hospitalsbehandling og i forbindelse med lægebehandling, der – selv om den udføres uden for hospitalsregi – kræver adgang til tungt og dyrt udstyr (dommens præmis 74).

 

De hensyn, som ifølge Domstolens praksis efter omstændighederne kan begrunde et krav om forhåndsgodkendelse som betingelse for refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU- eller EØS-land, kan i visse tilfælde også gøre et krav om forhåndsgodkendelse berettiget, selv om den udførte behandling ikke er foretaget i sygehusregi i den medlemsstat, hvor behandlingen er udført. Det er således bopælslandets (i dette tilfælde Danmarks) forhold, som er afgørende, når det skal fastlægges, om der er tale om sådanne planlægningsbehov, som indebærer, at det er berettiget at stille krav om forhåndstilladelse. Det er således ikke i sig selv afgørende, om den pågældende behandling i et andet EU- eller EØS-land er udført inden for eller uden for sygehusregi.

 

Bestemmelsen i sygehusbekendtgørelsens § 23, stk. 4, efter Patientombuddets opfattelse i overensstemmelse med fællesskabsretten må fortolkes således, at et regionsråd vil være forpligtet til at yde refusion af udgifterne til en behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling, såfremt det ikke efter fællesskabsretten kan anses for berettiget at stille et krav om forhåndsgodkendelse til den pågældende behandling.