Klage over mangelfuld journalføring i forbindelse med faldskade

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere <****>, <****>, for journalføringen af behandlingen af <****> den 2. og den 26. november 2009.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At der ikke blev ført tilstrækkelig journal i forbindelse med behandlingen af i , , i perioden fra den 1. november til den 4. december 2009.

Advokatfirma har blandt andet anført, at rettede henvendelse til efter en faldskade, hvorved hun slog sin højre albue den 1. november 2009, men at det ikke er noteret i journalen, at hun faldt denne dato, og at hun henvendte sig til med generne efter faldet. Det er videre anført, at har fået afslag på dækning af skaden under henvisning til, at faldskaden ikke er dokumenteret ved s journal.

Begrundelse

Patientombuddet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Ifølge klagen faldt den 1. november 2009 i sin have, mens hun legede med sin hund. Hun slog sin højre albue, som hun tog fra med. Hun kontaktede , , og fik en tid til undersøgelse.

Ifølge journalen fra , , var til fire konsultationer i fra den 11. november til den 4. december 2009. Kun den sidste af konsultationerne, som fandt sted den 4. december 2009, vedrørte ifølge journalen problemer med højre albue, og blev ved denne konsultation henvist til røntgenundersøgelse på et sygehus.

Patientombuddet har til brug for sin vurdering af, om der er foretaget journalføring af alle de konsultationer, som var til i i ovennævnte periode, indhentet oplysninger fra Region Sjælland. Det fremgår af disse oplysninger, at der både den 2. og den 26. november 2009 er opkrævet betaling for telefonkonsultationer. Disse telefonkonsultationer fremgår ikke af det journalmateriale, som har fremsendt.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra fra den 26. juni 2012, at fik ordineret medicin den 2. og den 26. november 2009, og at disse ordinationer har foranlediget lægelig stillingtagen.  

Ved brev af 6. juli 2012 har Advokatfirma bekræftet, at havde kontakt til den 2. og den 26. november 2009, og at hun fik ordineret medicin.

Patientombuddet kan oplyse, at det fremgår § 8, stk. 2, litra a, i bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006, at dato for en kontakt, også telefonkontakter, skal fremgå af journalen. Af litra i fremgår det, at ordination af lægemidler (navn, styrke, mængde, dosering og administrationsmåde, hyppighed eller de intervaller, hvormed de skal gives, eventuelle tidspunkter og behandlingsvarighed, og hvornår behandlingen skal seponeres/ophøre), herunder oplysning om navnet på den ordinerende læge, tandlæge eller jordemoder, og hvordan ordinationen er foretaget også skal fremgå af journalen.

Patientombuddet finder på baggrund af ovenstående, at de telefonkonsultationer, som fandt sted den 2. og den 26. november 2009, burde have fremgået af s journal.

Advokatfirma har desuden i breve af 6. juli og 10. august 2012 anført, at blev tilset i den 1. november 2009 ved en sen konsultation, idet lægen ikke var at træffe i dagtiden. blev efter faldskaden kørt til konsultationen af sin svigermor, og dette lægebesøg fremgår heller ikke af journalen. Det er videre anført, at s svigermor er villig til at afgive en skriftlig erklæring, hvor hun attesterer, at hun kørte til læge med henblik på vurdering af gener i højre albue efter fald netop denne dag.

Det fremgår dog ikke af oplysningerne fra Region , at der er opkrævet betaling for en konsultation den 1. november 2009, og Patientombuddet finder herefter ikke at kunne lægge til grund, at der denne dag fandt en sen konsultation sted, som burde have været journalført.

Patientombuddet finder dermed samlet, at , , handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 2. og den 26. november 2009.