Klage over manglende angivelse af sundhedspersoner i journal

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere Sygehus 1 for journalføringen af den behandling, som <****> modtog den 6. juni 2007.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At der ikke blev foretaget relevant journalføring i forbindelse med behandlingen af på afdeling 1, Sygehus 1, i perioden fra den 29. maj til den 12. juni 2007.

Det er hertil anført, der i forbindelse med kontakt til onkologer på Sygehus 2, den 31. maj 2007 ikke er anført navn og titel på lægerne, ligesom det ikke er journalført, hvordan man kom frem til konklusionen om strålebehandling. Yderligere er det anført, at journalen den 6. juni 2007 to gange henviser til en ikke navngivet neurokirurg.

Begrundelse

Patientombuddet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 29. maj 2007 blev overflyttet til afdeling 1, Sygehus 1, med henblik på en undersøgelse af luftrørene på grund af en svulst i lungen med metastasemulighed.

Den 31. maj 2007 blev der efter en konference med en overlæge taget kontakt til afdeling 2, Sygehus 2, med henblik på akut strålebehandling. En bagvagt fra afdeling 2 ville kontakte afdeling 1 senere samme dag. Såfremt strålebehandling ikke var mulig på Sygehus 2, ville der blive taget kontakt til Sygehus 3 i stedet. Der var fortsat mistanke om en lungesvulst, og det blev planlagt, at strålebehandlingen skulle gennemføres først.

Senere var der en tilbagemelding fra en bagvagt på afdeling 2 på Sygehus 2, der kunne bekræfte, at kunne modtage strålebehandling dagen efter.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1 skal læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere, tandplejere, optikere og kontaktlinseoptikere føre patientjournaler over deres virksomhed. Sundhedsstyrelsen fastsætter regler herom.

Videre kan Patientombuddet oplyse, at det fremgår af § 3 af Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006 om blandt andet lægers patientjournaler, at sundhedspersonen skal journalføre rådgivning indhentet fra en anden sundhedsperson, herunder dennes navn, i forbindelse med behandling af patienten.

Patientombuddet har lagt vægt på, at der er anført initialer på den overlæge fra afdeling 3, der blev konfereret med den 31. maj 2007.

Patientombuddet har videre lagt vægt på, at navnet på den læge, der foretog journalføringen, fremgår af journalen.

Der fremgår af klagen, at navnet på bagvagten fra Sygehus 2 ikke fremgår af journalen.

Det er Patientombuddets opfattelse, at det ikke er nødvendigt at journalføre navnet på sundhedspersonen ved henvendelser om tidsbestilling på et andet hospital, idet henvendelsen ikke kan betragtes som indhentelse af rådgivning.

Det er Patientombuddets vurdering, at der ved henvendelsen til Sygehus 2 var tale om tidsbestilling.

Det fremgår af en udtalelse fra afdeling 1, Sygehus 1, at det på baggrund af tidligere kliniske fund blev vurderet af en kvalificeret speciallæge, at skulle henvises til strålebehandling.

Det er Patientombuddets opfattelse, at det er i overensstemmelse med normen for almindeligt anerkendt faglig standard at anføre en sundhedspersons initialer i journalen, så længe dette er tilstrækkeligt til at identificere sundhedspersonen.

Det er på denne baggrund Patientombuddets vurdering, at journalen blev ført på relevant vis, med tilstrækkelig angivelse af de involverede sundhedspersoner.  

Den 6. juni 2007 skulle til sin sidste strålebehandling. Det blev vurderet, at der var tale om en lungesvulst, og at der ikke var grundlag for en kikkertundersøgelse i maven. Det blev planlagt at konferere med neurokirurgerne for at overveje, om der var grundlag for en ny MR-skanning.

s ægtefælle blev orienteret telefonisk om konklusionen efter konferering med en onkolog.

Ved en senere afdelingskonference blev det oplyst, at efter overflytningen til Sygehus 1 var blevet konfereret med en neurokirurg, som anbefalede strålebehandling. Dette fremgik dog ikke af journalen. Der blev herefter samme dag konfereret med en neurokirurgisk bagvagt fra Sygehus 3, som anbefalede en ny CT-skanning.

Den 7. juni 2007 blev det planlagt, at neurokirurgerne skulle præsenteres for den nye CT-skanning, hvorefter det var onkologerne, der skulle på banen. Onkologerne var blevet adviseret.

Den 11. juni 2007 blev der taget kontakt til afdeling 4 på Sygehus 3, hvor der blev anbefalet fortsat brug af halskrave. Ved behov for en ny vurdering skulle MR-skanningen sendes til neurokirurgerne. skulle egentlig have været overflyttet til onkologerne, men da dette ikke var sket, blev det planlagt at flytte ham dagen efter.

Det fremgår videre af bekendtgørelsens § 8, at beslutninger truffet på (afdelings)konferencer skal fremgå af journalen, herunder hvem der er ansvarlig for et eventuelt besluttet undersøgelsesprogram og/eller behandling og eventuelle ordinationer samt for iværksættelsen heraf, såfremt det er relevant og nødvendigt.

Det er Patientombuddets vurdering, at navnet på den onkolog, der blev konfereret med, samt den neurokirurgiske bagvagt, som anbefalede en ny CT-skanning, burde have været journalført den 6. juni 2007.

Patientombuddet finder på den baggrund, at journalføringen af den behandling, som modtog den 6. juni 2007 på afdeling 1, Sygehus 1, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.