Klage over manglende notering i journal af diskuteret brystknude

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere <****> for journalføringen af den behandling, som <****> modtog i perioden fra den 7. februar 2011 til den 16. maj 2012. Patientombuddet finder ikke grundlag for at kritisere <****> for den behandling, som <****> modtog i perioden fra den 7. februar 2011 til den 16. maj 2012.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.    At ikke modtog en korrekt behandling hos , i perioden fra den 7. februar 2011 til den 16. maj 2012.

har blandt andet anført, at hun fra starten af 2011 havde fået undersøgt en knude i sit venstre bryst hos , uden at hun blev henvist til videre udredning. Det er videre anført, at hun henvendte sig flere gange med stigende utilpashed, hoste, bihule og halsbetændelse, men fik oplyst at hun ikke fejlede noget. Det er endelig anført, at hun i forbindelse med en mammografi, som var foranlediget efter Sundhedsloven, fik diagnosen kræft i venstre bryst med en tumor på 53 mm og fik fjernet bryst og lymfeknuder.

2.    At journalen ikke blev ført korrekt hos , i perioden fra den 7. februar 2011 til den 16. maj 2012.

har blandt andet anført, at hun anmodede om aktindsigt i sin journal og erfarede, at der ikke var noteret noget om hendes brystknude, selvom denne var blevet undersøgt og diskuteret ved flere konsultationer.

Begrundelse

Patientombuddet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Behandling

Den 7. februar 2011 havde i længere tid mærket en blød knude i højre armhule, der nu var blevet fastere og øm. Der blev fundet en øm elastisk og mobil talgkirtel på størrelse med en ært, og der blev ordineret Dicillin 500 mg tre gange i ti dage, hvorefter der skulle foretages kontrol igen.

Patientombuddet kan oplyse, at Dicillin anvendes til behandling af infektioner med bakterier, som kan påvirkes af penicillin. Midlet anvendes ved betændelse i sår eller knogler eller ved blodforgiftning. 

Den 24. februar 2011 var knuden i højre armhule helt forsvundet.

Den 14. november 2011 havde haft hoste, smerter i halsen samt symptomer fra bihulerne. Det blev vurderet, at der var tale om lungebetændelse samt akut bihulebetændelse. Der blev givet Bioclavid mod infektion.

Den 24. januar 2012 havde haft vekslende og tilbagevendende luftvejsinfektioner siden oktober. En test for streptokokker var negativ. Der blev foretaget en undersøgelse af halsen og svælget, der ikke viste noget unormalt. Der blev taget blodprøver og rådgivet om et middel mod høfeber.

Den 27. januar 2012 havde der været god effekt af bihulemedicin, og blodprøverne var normale.

Den 23. april 2012 blev indkaldt til en mammografi efter Sundhedsloven som led i en folkeundersøgelse, der viste et anormalt undersøgelsesresultat. blev henvist til yderligere undersøgelse af Regionen.

Den 3. maj 2012 viste en røntgenundersøgelse en tumor, og der blev taget en vævsprøve.

Den 9. maj 2012 blev der konstateret brystkræft.

Den 16. maj 2012 var i konsultation med henblik på en føleundersøgelse af tumoren i venstre bryst. Der var en tydelig fremhvælving og let indtrækning af huden. Der var tale om en fem gange seks cm stor tumor.

Det fremgår af s klage, at hun anmodede om aktindsigt i sin journal og erfarede, at der ikke var noteret noget om hendes brystknude, selvom denne var blevet undersøgt og diskuteret ved flere konsultationer.

Det fremgår af ` udtalelse til sagen, at havde fået vurderet sine bryster, når hun var kommet i anden anledning, hvor hun havde fået svar på spørgsmål omkring helbredet. Såfremt der var fundet mistanke om noget unormalt, ville der være handlet på det.

Det fremgår videre af udtalelsen, at de fund, der blev fundet upåfaldende, ikke blev journalført.

Patientombuddet har bemærket, at det ikke fremgår af journalen, at der var henvendelser, der relaterede sig til gener fra brystet efter den 24. februar 2011.

Patientombuddet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da Patientombuddet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Patientombuddet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at s symptomer i perioden fra den 7. februar 2011 til den 16. maj 2012, burde have givet anledning til mistanke om brystkræft.

Patientombuddet finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den i perioden fra den 7. februar 2011 til den 16. maj 2012 hos , ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Journalføring

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere, tandplejere, optikere og kontaktlinseoptikere føre patientjournaler over deres virksomhed. Sundhedsstyrelsen fastsætter regler herom.

Det fremgår af § 1 i bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006, at ved en patientjournal forstås optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, den planlagte og udførte behandling m.v. af patienten, herunder hvilken information, der er givet, og hvad patienten på den baggrund har tilkendegivet. Det fremgår af § 8 i bekendtgørelsen, at journalen blandt andet skal indeholde oplysninger om årsagen til kontakten, observationer, iværksatte undersøgelser, behandling og resultatet heraf.

Det er Patientombuddets opfattelse, at det burde have været journalført, at der var udført undersøgelse af brysterne, og at fundene ved brystundersøgelserne ligeledes burde have været journalført. 

Patientombuddet finder på den baggrund, at journalføringen af den behandling, som modtog i perioden fra den 7. februar 2011 til den 16. maj 2012 hos , var under normen for almindeligt anerkendt faglig standard.