Klage over fejlagtig notering af HIV og hepatitis B i journalføring

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere Sygehus <****> for journalføringen af den behandling, som <****> modtog den 16. april 2008.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At der ikke blev ført korrekt journal i forbindelse med s journaloptagelse i april 2008 på afdeling , Sygehus .

har blandt andet anført, at det ud fra de blodprøver, hun havde fået foretaget i februar 2008, stod anført, at hun var positiv for både HIV og hepatitis B. har videre anført, at hun kontaktede klinikken og fik oplyst, at de havde lavet en fejl i hendes journal, og at begge blodprøver var negative. Endelig har anført, at hun var i chok og meget bange i de 5 dage der gik, inden hun fik svar fra afdeling .  

Begrundelse

Patientombuddet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

var i behandling for barnløshed på Sygehus . I denne forbindelse fik hun i februar 2008 taget nogle blodprøver blandt andet for HIV og hepatitis B. Begge prøvesvar var negative.

Den 16. april 2008 blev der i forbindelse med journaloptagelse på afdeling henvist til blodprøverne taget i februar 2008.

I marts 2012 læste i hendes E-journal, fordi hun var nysgerrig efter at vide, hvad lægerne havde skrevet om hendes forløb. Ved denne lejlighed fik hun øje på blodprøvesvarene, der viste, at hun var positiv for både HIV og hepatitis B. kontaktede Sygehus for at få oplyst, hvorfor hun aldrig havde fået at vide, at hun havde disse dødelige sygdomme.

Sygehus har i en udtalelse til sagen oplyst, at der var sket en registreringsfejl i forbindelse med journaloptagelsen, idet der blev anført forkerte diagnoser for i diagnosesystemet, og disse diagnoser blev automatisk synlige i journalen i form af diagnosekoder og tilhørende tekst. Laboratoriesvarene viste korrekt, at blodprøverne var negative, og er gennem hele behandlingsforløbet blevet behandlet som værende negativ. Efter Sygehus blev opmærksom på, at der var skrevet en forkert diagnose i diagnosesystemet, blev denne rettet til den korrekte diagnose, og den tilhørende diagnosekode og tekst blev automatisk ændret i journalen. En lille stjerne i journalen markerede, at der var foretaget ændringer i diagnosesystemet.

Patientombuddet kan oplyse, at det påhviler sundhedspersoner at føre korrekt journal over blandt andet patienters diagnose og svar på undersøgelser.

Det er derfor Patientombuddets vurdering, at Sygehus burde have ført korrekt journal for .

Patientombuddet finder på den baggrund, at journalføringen af den behandling, som modtog den 16. april 2008 på afdeling , Sygehus , var under normen for almindelig anerkendt faglig standart.