Klage over manglende dokumentation for telefonisk henvendelse i journalen

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere <****> for journalføringen af behandling af <****> den 7. december 2011. Patientombuddet finder ikke grundlag for at kritisere <****> for den behandling, som <****> modtog den 6. december 2011.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling på den 6. december 2011.

har anført, at han ikke blev undersøgt på relevant og tilstrækkelig vis den 6. december 2011. Det er hertil anført, at han henvendte sig på grund af smerter og rødme af venstre øje, og at han efter en meget kortvarig undersøgelse blev sat i behandling med øjendråber Fucithalmic mod øjenbetændelse. Det er videre anført, at der efter nogle dage fortsat ikke var bedring af øjet, og han henvendte sig til en øjenlæge, som konstaterede, at han havde regnbuehindebetændelse. Det er hertil anført, at den sene diagnosticering medførte et forringet syn på venstre øje.

Begrundelse

Patientombuddet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 6. december 2011 henvendte sig til på grund af smerter og rødme af venstre øje. Han blev tilset af en læge, som konstaterede, at der var tegn på betændelse i øjet, og han blev sat i behandling med antibiotika i form af øjendråber Fucithalmic.

Patientombuddet kan oplyse, at et rødt øje i langt de fleste tilfælde skyldes betændelse i øjet, som kan behandles med antibiotika. Tilstanden kan også skyldes mere alvorlige øjensygdomme, som bør udelukkes før opstart af behandling med antibiotika.

Patientombuddet kan videre oplyse, at regnbuehindebetændelse kan give anledning til vage symptomer, der til forveksling ligner øjenbetændelse. Ved symptomer på regnbuehindebetændelse vil der ved den objektive undersøgelse ses røde kar omkring hornhinden, forskel i størrelsen af de to pupiller samt smerter i det syge øje, når pupillen trækker sig sammen ved belysning af det raske øje. En sådan patient bør henvises til en øjenlæge.

Det fremgår af udtalelsen fra , at der ved den objektive undersøgelse ikke blev fundet tegn på regnbuehindebetændelse.

Det er Patientombuddets vurdering, at modtog en relevant og tilstrækkelig behandling på den 6. december 2011, idet der blev foretaget en dækkende klinisk undersøgelse, ligesom der blev iværksat relevant behandling med antibiotika.

Det er videre Patientombuddets vurdering, at der på undersøgelsestidspunktet ikke var forhold, som indikerede, at der var tale om en alvorligere sygdom i øjet.

Patientombuddet finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i den 6. december 2011, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Ifølge kontaktede han den 7. december 2011 telefonisk , idet der ikke havde været effekt af den iværksatte antibiotikabehandling. Det er hertil oplyst, at han blev opfordret til at fortsætte behandlingen.

Det er Patientombuddets vurdering, at det i den konkrete situation var for tidligt at vurdere effekten af den iværksatte antibiotikabehandling efter et døgn.

Patientombuddet skal bemærke, at den telefoniske samtale ikke er dokumenteret i journalen.

Det fremgår af klinikkens udtalelse til sagen, at det ikke har været muligt at klarlægge, hvem der håndterede det telefoniske opkald den 7. december 2011.

Patientombuddet finder derfor ikke i forbindelse med den telefoniske kontakt den 7. december 2011 tilstrækkeligt grundlag for at udtale, at har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Patientombuddet kan oplyse, at det fremgår af bekendtgørelse nr. 877 af 4. august 2011 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed § 21, stk. 1, at læger skal føre patientjournaler over deres virksomhed.

Patientombuddet kan videre oplyse, at det fremgår af § 2 i bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring), at der påhviler enhver læge, der som led i sin virksomhed foretager undersøgelse og behandling af patienter, pligt til at føre ordnede optegnelser (journaler). Af bestemmelsens § 3, stk. 2 fremgår det, at telefoniske kontakter til patienter skal journalføres, hvis den rådgivning, der er ydet, er et led i behandling af patienten.

Det er Patientombuddets vurdering, at det burde have været journalført, hvilken behandling modtog den 7. december 2011 under telefonkonsultationen, således at de efterfølgende sundhedspersoner kunne udføre en forsvarlig behandling.

Patientombuddet finder på den baggrund, at s journalføring af behandlingen af den 7. december 2011 var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.