Klage over mangelfuld aktindsigt i søns journal ved henvendelse

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere Sygehus 1 for håndteringen af <****>s journal den 11. juni 2012. Patientombuddet finder grundlag for at kritisere Sygehus 1 for håndteringen af <****>s anmodning om aktindsigt den 12. juni 2012 i sin søns journal.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en fyldestgørende aktindsigt, efter han den 12. juni 2012 bad om en kopi af sin søns journal på Sygehus 1.

Det er hertil oplyst, at  bad om aktindsigt i sin søns journal. Da anmodningen blev imødekommet, blev det klart, at der i journalen var slettet et sygeplejenotat skrevet den 11. juni 2012 kl. 22.38. I stedet var indsat et notat dateret samme dag kl. 22. Den 24. juli 2011 bad specifikt om aktindsigt i det slettede notat. Dette blev fremsendt den 3. august 2012.

Begrundelse

Patientombuddet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

Den 11. juni 2011 blev indlagt på afdeling , Sygehus 1. Han havde for nyligt været igennem flere store operationer på Sygehus 2, hvor hans fødder var blevet remodelleret og et lårbensbrud sat sammen. Han havde siden fødslen haft spastiske lammelser i hele kroppen på grund af for lidt ilt under fødslen, og siden 2008 havde han lidt af epilepsi. Han havde netop haft et krampeanfald derhjemme.

Efter en undersøgelse af anbefalede personalet, at han forblev indlagt til næste dag til observation, men da han netop havde været gennem et længerevarende hospitalsforløb med påvirket psykisk velbefindende og vægttab, foretrak hans far,, at tage sin søn med hjem.

En sygeplejerske skrev efterfølgende i journalen kl. 22, at blandt andet havde svært ved at tilsidesætte sine egne frustrationer og skærme sin søn for dem.

Den 12. juni 2012 ringede til Sygehus 1 og bad om at få en kopi af sin søns journal fra den 1. december 2011 til dags dato. En sådan blev afsendt samme dag.

Den 20. og 23. juli 2012 var i telefonisk kontakt med Sygehus 1, hvor han påpegede, at der var slettet et notat i journalen, ligesom han gerne ville have slettet sygeplejerskens notat, som han mente byggede på ukorrekte oplysninger. Han blev tilbudt at få indsat sine kommentarer til journalen, hvilket han afslog.

Den 24. juli 2012 blev vejledt om, at han kunne klage til Patientombuddet over, at Sygehus 1 ikke ville imødekomme ønsket om at få slettet sygeplejerskens journalnotat.  I den forbindelse bad han om aktindsigt i det slettede notat, som den pågældende sygeplejerske havde skrevet den 11. juni 2012 kl. 22.38. Han blev oplyst om, at slettede notater ikke kunne udleveres, da de ikke længere var en del af journalen, og at Sygehus 1 alene kunne udlevere en kopi af journalen fra deres eget sygehus. anmodede desuden om aktindsigt i journalen fra 11. august 2000 og frem.

Samme dag tilføjede den ledende oversygeplejerske i journalen, efter ønske, at notatet fra den 11. juni 2012 kl. 22 var en fejl og urigtigt, da det er skrevet ud fra en telefonsamtale mellem ham og s mor, som sygeplejersken havde overhørt.

Den 26. juli 2012 fremsendte Sygehus 1 en kopi af s journal til .

Den 27. juli 2012 skrev til Sygehus 1 og anmodede om aktindsigt i det slettede journalnotat fra 11. juni 2012. Han oplyste i brevet, at han af afdelingssygeplejersken var blevet oplyst om, at det slettede notat stadig lå ”bagved” i det elektroniske system.

Samme dag underrettede Sygehus 1 Kommune om hændelsen den 11. juni 2012. Sygehuset var bekymrede for, om formåede at tilsidesætte sine egne behov i forhold til sin søn. I den forbindelse vedlagde sygehuset sygeplejenotatet af 11. juni 2012 kl. 22.

Den 3. august 2012 rykkede for sin anmodning om aktindsigt i det slettede notat.

Den 3. august 2012 fremsendte afdelingen en kopi af journalnotatet fra den 11. juni 2012 kl. 22.38. Notatet adskilte sig blandt andet fra det i journalen førte ved, at det ikke længere fremgik, at under hele indlæggelsen talte pænt til personalet i afdelingen, og han hidsede sig ikke op trods sin frustration. Han havde dog svært ved at forstå, hvorfor afdelingen ikke kunne gøre mere og andet.

 

Begrundelse for afgørelsen af klagen

Sletning af journalnotat

Patientombuddet kan oplyse, at der på behandlingstidspunktet (juni 2011) ikke i lovgivningen var fastsat specifikke regler, der pålagde sygeplejefagligt personale en pligt til at føre journal. Det er dog Patientombuddets opfattelse, at sygeplejerskers forpligtigelse til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed omfattede en pligt til at føre ordnede optegnelser om patientens tilstand, pleje- og observationsbehov, som beskrevet i Sundhedsstyrelsens dagældende vejledning nr. 9229 af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser.

Videre kan Patientombuddet oplyse, at det fremgår af § 24, stk. 1, i bekendtgørelsen om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed, at oplysninger i patientjournalen ikke må slettes eller gøres ulæselige. Ifølge stk. 2, fastsætter Sundhedsstyrelsen regler om rettelser i patientjournalen.

Videre kan Patientombuddet oplyse, at det fremgår af kapitel 12 i den ovenfor nævnte vejledning, at sygeplejefaglige optegnelser bør opbevares i mindst 5 år regnet fra tidspunktet for den senest foretagne optegnelse. Hvis sygehusansat sygeplejefagligt personales optegnelser er en del af patientjournalen, er den sygeplejefaglige journal omfattet af den 10-årige opbevaringspligt, der gælder for lægers optegnelser (journalføring).

Endelig kan Patientombuddet oplyse, at det fremgår af vejledningens kapitel 11, at efterfølgende rettelser/tilføjelser til journalen kun må ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst klart fremgår. Overstregning, radering e.l. er ikke tilladt. Almindelige skrivefejl må rettes i forbindelse med selve journalføringen. Hvis det efterfølgende konstateres, at en oplysning er ukorrekt, må der kun ske rettelse ved at markere en tilføjelse. Det skal angives, af hvem og hvornår rettelsen/tilføjelsen er foretaget.

Sygehus 1 har i sin udtalelse til sagen anført, at det er blevet indskærpet på et personalemøde, at der ikke må slettes i journaler, med mindre det drejer sig om notater fra andre patienter. I Sygehus 1’ journalsystem, er der mulighed for at starte en kladde, som man kan redigere i, indtil dokumentet godkendes. Denne funktion kendte den pågældende sygeplejerske ikke. 

Det er herefter Patientombuddets opfattelse, at der ikke var hjemmel til at slette journalnotatet i s journal uanset begrundelsen.

Patientombuddet finder herefter, at Sygehus 1 i strid med reglerne om tilføjelser og rettelser i journalen ved håndteringen af s journal den 11. juni 2012.

Aktindsigt

Patientombuddet kan oplyse, at en patient har ret til aktindsigt i sin journal. Det følger af sundhedslovens § 37. Forældremyndighedsindehaveren har ret til aktindsigt i barnets journal. Er patienten mindreårig og under forældremyndighed, indtræder forældremyndighedsindehaveren i den mindreåriges ret til aktindsigt i egen patientjournal, jf. sundhedslovens § 14.

Videre kan Patientombuddet oplyse, at retten til aktindsigt omfatter hele journalen, herunder også materiale, såsom lægeerklæringer og røntgenbilleder/beskrivelser samt resultatet af undersøgelses- og behandlingsforløb, i det omfang de har betydning for diagnose, behandling, observationer m.v. Retten til aktindsigt omfatter også ikke-optegnelsespligtige oplysninger, som måtte indgå i journalen, samt eventuel brevveksling med f.eks. andre myndigheder eller pårørende, som er tilført journalen som bilag. Det fremgår af vejledning nr. 155 af 14. september 1998 om aktindsigt m.v. i helbredsoplysninger.

Det er Patientombuddets opfattelse, at det slettede journalnotat fortsat var en del af journalen, og at derfor var berettiget til aktindsigt heri.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at journalnotatet fra den 11. juni 2012 kl. 22.38 blev slettet uberettiget, og at det var muligt at genfinde det elektronisk på det tidspunkt, hvor bad om aktindsigt.

Patientombuddet bemærker, at der snarest skal tages stilling til en anmodning om aktindsigt. Hvis en anmodning om aktindsigt ikke er imødekommet eller afslået inden 10 kalenderdage efter, at den er modtaget af vedkommende myndighed, institution eller sundhedsperson, skal denne underrette patienten om grunden hertil samt om, hvornår en afgørelse kan forventes at foreligge.

Det er herefter Patientombuddets opfattelse, at inden 10 dage fra den 12. juni 2012 burde have fået fremsendt en kopi af det slettede journalnotat.

På denne baggrund finder Patientombuddet, at Sygehus 1 handlede i strid med sundhedsloven ved håndteringen af anmodning om aktindsigt i sin søns journal.