Klage over omfang af aktindsigt i egen journal

Patientombuddet finder ikke grundlag for at kritisere Sygehus <****> for håndteringen den 11. maj 2012 af <****>s anmodning om aktindsigt i sin journal.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke fik aktindsigt i en tidligere version af et journalnotat af 29. februar 2012, selv om hun den 1. maj 2012 anmodede Sygehus herom.

Begrundelse

Patientombuddet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

var den 29. marts 2012 til en kikkertundersøgelse af tyktarmen i afdeling , Sygehus . Hun bad ved denne lejlighed om en kopi af sin journal. Da hun fik udleveret journalen bemærkede hun, at der var rettet i et notat af 29. februar 2012 i forhold til, hvad hun tidligere havde set.

har anført, at der i teksten ”Det er oplagt at enten pt. eller datteren ryger og jeg har gjort opmærksom på, at vi ikke foretager hierniekirurgi på rygere, idet det involverer en øget risiko for komplikationer” tidligere havde stået en kode samt en længere latinsk beskrivelse, fremhævet med fed skrift. har også bemærket, at det fremgår af notatet af 29. februar 2012, at det rettet den 12. marts 2012, idet der står ”Rettet efter seneste overførsel”.

Den 1. maj 2012 anmodede skriftligt Sygehus om aktindsigt i den oprindelige tekst i notatet af 29. februar 2012. Sygehus sendte den 11. maj 2012 en udskrift af notatet, inden det blev rettet, til og skrev i den forbindelse, at sekretæren ikke havde kunnet høre, hvad lægen dikterede på grund af larm i baggrunden, hvorfor notatet var skrevet over to gange. Sygehuset  sendte også en printscreen-historik til , hvoraf det fremgår, at notatet er redigeret den 29. februar og den 12. marts 2012. I printscreen-historikken ses kun det færdige notat som redigeret den 12. marts 2012.

Det er s opfattelse, at hun fortsat ikke har modtaget det oprindelige journalnotat af 29. februar 2012.

Patientombuddet kan oplyse, at en patient har ret til aktindsigt i sin journal. Det følger af sundhedslovens § 37.

Sygehus har i en udtalelse af 6. august 2012 til Patientombuddet oplyst, at journalnotatet vedrørende konsultationen den 29. februar 2012 ikke blev skrevet færdigt samme dag, da sekretæren på grund af byggestøj i ambulatoriet kun kunne høre starten af lægens diktat. Sekretæren sendte derfor en opgave om at rekonstruere diktatet til lægen, som imidlertid havde ferie fra den 1. til den 11. marts 2012. Da lægen var tilbage den 12. marts 2012 valgte han selv at skrive notatet færdigt. Sygehus har endvidere – som Patientombuddet forstår det – redegjort for, at man ikke mente, at man kunne udskrive den foreløbige tekst fra den 29. februar 2012, men at man nu ville undersøge dette.

Den 9. august 2012 sendte Sygehus en ny printscreen-historik til Patientombuddet bestående af notatet, som det så ud både den 29. februar 2012 og den 12. marts 2012.

Patientombuddet har lagt vægt på, at det, som blev noteret den 29. februar 2012, udgør de tre første linjer af det endelige notat, som redigeret den 12. marts 2012. Dette stemmer efter Patientombuddets opfattelse overens med det, som Sygehus har skrevet til Patientombuddet, nemlig at notatet først blev skrevet færdigt den 12. marts 2012.

Det er Patientombuddets opfattelse, at en patient med støtte i sundhedslovens har ret til aktindsigt i sin journal, som den til enhver tid fremstår, men ikke til en tidligere version af et journalnotat, som senere er skrevet færdigt.

Patientombuddet har lagt vægt på, at fik aktindsigt i det færdigskrevne journalnotat af 29. februar 2012.

På denne baggrund finder Patientombuddet, at Sygehus ikke har handlet i strid med sundhedsloven ved håndteringen af s anmodning om aktindsigt i sin journal.