Klage over mangelfuld journalføring ved henvendelse i skadesstuen

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere Sygehus 1 for journalføringen af behandlingen af <****> den 2. februar 2011. Patientombuddet finder ikke grundlag for at kritisere Sygehus 1 for den behandling, som <****> modtog den 2. februar 2011.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling på afdeling , Sygehus 1, den 2. februar 2011.

Det er oplyst, at dagen forinden var blevet opereret på et Sygehus 2, og at hun forud for henvendelsen på afdeling havde taget morfin flere gange grundet stærke smerter. Det er videre anført, at ved samtalen med en læge fik at vide, at hun måtte henvende sig til Sygehus 2et, hvis hun havde brug for hjælp. fik efterfølgende lagt en blokade og indsat en smertepumpe på et andet Sygehus 2.

Begrundelse

Indledende oplysninger

fik den 1. februar 2011 på et Sygehus 2 foretaget en kikkertoperation med henblik på at stabilisere højre skulder (bagre Bankart-operation).

Begrundelse for afgørelsen af klagen

Det fremgår af klagen, at efter operationen havde stærke smerter, hvorfor hun flere gange havde indtaget morfin. Da hun begyndte at kaste op og stadig havde smerter, henvendte sig på afdeling , Sygehus 1, hvor hun udleverede papirerne omkring operationen fra Sygehus 2. Hun oplyste, at hun havde stærke smerter og ikke var blevet smertedækket ved indtagelse af morfin og Pinex. Hun oplyste desuden, at hun var allergisk overfor NSAID-præparater (svage smertestillende tabletter) og acetylsalisylsyre. Lidt efter blev tilset af en læge.

har i klagen videre anført, at hun blev oplyst om, at de ikke ville rydde op efter Sygehus 2s postoperative indgreb, at hun kunne henvende sig hos Sygehus 2, hvis hun skulle bruge hjælp, og at lægen havde kontaktet Sygehus 2.

Det er fra sygehuset oplyst, at henvendte sig med samme anamnese som præsenteret i klagebrevet. Der blev dog ikke oplyst om opkastninger. Der blev specifikt spurgt ind til, om ikke var blevet tilbudt at blive set på Sygehus 2. Det var hun ikke. Patienten kunne ikke redegøre tilstrækkeligt for det operative indgreb, hun havde været igennem dagen før. Der blev specifikt spurgt til neurologiske symptomer, som hun afviste, og hun brugte i øvrigt hænder og fingre fint. Hun havde heller ikke symptomer på infektion i form af feber. Det blev vurderet usandsynligt, at hun havde udviklet alvorlig infektion, idet indgrebet var under 24 timer gammelt. Hun havde ikke haft blødninger eller svimmelhed eller træthed, som kunne tyde på større blødninger.

Videre er det fra sygehuset oplyst, at havde smerter, som ikke kunne behandles med stærk smertestillende medicin (opiodrefraktære) og ikke kunne suppleres med medicin, som ikke var opoider (non-opiodie smertestillende), idet hun var allergisk overfor NSAID-præparater. Smertebehandlingen kunne derfor ikke suppleres yderligere peroralt. spurgte specifikt til, om hun kunne få lagt en blokade, hvilke ikke var muligt på Sygehus 1, idet der ikke på sygehuset var mulighed for akut ultralyd. Hun blev oplyst om, at der kunne tilbydes indlæggelse på et andet sygehus til optimeret smertebehandling, hvis det ved nærmere undersøgelse blev fundet indiceret. Dette ønskede dog ikke. Smerterne blev vurderet til at være forventelige postoperative smerter, og blev oplyst om, at det var opfattelsen, at det var den behandlende kirurg, der var ansvarlig for håndteringen af dette. Efter aftale med blev der taget kontakt til Sygehus 2, som blev oplyst om, at der burde tages kontakt til den behandlende kirurg, idet det var dennes ansvar at håndtere postoperative komplikationer eller forventede tilstande. Dette indvilligede sygeplejersken fra Sygehus 2 i. blev efterfølgende oplyst om dette og accepterede strategien.

Patientombuddet er blevet oplyst om, at der ikke foreligger noget journalmateriale vedrørende s henvendelse i afdeling , Sygehus 1, den 2. februar 2011.

Patientombuddet har på baggrund af klagen og udtalelsen fra sygehuset lagt til grund, at henvendte sig i afdeling , Sygehus 1, den 2. februar 2011 grundet postoperative smerter. Hertil kan det lægges til grund, at oplyste, at hun var allergisk overfor NSAID-præparater. Det er videre lagt til grund, at der fra afdeling blev taget kontakt til Sygehus 2, hvor var blevet opereret dagen før, om at de burde behandle hende.

Der foreligger imidlertid modstridende oplysninger fra og Sygehus 1 om, hvorvidt oplyste, at hun havde kastet op, og hvordan hendes henvendelse blev håndteret, herunder om hun blev nægtet behandling. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Patientombuddet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da Patientombuddet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Patientombuddet har lagt til grund, at blev tilbudt indlæggelse på et andet sygehus med henblik på optimeret smertebehandling, hvilket blev afslået.

Patientombuddet kan oplyse, at det er kutyme, at den afdeling, der foretager en operation, også tager sig af eventuelle komplikationer både i det offentlige og i det private regi, hvis dette er praktisk muligt.

Patientombuddet kan videre oplyse, at i et tilfælde som s, hvor der er tale om postoperative smerter, skal afdeling tage behandlingsansvar herfor.

Det er Patientombuddets vurdering, at det var relevant, at blev oplyst om, at hun kunne henvende sig til det Sygehus 2, hvor hun var blevet opereret. Når hun til gengæld kunne oplyse, at hun havde været i kontakt med Sygehus 2, som havde bedt hende henvende sig på afdeling , havde afdeling på Sygehus 1 stadig behandlingspligten.

Det er videre Patientombuddets vurdering, at det var et relevant alternativ at foreslå anlæggelse af en blokade til smertebehandling, og da dette skulle foretages under ultralydsvejledning, som ikke kunne ske på Sygehus 1, var det relevant at tilbyde at blive henvist til et sygehus i Regionen, der kunne foretage blokanlæggelsen.

Patientombuddet har hermed lagt vægt på, at basisbehandlingen med Panodil og Morfinpræparat i dette tilfælde ikke kunne tage s smerter, og hun var anbefalet ikke at anvende NSAID-præparater, hvilket hun oplyste i forbindelse med henvendelsen på afdeling .

Det er derfor samlet Patientombuddets vurdering, at modtog en tilstrækkelig og relevant behandling i forbindelse med sin henvendelse i afdeling , Sygehus 1.

Patientombuddet finder herefter, at afdeling Sygehus 1, handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved behandlingen af den 2. februar 2011.

Patientombuddet kan oplyse, at det fremgår af § 3, stk.1, i bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), at der skal føres patientjournaler i forbindelse med behandling af patienter på offentlige eller private sygehuse.

Patientombuddet kan videre oplyse, at det fremgår af samme bekendtgørelses § 8, stk. 1, litra c, at der skal ske journalføring af observationer og undersøgelser og resultatet heraf.

Det er Patientombuddets vurdering, at afdeling , Sygehus 1, handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved ikke at journalføre observationer og undersøgelser og resultatet heraf i forbindelse med s henvendelse i afdeling den 2. februar 2011.

Patientombuddet finder herefter, at afdeling , Sygehus 1, handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med journalføringen af behandlingen af den 2. februar 2011.