Klage over fejlagtig risikoscore, der var medvirkende årsag til forsinket reoperation

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere for den behandling, som modtog den 17. og 18. april 2011.

Sagsnummer:

14POB010

Offentliggørelsesdato:

19. februar 2014

Speciale:

Mavetarmsygdomme, kirurgiske (kirurgisk gastroenterologi)

Type:

Behandling

Kategori:

Behandlingssager

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere <****> for den behandling, som <****> modtog den 17. og 18. april 2011.

Klagen

Der er klaget over følgende:

  • At ikke modtog korrekt behandling på afdeling , , den 17. og 18. april 2011.

Det er hertil anført, at blev opereret for tarmslyng den 16. april 2011, og hun kom tilbage på afdeling den 17. april 2011 kl. 11.15, hvor det hurtigt blev konstateret, at hun havde faldende blodtryk, stigende puls og påskyndet vejrtrækning. Det er videre anført, at stomien var sort og gledet under hudniveau, hvorfor der blev ordineret reoperation ved tilsynet kl. 17.30. Det er endvidere anført, at der ikke blev foretaget korrekt risikoscore af personalet. Endelig er det anført, at hun først blev opereret den 18. april 2011 kl. 07.12.

Begrundelse

Patientombuddet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

var tidligere blevet opereret i 1992, idet hun på grund af blødende tyktarmsbetændelse (colitis ulcerosa) havde fået fjernet tyktarmen og anlagt en tyndtarmsstomi (kolektomi og ileostomi). Hun udviklede efterfølgende et brok omkring stomien og blev to gange opereret for dette.

Begrundelse for afgørelsen af klagen

Den 16. april 2011 blev indlagt akut på grund af tarmstop (ileus), som gjorde operation nødvendig.

Den 17. april 2011 kl. 5.15 blev opereret, og der blev fundet meget svære sammenvoksninger. Ifølge operationsbeskrivelsen var bughulen nærmest ufremkommelig. Da der opstod et større hul på tarmen under forsøg på at frigøre disse, valgte man at anlægge en ny stomi for at afhjælpe ileustilstanden.

I det umiddelbare postoperative forløb på intensivafdelingen var s tilstand tilfredsstillende. Den videre observation foregik herefter på det kirurgiske sengeafsnit.

Ifølge observationsskemaet blev der målt værdier kl. 11.15, hvor blodtrykket var meget lavt, og hvor der var iltbehov. Det blev anført, at scoren var 0.

Patientombuddet kan oplyse, at ”risikoscore” er et system, der er beregnet til overvågning af patienters vitale funktioner. Formålet er, at der tidligt i et observationsforløb reageres på begyndende svigt, således at der kan træffes foranstaltninger til at undgå yderligere forværring. Systemet benævnes forskelligt i regionerne, men har det til fælles, at det er baseret på måling af respirationsfrekvens, iltmætning i blodet, temperatur, blodtryk, puls og bevidsthedsniveau. For de enkelte parametre angives værdier for graden af afvigelse, som summeres til en samlet score. Der scores almindeligvis fra 0 til 5 eller højere, og de enkelte niveauer har indbyggede regler for, hvordan der skal reageres i forhold til de enkelte niveauer. Det kan være, at det udløser en tættere observation, tilkald af læge eller ved højere score tilkald af et dertil indrettet team fra intensivafdelingen. Der er for de enkelte scoresystemer udarbejdet algoritmer, som giver klar vejledning i anvendelse af score systemet.

Det er Patientombuddets vurdering, at det ikke var korrekt, at s score var 0 kl. 11.15, idet de målte værdier skulle medføre en score på 3-4, hvilket skulle udløse en lægelig vurdering af tilstanden.

Ifølge journalen blev der først kl. 17.36 foretaget en lægelig vurdering, som bekræftede de observerede værdier (blodtryk 102/55 og iltmætning på 96 % ved 2 l ilt) og påviste, at stomien var blevet mørk som udtryk for manglende blodforsyning. Sagen blev konfereret med bagvagten, som besluttede, at der skulle foretages reoperation.

Tilstanden blev yderligere forværret, og kl. 22.40 blev det noteret, at der var tegn på blodforgiftning (sepsis), samt at stomien var blevet sort. 

Det er Patientombuddets vurdering, at det var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at først blev reopereret den 18. april 2011 kl. 07.15, når det allerede dagen før kl. 17.36 var besluttet, at der skulle foretages reoperation, og da det kl. 22.40 kunne konstateres, at der var indtrådt en forværring med sepsis.

Patientombuddet finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 17. og 18. april 2011 på afdeling , , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.