Patienten havde ikke ret til højt specialiseret behandling i udlandet, da behandlingen kunne gives i Danmark

Patientombuddet tiltræder med ændret begrundelse Region <****>s afgørelser af 6. marts og 30. maj 2012 om afslag på refusion til behandling i Nederlandene til <****>. Patientombuddet finder, at Region <****> ikke har handlet i strid med sundhedslovens § 89, stk. 2, i forbindelse med <****>s behandling, idet behandlingen ikke er højt specialiseret behandling.

Klagen

søgte den 13. februar 2012 Region om forhåndsgodkendelse til at få foretaget en forundersøgelse af en åreforsnævring i benet i Nederlandene. Region gav afslag herpå ved afgørelse af 6. marts 2012. Den 2. april 2012 klagede til Patientombuddet. Den 16. maj 2012 søgte om forhåndsgodkendelse til operation for forsnævringen i Nederlandene. Den 30. maj 2012 meddelte Region ham et afslag.

Patientombuddet har forstået det sådan, at klagen også vedrører Region s afgørelse af 30. maj 2012. Endvidere har Patientombuddet forstået klagen sådan, at også klager over, at han ikke blev henvist til højt specialiseret behandling i udlandet.

Patientombuddets afgørelse

Patientombuddet tiltræder med ændret begrundelse Region s afgørelser af 6. marts og 30. maj 2012 om afslag på refusion til behandling i Nederlandene til .

Region har ikke handlet i strid med sundhedslovens § 89, stk. 2, i forbindelse med s behandling, idet behandlingen ikke er højt specialiseret behandling.

Begrundelse

Hændelsesforløb

er professionel cykelrytter. I sommeren 2011 fik han problemer med sit blodomløb i venstre ben, når han cyklede. Efter en konsultation på Sygehus 1 blev han undersøgt på et andet privathospital, Sygehus 2. Det blev her konstateret, at han ikke havde puls i venstre ben under maksimal belastning. En ultralydsscanning viste tegn på en forsnævring (endofibrose) i den ydre bækkenpulsåre (arteria iliaca externa).

blev på Sygehus 2 gjort opmærksom på, at man ikke behandlede den pågældende diagnose i Danmark, men han blev viderehenvist til Sygehus 3 i .

Den 10. november 2011 var til konsultation på Sygehus 3. Han blev tilbudt en kontrastundersøgelse af åren for at vurdere forholdene. En ballonbehandling for at udvide forsnævringen (PTA) var forbundet med komplikationer. Der var derfor tale om en vanskelig situation, da s karriereønsker kunne komme i modstrid med, hvad der rent lægefagligt var forsvarligt.

Den 9. december 2011 fik foretaget en undersøgelse med kontrast af forsnævringen i åren. Han ønskede ikke umiddelbart en ballonbehandling. Undersøgelsen viste ikke umiddelbart tegn på en forsnævring i arteria iliaca externa men langsomt kontrastnedløb til underbenet. Man mistænkte derfor kronisk anstrengelsesudløst trykstigning i muskellogerne  med deraf følgende iltmangel (compartmentsyndrom) i venstre læg.

Den 15. december 2011 blev informeret om ovenstående pr. brev.

Den 4. januar 2012 var til uddybende samtale om undersøgelsesresultatet på Sygehus 3. Han blev herefter afsluttet.

blev herefter undersøgt på ny på Sygehus 1, der ikke var enig i, at han led af compartmentsyndrom.

Den 28. februar 2012 søgte Region om forhåndsgodkendelse til at blive undersøgt på klinikken i Nederlandene.

Region gav afslag herpå ved afgørelse af 6. marts 2012. Region lagde i den forbindelse vægt på, at ikke var henvist til højt specialiseret behandling i udlandet fra en afdeling i Danmark, der havde den højeste ekspertise indenfor hans sygdomsområde. En sådan henvisning skulle desuden godkendes af Sundhedsstyrelsen.

Den 21. marts 2012 blev undersøgt på klinikken i Nederlandene. Den følgende dag var han til samtale med en læge på privathospitalet i Nederlandene. Han fik stillet diagnosen forsnævring i arteria iliaca externa og blev tilbudt en operation, som bestod af en fjernelse af det forsnævrede stykke samt indsættelse af en lap (endarterectomy with vein patch).

Den 2. april 2012 klagede til Patientombuddet.

Det fremgår af klagen, at efterfølgende kontaktede Sygehus 3 for at få dem til at bekræfte, at den ønskede behandling ikke blev foretaget i Danmark. På den baggrund diskuterede man hans situation på en konference den 20. april 2012. Det blev her fastslået, at den behandling, som han ønskede, rent faktisk blev udført på Sygehus 3, og at han derfor ikke kunne viderehenvises til udlandet. Han blev dog tilbudt endelig udredning og stillingtagen til eventuel kirurgisk behandling på Sygehus 3. Han blev informeret om denne beslutning samme dag i et brev.

Den 16. maj 2012 søgte Region om forhåndsgodkendelse til operation for åreforsnævringen i benet, som var planlagt til den 21. juni 2012 på klinikken i Nederlandene.

Den 30. maj 2012 meddelte Region afslag på forhåndsgodkendelse. Regionen lagde vægt på, at der ikke var indikation for behandling, og at den risiko, der er i forbindelse med ballonbehandling ikke står mål med det forventede resultat. Region fandt derfor, at ikke havde et behandlingsbehov, og at hans forløb på sygehusniveau var afsluttet. Endelig lagde regionen vægt på, at der var tale om en særlig behandling, som den pågældende klinik i Nederlandene havde specialiseret sig i.

 

Reglerne om forhåndsgodkendelse og refusion

I Danmark findes der to regelsæt, som regulerer retten til tilskud og refusion, når en patient har fået behandling i et andet medlemsland. Ydelsesbekendtgørelsen handler om tilskud til behandling i blandt andet praksissektoren, mens sygehusbekendtgørelsen handler om refusion af udgifter til sygehusbehandling.

Det afgørende for, hvilke regler der skal anvendes, er, om behandlingen i Danmark ville være foregået i praksissektoren eller på sygehus. Det er altså ikke afgørende, hvor behandlingen foregik i det andet medlemsland.

Hvis der i Danmark – som betingelse for vederlagsfri eller tilskudsberettiget behandling – stilles krav om, at patienten er henvist til behandlingen af en læge, kan det tilsvarende kræves, at patienten er henvist til behandlingen i det andet medlemsland.

En patient kan efter ydelsesbekendtgørelsen få refusion for blandt andet behandling hos speciallæge. Patienten skal kunne dokumentere, at der er tale om en behandling, som der gives tilskud til også i Danmark.

Når der er tale om sygehusbehandling, kan regionen i almindelighed kræve, at patienten har ansøgt om og fået forhåndsgodkendelse, som betingelse for, at patienten kan få refusion. Det gælder dog ikke, hvis der er tale om en behandling, som ikke er særligt planlægningskrævende eller ikke kræver anvendelse af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr. I så fald vil patienten uden videre kunne få refusion, forudsat at den behandling, patienten har fået i det andet medlemsland, svarer til en behandling, som ydes i det offentlige sundhedsvæsen i Danmark.

Hvis der er tale om en behandling, som er særligt planlægningskrævende eller kræver anvendelse af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr, kan regionen give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis behandlingen eller en tilsvarende behandling kan gives rettidigt i Danmark. Kan behandlingen ikke gives rettidigt i Danmark, er regionen ikke berettiget til at give afslag på forhåndsgodkendelse.

En behandling er rettidig, hvis den kan gives inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældende patients aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling. Afgørelsen af, om en region kan tilbyde rettidig behandling, beror således på en konkret lægelig vurdering af den pågældende patients sygdomstilstand, baggrunden for sygdommen samt den udvikling, som den pågældende patient må forventes at undergå i forhold til f.eks. smerter eller udvikling af eventuelle handicaps.

Patienten har ret til refusion, selv om patienten ikke havde søgt om og fået forhåndsgodkendelse, hvis regionen ved ansøgning ikke kunne have krævet forhåndsgodkendelse.

I lovgrundlaget til sidst i denne afgørelse findes en mere detaljeret redegørelse for de regler og principper, der gælder for retten til tilskud til eller refusion af udgifter til behandling i et andet medlemsland.

Sygehusbehandling

Det er afgørende for, hvilken af de to bekendtgørelser der finder anvendelse for adgangen til eventuel refusion i den konkrete sag, om operation for åreforsnævring er en behandling, som i Danmark alene foretages som sygehusbehandling.

Patientombuddet kan hertil oplyse, at denne type karkirurgi varetages på sygehuse med fælles akutmodtagelse/traumecentre, og at der - afhængigt af den enkelte funktion - ved varetagelse af regionsfunktioner i karkirurgi skal være samarbejde med en række nærmere angivne specialer og funktioner. Åbne operationer for åreforkalkning i benet (perifer okklusiv sygdom) foretages på Sygehus 4, Sygehus 5, Sygehus 6, Sygehus 7, Sygehus 8, Sygehus 9, Sygehus 3, Sygehus 10, Sygehus 11 og på Sygehus 12. Det fremgår af Sundhedsstyrelsens dagældende specialevejledning for karkirurgi af 15. juni 2011.

Patientombuddet finder på denne baggrund, at en operation for åreforsnævring i Danmark kun udføres på sygehuse. s eventuelle ret til tilskud skal derfor afgøres efter reglerne i sygehusbekendtgørelsen.

Henvisning

For så vidt angår sygehussektoren, skal Patientombuddet bemærke, at det i Danmark i almindelighed er en betingelse for sygehusbehandling, at patienten er henvist til sygehuset fra en alment praktiserende læge, speciallæge eller et andet sygehus til nærmere undersøgelse eller behandling, før patienten kan tages i behandling på et sygehus.

I de ikke-akutte tilfælde sender lægen en henvisning til den relevante sygehusafdeling eller til en central visitationsafdeling med angivelse af henvisningsdiagnosen og ønsket undersøgelse/behandling. Denne betingelse fremgår ikke udtrykkeligt af sundhedslovgivningen, men fremgår dog forudsætningsvist af blandt andet reglerne i sundhedslovens §§ 86 til 88. 

Det fremgår videre af den dagældende sygehusbekendtgørelses § 24, stk. 1, nr. 1, at der ved en ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU- eller EØS-land skal medfølge kopi af lægehenvisning eller lignende.

Patientombuddet kan oplyse, at EU-Domstolen i sin praksis har anerkendt, at en medlemsstat efter EU-retten kan kræve, at patienten skal være henvist af en læge til sygehusbehandling, for at patienten er berettiget til refusion af udgiften til sygehusbehandling på et sygehus i et andet EU- eller EØS-land. 

Det er dog Patientombuddets opfattelse, at det ikke er en betingelse, at patienten er henvist til sygehusbehandling i Danmark, ligesom det ikke kan kræves, at henvisningen er udfærdiget af en dansk læge. Henvisningen skal blot være udfærdiget af en læge i et EU- eller EØS-land.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at forpligtelsen til at godtgøre udgifterne til grænseoverskridende sundhedsydelser efter EU-retten er begrænset til de sundhedsydelser, som den forsikrede har krav på i henhold til lovgivningen i vedkommendes forsikringsmedlemsstat. Den forsikrede patients udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser godtgøres altså kun, hvis den forsikrede har ret til de pågældende sundhedsydelser i forsikringsmedlemsstaten.

Det er Patientombuddets opfattelse, at ved at søge behandling i Nederlandene søgte en fornyet vurdering i forhold til den behandling, som han var blevet tilbudt på Sygehus 3.

Patientombuddet kan oplyse, at en patient i Danmark, der er henvist til sygehus, hvor yderligere behandling vurderes ikke at være indiceret, eller hvor den tilbudte behandling afslås af patienten, ikke er udelukket fra at anmode om en fornyet vurdering af sin helbredstilstand og af, om der er indikation for en bestemt behandling, eventuelt på et andet sygehus. En sådan fornyet vurdering vil dog forudsætte, at patienten bliver genhenvist til sygehuset eller henvises til et andet sygehus, da en henvisning bygger på en konkret og aktuel vurdering af patientens tilstand og behandlingsbehov. Alternativt kan patienten søge behandling på et privathospital, eventuelt i udlandet, for egen regning.

Der er ikke i journalmaterialet, eller i sagens øvrige akter, oplysninger, der indikerer, at var henvist af en læge til behandlingen i Nederlandene.

Patientombuddet har herefter lagt til grund, at ikke var henvist af en læge til behandling i Nederlandene. Han opfyldte således ikke det krav, som Region berettiget kunne stille, om at patienten skal være henvist til behandlingen.

Patientombuddet finder herefter, at ikke er berettiget til refusion for udgifter til behandling i Nederlandene, og atRegion – om end med en anden begrundelse - var berettiget til at afslå hans anmodning herom.

Højt specialiseret behandling

Det fremgår af klagen, at der kun er få steder i Europa, som udfører den operation, som skulle gennemgå for at kunne fortsætte som cykelrytter. Sygehus 3 er ikke et af disse steder.

Patientombuddet har forstået dette som en klage over, at ikke blev henvist til højt specialiseret behandling i udlandet, hvilket Region også har taget stilling til i sine afgørelser af 6. marts og 30. maj 2012.

Den 20. april 2012 traf Sygehus 3 beslutning om, at ikke kunne viderehenvises til udlandet, da den behandling, han skulle have, rent faktisk blev udført på Sygehus 3.

Af Sygehus 3s udtalelse til sagen fremgår det, at selve operationen er en almindelig karkirurgisk procedure, der foretages på alle karkirurgiske afdelinger på patienter med åreforkalkning. Det er omdiskuteret, om det er etisk og samfundsmæssigt berettiget at foretage den pågældende operation, idet den kan medføre alvorlige komplikationer, og idet indgrebet alene har til formål at sikre sportsudøvelse på eliteplan. Dertil kommer, at man ikke kender de langsigtede resultater. 

Patientombuddet kan oplyse, at det fremgår af sundhedslovens § 89, stk. 2, og sygehusbekendtgørelsens § 25, stk. 1, at et regionsråd skal tilbyde en patient henvisning til behandling i udlandet, hvis den nødvendige behandling ikke ydes på et dansk sygehus. Det er i den forbindelse videre en betingelse, at patienten forinden har været undersøgt eller behandlet på en sygehusafdeling her i landet med den højeste specialkundskab på det pågældende sygdomsområde, og at patienten af denne afdeling er henvist til specialiseret behandling i udlandet. Sundhedsstyrelsen skal godkende henvisningen. Det følger af bekendtgørelsens § 25, stk. 2.

Det er en forudsætning for, at Patientombuddet kan træffe afgørelse efter sundhedslovens § 89, stk. 2, at den sygehusafdeling med det højeste specialkundskab indenfor det pågældende sygdomsområde har truffet en afgørelse om indstilling til højt specialiseret behandling.

Patientombuddet har lagt vægt på, at der ikke er tale om højt specialiseret behandling, idet den pågældende operation rent faktisk foretages i Danmark på alle karkirurgiske afdelinger, om end det er omdiskuteret på hvilken indikation.

Patientombuddet finder på denne baggrund, at Region ikke har handlet i strid med sundhedslovens § 89, stk. 2, i forbindelse med s behandling, idet behandlingen ikke er højt specialiseret behandling.

Redegørelse for reglerne

Reglerne om retten til refusion af udgifter til behandling i et andet EU- eller EØS-land er dels  fastsat ved bekendtgørelse nr. 1098 af 19. november 2008 om adgang til tilskud efter sundhedsloven til varer eller tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land (ydelsesbekendtgørelsen), dels ved §§ 22-24 i bekendtgørelse nr. 62 af 20. januar 2010 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen).

 

Ydelsesbekendtgørelsen regulerer blandt andet retten til refusion af udgifter til almenlægehjælp og speciallægehjælp, mens §§ 22-24 i den gældende sygehusbekendtgørelse regulerer retten til refusion af udgifter til sygehusbehandling.

 

Reglerne i sygehusbekendtgørelsen finder anvendelse for retten til refusion af udgifter til behandling, som i Danmark alene foretages som sygehusbehandling. Retten til refusion af udgifter til behandling, som i Danmark (også) foregår uden for sygehusregi, er efter Patientombuddets opfattelse reguleret af reglerne i ydelsesbekendtgørelsen.

 

Det fremgår af § 1, stk. 2, i ydelsesbekendtgørelsen, at der blandt andet ydes tilskud til behandling hos alment praktiserende læge (dog kun gruppe 2 sikrede) og behandling hos praktiserende speciallæge. Det fremgår af § 14, at det påhviler den sikrede at dokumentere, at den vare eller tjenesteydelse, der søges tilskud til, og som er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land, svarer til en ydelse, hvortil der er tilskud efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf.

 

Der stilles ikke efter reglerne i ydelsesbekendtgørelsen krav om forhåndsgodkendelse som betingelse for at opnå tilskud. 

 

Efter § 22, stk. 1, i sygehusbekendtgørelsen skal regionsrådet – som udgangspunkt efter ansøgning om forhåndsgodkendelse, jf. samme bekendtgørelses § 23, stk. 1, og § 24 – refundere en patients udgifter til behandling på et sygehus i et andet EU- eller EØS-land, hvis regionsrådet ikke kan tilbyde patienten rettidig behandling på egne sygehuse, offentlige sygehuse, samarbejdssygehuse eller aftalesygehuse. Har patienten ikke fået regionsrådets godkendelse af refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU- eller EØS-land forud for behandlingen, refunderer regionsrådet dog patientens udgifter efter ansøgning, såfremt det efter omstændighederne ikke skønnes rimeligt at afslå refusion, jf. bekendtgørelsens § 23, stk. 4.

 

Såvel reglerne i ydelsesbekendtgørelsen som de nævnte regler i sygehusbekendtgørelsen skal ses på baggrund af og fortolkes i overensstemmelse med fællesskabsretten, herunder EU-Domstolens praksis om ret til refusion af udgifter til sundhedsydelser købt eller leveret i en anden medlemsstat.

 

EU-Domstolen har i en række domme fastslået, at retten til ydelser i sundhedsvæsenet i en anden medlemsstat med hel eller delvis refusion af udgifterne fra hjemstaten kan følge direkte af Traktatens bestemmelser om fri bevægelighed for varer og tjenesteydelser. Domstolen har således fastslået, at sundhedsydelser, herunder sygehusbehandling, omfattes af traktatens regler om fri bevægelighed, jf. bl.a. Kohl og Decker-afgørelserne fra 1998 (C-158/96 og C 120/95) og – med hensyn til sygehusbehandling – Vanbraekel (C-368/98) og Smits og Peerbooms (C-157-99). Det indebærer som udgangspunkt, at en patient, som er sygeforsikret i et EU- eller EØS-land, har ret til at få udgifterne til sundhedsydelser leveret eller købt i et andet EU- eller EØS-land refunderet i det omfang, en tilsvarende sundhedsydelse i Danmark helt eller delvist er finansieret af det offentlige sundhedsvæsen.

 

Ifølge EU-Domstolens praksis er en medlemsstat dog under visse betingelser berettiget til at stille krav om forhåndsgodkendelse som betingelse for refusion af udgifterne til en behandling i udlandet, selv om et sådant krav udgør en hindring for den frie bevægelighed. Det gælder blandt andet, når der er tale om en behandling, som er underlagt planlægning med henblik på at sikre, at der i det pågældende medlemsland er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udvalg af behandling af en høj kvalitet eller ud fra et ønske om at styre omkostningerne og i videst muligt omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer. Kravet om forhåndsgodkendelse må dog ikke række ud over, hvad der er nødvendigt og rimeligt for at varetage de nævnte hensyn, ligesom en ordning med forhåndsgodkendelse skal administreres efter på forhånd kendte, objektive kriterier.

 

EU-Domstolen har i en række domme anerkendt, at et sådant planlægningsbehov i almindelighed gør sig gældende med hensyn til sygehusbehandling, jf. blandt andet sagen Müller-Fauré og van Riet fra 2003 (C-385/99, præmis 79). Domstolen har derimod i en række afgørelser fastslået, at en medlemsstat ikke kan stille krav om forudgående godkendelse som betingelse for refusion for udgifter til ydelser hos f.eks. alment praktiserende læge og tandlæge.

 

I domstolens praksis sondres der således i vidt omfang mellem sygehusbehandling og ikke-sygehusbehandling. Denne sondring er baggrunden for, at adgangen til refusion af udgifterne til behandling i et andet EU- eller EØS-land efter dansk lovgivning er reguleret ved sygehusbekendtgørelsen henholdsvis ydelsesbekendtgørelsen.

 

Med hensyn til sondringen mellem sygehusbehandling og ikke-sygehusbehandling anførte domstolen i præmis 75 i Müller-Fauré og van Riet fra 2003 (C-385/99) følgende: ”Det kan herved undertiden være vanskeligt at foretage en sondring mellem hospitalsydelser og ydelser, der ikke er hospitalsydelser. Navnlig vil visse behandlinger, der ydes i hospitalsregi, men som også kan udføres af en læge i dennes praksis eller i et lægecenter, kunne sidestilles med ydelser, der ikke er hospitalsydelser.” Spørgsmålet var dog ikke omtvistet i den pågældende sag.

 

EU-Domstolen har i sagen C-512/08 anerkendt, at der kan stilles krav om forhåndsgodkendelse vedrørende påtænkt medicinsk behandling, som i en anden medlemsstat foregår uden for hospitalssektoren, når behandlingen kræver anvendelse af tungt udstyr, dvs. højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr. Domstolen har i den forbindelse bemærket, at det af præmis 75 i Müller-Fauré og van Riet-dommen ikke kan udledes, at den omstændighed, at behandlinger - hvortil der kræves anvendelse af tungt udstyr - kan udføres uden for hospitalsregi, bevirker, at betragtningerne vedrørende de tvingende hensyn til planlægningen bliver uden betydning. Der henvises til dommens præmisser 33-36.

 

Af Domstolens afgørelse i sag nr. C-255/09, fremgår det tilsvarende, at kravet om forhåndstilladelse under visse betingelser kan være berettiget i forbindelse med hospitalsbehandling og i forbindelse med lægebehandling, der – selv om den udføres uden for hospitalsregi – kræver adgang til tungt og dyrt udstyr (dommens præmis 74).

 

De hensyn, som ifølge Domstolens praksis efter omstændighederne kan begrunde et krav om forhåndsgodkendelse som betingelse for refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU- eller EØS-land, kan i visse tilfælde også gøre et krav om forhåndsgodkendelse berettiget, selv om den udførte behandling ikke er foretaget i sygehusregi i den medlemsstat, hvor behandlingen er udført. Det er således bopælslandets (i dette tilfælde Danmarks) forhold, som er afgørende, når det skal fastlægges, om der er tale om sådanne planlægningsbehov, som indebærer, at det er berettiget at stille krav om forhåndstilladelse. Det er således ikke i sig selv afgørende, om den pågældende behandling i et andet EU- eller EØS-land er udført inden for eller uden for sygehusregi.

 

Bestemmelsen i sygehusbekendtgørelsens § 23, stk. 4, efter Patientombuddets opfattelse i overensstemmelse med fællesskabsretten må fortolkes således, at et regionsråd vil være forpligtet til at yde refusion af udgifterne til en behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling, såfremt det ikke efter fællesskabsretten kan anses for berettiget at stille et krav om forhåndsgodkendelse til den pågældende behandling.