Speciallægebehandling i udlandet kræver lægehenvisning, men ikke nødvendigvis fra egen læge

Patientombuddet ændrer den afgørelse, der er truffet af Region <****> den 31. marts 2011 om tilskud til behandling i Tyskland til <****>. Region <****> skal udbetale 426,24 kr. til <****>.

Klagen

blev den 21. februar 2011 behandlet af en speciallæge i gynækologi i Tyskland, hvor hun fik udtaget væv til undersøgelse, som den 23. februar 2011 blev undersøgt på et laboratorium i Tyskland. Hun anmodede den 24. marts 2011 Region om tilskud til behandlingen. Region afslog ved afgørelse af 31. marts 2011 at yde tilskud til behandlingen med den begrundelse, at ikke var i besiddelse af en henvisning til speciallægebehandling. klagede ved brev af 11. april 2011 over regionens afgørelse til Patientombuddet.

Begrundelse

fik ved brev af 11. november 2010 tilbud fra , Region , om at blive undersøgt for celleforandringer på livmoderhalsen hos sin egen læge eller hos en anden praktiserende læge. Det blev i samme brev oplyst, at hvis ikke ønskede at deltage i undersøgelsen kunne hun framelde sig digitalt ved brug af en medsendt Tast Selv kode, ligesom til enhver tid kunne tilmelde sig igen ved at aftale en tid hos sin praktiserende læge.

Den 16. februar 2011 kontaktede sin praktiserende læge og oplyste, at hun ønskede at få celleprøven foretaget hos en gynækolog i Tyskland. spurgte i den forbindelse om lægen ville henvise hende til en celleprøve i Tyskland. Den praktiserende læge oplyste, at kunne bruge indkaldelsen som henvisning.   

Den 21. februar 2011 var hos en speciallæge i gynækologi i Tyskland, hvor hun fik foretaget forskellige undersøgelser – herunder en undersøgelse af sit organsystem 21,45 € (159,90 kr.), fik udtaget væv til en intern cytologisk undersøgelse 6,03 € (44,95 kr.), fik udtaget væv til en mikrobiologisk intern undersøgelse 5,36 € (39,95 kr.) samt udtaget væv til en smear (ThinPrep test) på et eksternt laboratorium 24,13 € (181,15 kr.). Speciallægen drøftede s sygehistorie med hende og lavede en journal for konsultationen, som betalte 10,72 € (79,91 kr.) for.

Den 23. februar 2011 blev smearvævet undersøgt ved en ThinPrep test i et laboratorium i Tyskland. betalte 64,28 € (479,20 kr.) herfor.

ansøgte den 24. marts 2011 Region om tilskud til den behandling, hun havde fået i Tyskland, dog kun således, at hun ansøgte om tilskud til undersøgelsen af sit organsystem 21,45 € (159,90 kr.), udtagelsen af væv til cytologisk og mikrobiologisk undersøgelse 6,03 € (44,95 kr.) og 5,36 € (39,95 kr.), udtagelse af væv til en ThinPrep test 24,13 € (181,15 kr.) samt til laboratorieundersøgelsen af ThinPrep 64,28 € (479,20 kr.) og til journalføringen af konsultationen 10,72 € (79,91 kr.). Den øvrige del af s behandling hos speciallægen, ansøgte hun ikke om tilskud til. 

Region meddelte ved afgørelse af 31. marts 2011 , at hun ikke ville få udbetalt tilskud til behandlingen hos speciallægen i gynækologi, idet der var tale om speciallægebehandling, og at hun ikke var henvist til speciallægebehandling i Tyskland af sin praktiserende læge i Danmark.

kontaktede i starten af april 2011 Praksisafdelingen i Region . har ved brev af 5. april 2011 oplyst til Patientombuddet, at hun her telefonisk fik at vide, at udgiften til laboratorieundersøgelsen af ThinPrep 64,28 € ( 479,20 kr.) under ingen omstændigheder ville kunne dækkes, idet der var tale om omkostninger til laboratorieundersøgelser.

Den 18. april 2011 oplyste Region til Patientombuddet, at regionen ved afgørelsen havde lagt vægt på, at var gruppe 1-sikret, og at undersøgelsen havde været gratis, hvis havde fået den foretaget hos sin privatpraktiserende læge i Danmark. 

Patientombuddet har forstået s klage sådan, at hun kun klager over afslaget på tilskud til de ydelser, som hun den 24. marts 2011 ansøgte Region om tilskud til.

Reglerne om tilskud til behandling

I Danmark findes der to regelsæt, som regulerer retten til tilskud og refusion, når en patient har fået behandling i et andet medlemsland. Ydelsesbekendtgørelsen handler om tilskud til behandling i praksissektoren, mens sygehusbekendtgørelsen handler om refusion af udgifter til sygehusbehandling.

Når man skal afgøre, hvilke regler der skal anvendes, skal man tage stilling til, om behandlingen i Danmark ville være foregået i praksissektoren eller på sygehus. Det er altså ikke afgørende, hvor behandlingen foregik i det andet medlemsland.

Hvis der i Danmark – som betingelse for vederlagsfri eller tilskudsberettiget behandling – stilles krav om, at patienten er henvist til behandlingen af en læge, kan det tilsvarende kræves, at patienten er henvist til behandlingen i det andet medlemsland.

En patient kan efter ydelsesbekendtgørelsen få refusion for blandt andet behandling hos læge og speciallæge. Patienten skal kunne dokumentere, at der er tale om en behandling, som der gives tilskud til i Danmark.

Når der er tale om sygehusbehandling, kan regionen i almindelighed kræve, at patienten har ansøgt om og fået forhåndsgodkendelse, som betingelse for, at patienten kan få refusion. Det gælder dog ikke, hvis der er tale om en behandling, som ikke er særligt planlægningskrævende eller ikke kræver anvendelse af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr. I så fald vil patienten uden videre kunne få refusion, forudsat at den behandling, patienten har fået i det andet medlemsland, svarer til en behandling, som gives i Danmark.

Hvis der er tale om en behandling, som er særligt planlægningskrævende eller kræver anvendelse højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr, kan regionen give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis behandlingen eller en tilsvarende behandling kan gives rettidigt i Danmark. Kan behandlingen ikke gives rettidigt i Danmark, kan regionen ikke give afslag på forhåndsgodkendelse.

En behandling er rettidig, hvis den kan gives inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældende patients aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling. Afgørelsen af, om en region kan tilbyde rettidig behandling, beror således på en konkret lægelig vurdering af den pågældende patients sygdomstilstand, baggrunden for sygdommen samt den udvikling, som den pågældende sygdom må forventes at undergå i forhold til f.eks. smerter eller udvikling af eventuelle handicaps.

Patienten har ret til refusion, selv om patienten ikke havde søgt om og fået forhåndsgodkendelse, hvis regionen ved ansøgning ikke kunne have krævet forhåndsgodkendelse.

I lovgrundlaget til sidst i denne afgørelse findes en mere detaljeret redegørelse for de regler og principper, der gælder for retten til tilskud til eller refusion af udgifter til behandling i et andet medlemsland.

Henvisningen

For så vidt angår behandling i praksissektoren, skal Patientombuddet bemærke, at det i Danmark i almindelighed er en betingelse for speciallægebehandling, at patienten er henvist fra en alment praktiserende læge, en anden speciallæge eller et sygehus til nærmere undersøgelse eller behandling, før patienten kan tages i behandling i en speciallægepraksis.

I de ikke-akutte tilfælde udfærdiger lægen en henvisning til den relevante speciallæge eller til en central visitationsafdeling med angivelse af henvisningsdiagnosen og ønsket undersøgelse/behandling. Denne betingelse fremgår ikke udtrykkeligt af sundhedslovgivningen, men fremgår dog forudsætningsvist af blandt andet reglerne i sundhedslovens §§ 86 til 88, der dog omhandler sygehusbehandling. 

Det fremgår videre af den dagældende sygehusbekendtgørelses § 24, stk. 1, nr. 1, at der ved en ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU- eller EØS-land skal medfølge kopi af lægehenvisning eller lignende.

Patientombuddet kan oplyse, at EU-Domstolen i sin praksis har anerkendt, at en medlemsstat efter EU-retten kan kræve, at patienten skal være henvist af en læge til speciallægebehandling eller henvist til sygehusbehandling, for at patienten er berettiget til refusion af udgiften til behandling i et andet EU- eller EØS-land. 

Det er i den forbindelse Patientombuddets opfattelse, at det ikke er en betingelse, at patienten er henvist til behandling i Danmark, ligesom det ikke kan kræves, at henvisningen er udfærdiget af en dansk læge. Henvisningen skal blot være udfærdiget af en læge i et EU- eller EØS-land.

Forpligtelsen til at godtgøre udgifterne til grænseoverskridende sundhedsydelser efter EU-retten er begrænset til de sundhedsydelser, som den forsikrede har krav på i henhold til lovgivningen i vedkommendes forsikringsmedlemsstat. Den forsikrede patients udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser godtgøres altså kun, hvis den forsikrede har ret til de pågældende sundhedsydelser i forsikringsmedlemsstaten.

Det er Patientombuddets vurdering, at s brev af den 11. november 2010 til med tilbud om at blive undersøgt for celleforandringer på livmoderhalsen (smear) skal forstås som en henvisning.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at det blev oplyst i brevet, at hvis ikke ønskede at deltage i undersøgelsen, kunne hun framelde sig digitalt ved brug af en medsendt Tast Selv kode, ligesom til enhver tid kunne tilmelde sig igen ved at aftale en tid hos sin praktiserende læge.

Patientombuddet har videre lagt vægt på, at der hverken EU-retligt eller efter national ret er formkrav til en henvisning udover, at henvisning til speciallægebehandling skal være udfærdiget af en læge. Patientombuddet har bemærket, at brev af 11. november 2010 med tilbud om undersøgelse for celleforandringer var udsendt af . 

Patientombuddet har endvidere lagt vægt på, at når en praktiserende læge udfærdiger en henvisning, kan patienten konsultere en hvilken som helst speciallæge med det relevante speciale, uanset at patientens praktiserende læge har anbefalet en navngiven speciallæge.

var imidlertid ikke henvist af sin valgte alment praktiserende læge, således som det ville kræves, hvis hun skulle have haft speciallægebehandling i Danmark, jf. § 5, stk. 1, jf. § 1, stk. 1, i bekendtgørelse nr. 1238 af 5. december 2006 om behandling hos læge i praksissektoren.

Patientombuddet har overvejet, om det er i overensstemmelse med fællesskabsretten - som en betingelse for at give tilskud til speciallægebehandling i et andet EU-/EØS-land – at kræve, at patienten er henvist til behandlingen af sin alment praktiserende læge i Danmark.

Patientombuddet antager, at det er almindeligt forekommende, at en patient, der søger behandling i et andet EU-/EØS-land, først undersøges eller behandles af én læge i det pågældende land for derefter at blive henvist til en anden læge i samme land. Efter Patientombuddets opfattelse er det ikke nødvendigt eller rimeligt at stille krav om, at patienten i denne situation skal rette henvendelse til sin alment praktiserende læge i Danmark for at rekvirere en henvisning. Hertil kommer, at Danmark er forpligtet til at anerkende den faglige vurdering, som en læge i et andet EU-/EØS-land måtte foretage med hensyn til den videre behandling.

Det er på denne baggrund Patientombuddets opfattelse, at det er i strid med fællesskabsretten at kræve, at en patient, der søger behandling hos speciallæge i et andet EU-/EØS-land, skal henvises til speciallægen dér af sin alment praktiserende læge i Danmark, så længe patienten er henvist af en læge, der har autorisation i et EU-/EØS-land. Patientombuddet har i sager om sygehusbehandling også den praksis, at det er tilstrækkeligt, at patienten er henvist af en læge, der har autorisation i et andet EU-/EØS-land. Bestemmelsen i § 5, stk. 1, i bekendtgørelse nr. 1238 af 5. december 2006 må derfor efter Patientombuddets opfattelse fortolkes og administreres således, at der i forbindelse med en gruppe 1-sikret patients adgang til speciallægebehandling i et andet EU-/EØS-land kun kan stilles krav om, at der foreligger en henvisning til speciallægebehandlingen, men ikke krav om at henvisningen skal være foretaget af patientens alment praktiserende læge i Danmark.

Det er på denne baggrund Patientombuddets opfattelse, at var i besiddelse af en henvisning, som kunne anvendes hos en gynækolog efter s valg - herunder også hos en gynækolog med praksis i et andet EU-land.  

Refusion af udgifterne til behandling i Tyskland

Patientombuddet kan oplyse, at det efter fællesskabsretten er afgørende for retten til refusion, om den samme eller en tilsvarende behandling tilbydes i det offentlige sundhedsvæsen i Danmark.

Patientombuddet kan videre oplyse, at indkaldelse til smear i Danmark udsendes af bopælsregionens sygehusvæsen, men udføres i praksissektoren hos praktiserende (special)læger, der efter en konkret vurdering også kan iværksætte yderligere undersøgelser i forbindelse med smear-udtag.

Det er herefter Patientombuddets opfattelse, at den behandling, som   fik i Tyskland, tilbydes i Danmark. Det er endvidere Patientombuddets opfattelse, at smear og undersøgelser der udføres i tilknytning dertil i Danmark er praksissektorbehandling.

Det er hertil Patientombuddets opfattelse, at det er den enkelte speciallæge med autorisation i et EU-/EØS-land, som i behandlingssituationen vurderer, hvilke undersøgelser en henvist patient konkret har behov for.

Det fremgår af § 1, stk. 2, i ydelsesbekendtgørelsen, at der blandt andet ydes tilskud til behandling hos praktiserende speciallæge. Det fremgår endvidere af § 5, stk. 1, nr. 2, at bestemmelser i sundhedslovgivningen eller i overenskomster indgået i medfør heraf om lægehenvisning eller lægeordination, som forudsætning for ydelse af tilskud, finder tilsvarende anvendelse ved tilskud til varer eller tjenesteydelser købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land.

Det fremgår videre af § 13, stk. 4, at tilskuddet til en vare eller en ydelse, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land, aldrig kan udgøre mere end regningens beløb. Det fremgår endelig af § 14, at det påhviler den sikrede at dokumentere, at den vare eller tjenesteydelse, der søges tilskud til, og som er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land, svarer til en ydelse, hvortil der er tilskud efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf.

Konsultation

Den 21. februar 2011 var til behandling hos en speciallæge i gynækologi i Tyskland, som journalførte s behandling, og hun betalte 10,72 € (79,91 kr.) herfor.

Patientombuddet kan oplyse, at smear, og undersøgelser der udføres i tilknytning dertil, i praksissektoren i Danmark, typisk udføres hos patientens alment praktiserende læge, men  også kan udføres hos speciallæger i gynækologi, og at det i den forbindelse er sædvanligt, at gynækologen afholder konsultation med patienten.

Det fremgår af overenskomst om Speciallægehjælp indgået 1. april 2008 mellem Foreningen af Speciallæger og Regionernes Lønnings- og Takstnævn, speciel del, kapitel 6 (gynækologi og obstetrik), at der gives tilskud til 1. konsultation (0110) med 418,22 kr. (takster pr. 1. januar 2011).

Tilskuddet til en vare eller tjenesteydelse, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land, kan som nævnt aldrig udgøre mere end regningens beløb og regningen skal være specificeret på en sådan måde, at der kan foretages en sammenligning (ligestilling) med ydelser, hvortil der gives tilskud efter sundhedsloven eller i overenskomster indgået i medfør heraf.

Det fremgår af ydelsesbekendtgørelsens § 13, stk. 4, jf. § 15, stk. 1, nr. 2.

Det er Patientombuddets opfattelse, at disse bestemmelser skal forstås således, at hver post på en specificeret regning skal sammenlignes med ydelser, hvortil der gives tilskud, og at tilskuddet ikke kan overstige det beløb, som konkret er betalt for den enkelte regningspost, men heller ikke overstige det beløb, som der i Danmark ydes i tilskud til den sammenlignelige ydelse.      

På denne baggrund finder Patientombuddet, at er berettiget til 79,91 kr. i tilskud til den konsultation, som hun modtog i Tyskland den 21. februar 2011 og ændrer på dette punkt den afgørelse, som Region traf den 31. marts 2011, om tilskud til behandling til .

Undersøgelse af organsystem

Den 21. februar 2011 var til behandling hos en speciallæge i gynækologi i Tyskland, som foretog en undersøgelse af s organsystem med ultralydsskanning, og hun betalte 21,45 € (159,90 kr.) herfor.

Patientombuddet kan oplyse, at undersøgelse af organsystem med ultralydsskanning i Danmark kan udføres hos speciallæger i gynækologi.

Det fremgår således af overenskomst om Speciallægehjælp indgået 1. april 2008 mellem Foreningen af Speciallæger og Regionernes Lønnings- og Takstnævn, speciel del, kapitel 6 (gynækologi og obstetrik), at der gives tilskud til ultralydsskanning (2112) med 265,70 kr. (takster pr. 1. januar 2011).

Det er som nævnt Patientombuddets opfattelse, at tilskud til behandling i et andet EU-/EØS-land ikke kan overstige det beløb, som konkret er betalt for den enkelte regningspost.

På denne baggrund finder Patientombuddet, at er berettiget til 159,90 kr. i tilskud til den ultralydsskanning, som hun modtog i Tyskland den 21. februar 2011 og ændrer på dette punkt den afgørelse, som Region traf den 31. marts 2011, om tilskud til behandling til .

Udtagelsen af smear-væv til ThinPrep-test uden for gynækologens praksis

Den 21. februar 2011 var til behandling hos en speciallæge i gynækologi i Tyskland, som udtog væv til ThinPrep-test til ekstern analyse, og betalte 24,13 € (181,15 kr.) herfor.

Det fremgår af overenskomst om Speciallægehjælp indgået 1. april 2008 mellem Foreningen af Speciallæger og Regionernes Lønnings- og Takstnævn, speciel del, kapitel 6 (gynækologi og obstetrik), at der gives tilskud til ThinPrep udtag (2102) med 57,74 kr.

På denne baggrund finder Patientombuddet, at er berettiget til 57,74 kr. i tilskud til udtag af den ThinPrep, som hun fik foretaget i Tyskland den 21. februar 2011 og ændrer på dette punkt den afgørelse, som Region traf den 31. marts 2011, om tilskud til behandling til .

ThinPrep-test uden for gynækologens praksis

Speciallægen i gynækologi i Tyskland sendte ThinPrep-vævet til test på et eksternt laboratorium. betalte den 23. februar 2011 64,28 € (479,20 kr.) herfor.

Patientombuddet kan oplyse, at smear hos egen læge i Danmark foregår på den måde, at lægen udtager væv, som derefter sendes til ThinPrep-test på et eksternt laboratorium. Lægen modtager herefter besked fra laboratoriet om undersøgelsesresultatet og meddeler dette til patienten mundtligt, ved en e-konsultation eller skriftligt. 

Det er hertil Patientombuddets opfattelse, at der ved ThinPrep-testen af s smear, var tale om en analyse, som i Danmark kunne foretages af en praktiserende speciallæge i patologi. 

Det fremgår således af Overenskomst om Speciallægehjælp indgået 1. april 2008 mellem Foreningen af Speciallæger og Regionernes Lønnings- og Takstnævn, speciel del, kapitel 12 (patologisk anatomi), at der gives tilskud til visse vævsundersøgelser – herunder vaginalcytologiske undersøgelser.

Patientombuddet har lagt til grund, at s eksterne vævsundersøgelse i Tyskland fandt sted i et laboratorium, hvor der var ansat speciallæger i patologi.

Det fremgår af ovennævnte overenskomst, at der gives tilskud til vaginalcytologiske undersøgelser (ydelse 2126). Tilskuddet er i 1. januar 2011-takst på 128,69 kr.

er derfor berettiget til 128,69 kr. i tilskud til den eksterne ThinPrep-test, som hun fik foretaget i Tyskland den 23. februar 2011, og Patientombuddet ændrer på denne baggrund på dette punkt den afgørelse, som Region traf den 31. marts 2011 om tilskud til behandling til .

Udtagelse og undersøgelse af væv til cytologisk og mikrobiologisk undersøgelse internt i gynækologens praksis

Den 21. februar 2011 var til behandling hos en speciallæge i gynækologi i Tyskland, som udtog væv til cytologisk og mikrobiologisk undersøgelse internt i gynækologens praksis, og betalte henholdsvis 6,03 € (44,95 kr.) og 5,36 € (39,95 kr.) herfor.

Patientombuddet har på baggrund af de foreliggende oplysninger lagt til grund, at der ikke var ansat speciallæger i patologi i den gynækologpraksis, hvor s interne vævsundersøgelse blev foretaget.

Det fremgår ikke af overenskomst om Speciallægehjælp indgået 1. april 2008 mellem Foreningen af Speciallæger og Regionernes Lønnings- og Takstnævn, speciel del, kapitel 6 (gynækologi og obstetrik), at der gives tilskud til udtagelse og undersøgelse af væv til cytologisk og mikrobiologisk undersøgelse internt i gynækologpraksis.

Da den samme eller en tilsvarende behandling ikke tilbydes af speciallæger i gynækologi i praksissektoren i Danmark, er ikke berettiget til tilskud til udtagelse og undersøgelse af væv til cytologisk og mikrobiologisk undersøgelse internt i gynækologens praksis, som hun fik foretaget i Tyskland den 21. februar 2011, og Patientombuddet tiltræder på denne baggrund på dette punkt den afgørelse, som Region traf den 31. marts 2011 om afslag på tilskud til behandling til .

er i forbindelse med behandling i Tyskland den 21. og den 23. februar 2011 berettiget til refusion svarende til 426,24 kr.

Region udbetaler

426,24 kr.

til .

Redegørelse for reglerne

Reglerne om retten til refusion af udgifter til behandling i et andet EU- eller EØS-land er dels  fastsat ved bekendtgørelse nr. 1098 af 19. november 2008 om adgang til tilskud efter sundhedsloven til varer eller tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land (ydelsesbekendtgørelsen), dels ved §§ 22-24 i bekendtgørelse nr. 62 af 20. januar 2010 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen).

 

Ydelsesbekendtgørelsen regulerer blandt andet retten til refusion af udgifter til almenlægehjælp og speciallægehjælp, mens §§ 22-24 i den gældende sygehusbekendtgørelse regulerer retten til refusion af udgifter til sygehusbehandling.

 

Reglerne i sygehusbekendtgørelsen finder anvendelse for retten til refusion af udgifter til behandling, som i Danmark alene foretages som sygehusbehandling. Retten til refusion af udgifter til behandling, som i Danmark (også) foregår uden for sygehusregi, er efter Patientombuddets opfattelse reguleret af reglerne i ydelsesbekendtgørelsen.

 

Det fremgår af § 1, stk. 2, i ydelsesbekendtgørelsen, at der blandt andet ydes tilskud til behandling hos alment praktiserende læge (dog kun gruppe 2 sikrede) og behandling hos praktiserende speciallæge. Det fremgår af § 14, at det påhviler den sikrede at dokumentere, at den vare eller tjenesteydelse, der søges tilskud til, og som er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land, svarer til en ydelse, hvortil der er tilskud efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf.

 

Der stilles ikke efter reglerne i ydelsesbekendtgørelsen krav om forhåndsgodkendelse som betingelse for at opnå tilskud. 

 

Efter § 22, stk. 1, i sygehusbekendtgørelsen skal regionsrådet – som udgangspunkt efter ansøgning om forhåndsgodkendelse, jf. samme bekendtgørelses § 23, stk. 1, og § 24 – refundere en patients udgifter til behandling på et sygehus i et andet EU- eller EØS-land, hvis regionsrådet ikke kan tilbyde patienten rettidig behandling på egne sygehuse, offentlige sygehuse, samarbejdssygehuse eller aftalesygehuse. Har patienten ikke fået regionsrådets godkendelse af refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU- eller EØS-land forud for behandlingen, refunderer regionsrådet dog patientens udgifter efter ansøgning, såfremt det efter omstændighederne ikke skønnes rimeligt at afslå refusion, jf. bekendtgørelsens § 23, stk. 4.

 

Såvel reglerne i ydelsesbekendtgørelsen som de nævnte regler i sygehusbekendtgørelsen skal ses på baggrund af og fortolkes i overensstemmelse med fællesskabsretten, herunder EU-Domstolens praksis om ret til refusion af udgifter til sundhedsydelser købt eller leveret i en anden medlemsstat.

 

EU-Domstolen har i en række domme fastslået, at retten til ydelser i sundhedsvæsenet i en anden medlemsstat med hel eller delvis refusion af udgifterne fra hjemstaten kan følge direkte af Traktatens bestemmelser om fri bevægelighed for varer og tjenesteydelser. Domstolen har således fastslået, at sundhedsydelser, herunder sygehusbehandling, omfattes af traktatens regler om fri bevægelighed, jf. bl.a. Kohl og Decker-afgørelserne fra 1998 (C-158/96 og C 120/95) og – med hensyn til sygehusbehandling – Vanbraekel (C-368/98) og Smits og Peerbooms (C-157-99). Det indebærer som udgangspunkt, at en patient, som er sygeforsikret i et EU- eller EØS-land, har ret til at få udgifterne til sundhedsydelser leveret eller købt i et andet EU- eller EØS-land refunderet i det omfang, en tilsvarende sundhedsydelse i Danmark helt eller delvist er finansieret af det offentlige sundhedsvæsen.

 

Ifølge EU-Domstolens praksis er en medlemsstat dog under visse betingelser berettiget til at stille krav om forhåndsgodkendelse som betingelse for refusion af udgifterne til en behandling i udlandet, selv om et sådant krav udgør en hindring for den frie bevægelighed. Det gælder blandt andet, når der er tale om en behandling, som er underlagt planlægning med henblik på at sikre, at der i det pågældende medlemsland er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udvalg af behandling af en høj kvalitet eller ud fra et ønske om at styre omkostningerne og i videst muligt omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer. Kravet om forhåndsgodkendelse må dog ikke række ud over, hvad der er nødvendigt og rimeligt for at varetage de nævnte hensyn, ligesom en ordning med forhåndsgodkendelse skal administreres efter på forhånd kendte, objektive kriterier.

 

EU-Domstolen har i en række domme anerkendt, at et sådant planlægningsbehov i almindelighed gør sig gældende med hensyn til sygehusbehandling, jf. blandt andet sagen Müller-Fauré og van Riet fra 2003 (C-385/99, præmis 79). Domstolen har derimod i en række afgørelser fastslået, at en medlemsstat ikke kan stille krav om forudgående godkendelse som betingelse for refusion for udgifter til ydelser hos f.eks. alment praktiserende læge og tandlæge.

 

I domstolens praksis sondres der således i vidt omfang mellem sygehusbehandling og ikke-sygehusbehandling. Denne sondring er baggrunden for, at adgangen til refusion af udgifterne til behandling i et andet EU- eller EØS-land efter dansk lovgivning er reguleret ved sygehusbekendtgørelsen henholdsvis ydelsesbekendtgørelsen.

 

Med hensyn til sondringen mellem sygehusbehandling og ikke-sygehusbehandling anførte domstolen i præmis 75 i Müller-Fauré og van Riet fra 2003 (C-385/99) følgende: ”Det kan herved undertiden være vanskeligt at foretage en sondring mellem hospitalsydelser og ydelser, der ikke er hospitalsydelser. Navnlig vil visse behandlinger, der ydes i hospitalsregi, men som også kan udføres af en læge i dennes praksis eller i et lægecenter, kunne sidestilles med ydelser, der ikke er hospitalsydelser.” Spørgsmålet var dog ikke omtvistet i den pågældende sag.

 

EU-Domstolen har i sagen C-512/08 anerkendt, at der kan stilles krav om forhåndsgodkendelse vedrørende påtænkt medicinsk behandling, som i en anden medlemsstat foregår uden for hospitalssektoren, når behandlingen kræver anvendelse af tungt udstyr, dvs. højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr. Domstolen har i den forbindelse bemærket, at det af præmis 75 i Müller-Fauré og van Riet-dommen ikke kan udledes, at den omstændighed, at behandlinger - hvortil der kræves anvendelse af tungt udstyr - kan udføres uden for hospitalsregi, bevirker, at betragtningerne vedrørende de tvingende hensyn til planlægningen bliver uden betydning. Der henvises til dommens præmisser 33-36.

 

Af Domstolens afgørelse i sag nr. C-255/09, fremgår det tilsvarende, at kravet om forhåndstilladelse under visse betingelser kan være berettiget i forbindelse med hospitalsbehandling og i forbindelse med lægebehandling, der – selv om den udføres uden for hospitalsregi – kræver adgang til tungt og dyrt udstyr (dommens præmis 74).

 

De hensyn, som ifølge Domstolens praksis efter omstændighederne kan begrunde et krav om forhåndsgodkendelse som betingelse for refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU- eller EØS-land, kan i visse tilfælde også gøre et krav om forhåndsgodkendelse berettiget, selv om den udførte behandling ikke er foretaget i sygehusregi i den medlemsstat, hvor behandlingen er udført. Det er således bopælslandets (i dette tilfælde Danmarks) forhold, som er afgørende, når det skal fastlægges, om der er tale om sådanne planlægningsbehov, som indebærer, at det er berettiget at stille krav om forhåndstilladelse. Det er således ikke i sig selv afgørende, om den pågældende behandling i et andet EU- eller EØS-land er udført inden for eller uden for sygehusregi.

 

Bestemmelsen i sygehusbekendtgørelsens § 23, stk. 4, efter Patientombuddets opfattelse i overensstemmelse med fællesskabsretten må fortolkes således, at et regionsråd vil være forpligtet til at yde refusion af udgifterne til en behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling, såfremt det ikke efter fællesskabsretten kan anses for berettiget at stille et krav om forhåndsgodkendelse til den pågældende behandling.