Tilskud til genoptræning i udlandet forudsætter en formaliseret genoptræningsplan

Patientombuddet tiltræder den afgørelse, der er truffet af Region <****> den 3. november 2011 om tilskud til <****>s behandling i Spanien.

Regionens afgørelse

fik i perioden fra den 23. september til den 7. oktober 2011 behandling på i Spanien. Han søgte den 2. november 2011 Region om refusion af sin udgift til behandlingen. Region gav ved afgørelse af 3. november 2011 afslag på refusion. klagede ved brev af 5. november 2011 til Patientombuddet over Region s afgørelse.

Patientombuddets afgørelse

er ikke berettiget til tilskud fra Region til behandlingen modtaget i perioden fra den 23. september til den 7. oktober 2011 på i Spanien.

 

Begrundelse

var i perioden fra den 23. september til den 7. oktober 2011 på et genoptræningsophold på i Spanien. Han betalte 4.590 € svarende til 34.149,60 kr. for behandlingen samt ophold m.v. (kurs 7,44 pr. 7. oktober 2011). ansøgte ved brev af 2. november 2011 Region om refusion af de udgifter, han havde haft til genoptræningsopholdet.

Region gav ved afgørelse af 3. november 2011 afslag på tilskud med den begrundelse, at der ikke forelå en aftale mellem Danske Regioner og (det udvidede frie sygehusvalg), og at det tillige ville være en forudsætning for at benytte et aftalesygehus, at regionen ikke kunne tilvejebringe et specialiseret genoptræningstilbud inden for en måned. Regionen oplyste endvidere, at specialiseret genoptræning efter en håndoperation, som havde fået, sædvanligvis ikke er sygehusbehandling, men en opgave der varetages i kommunalt regi.

Region oplyste endvidere, at det for at få refusion efter reglerne i EF-forordning 883/2004, som havde henvist til i sin ansøgning, er en forudsætning, at patienten er henvist til sygehusbehandling, og at behandlingen ikke kan tilbydes rettidigt i bopælsregionen. Regionen lagde vægt på, at ikke havde søgt om forhåndsgodkendelse.

Endelig oplyste Region , at der efter bekendtgørelse nr. 1098 af 19. november 2008 om adgang til tilskud efter sundhedsloven til varer eller tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land, kan ydes tilskud til blandt andet fysioterapeutisk behandling. Regionen oplyste dog, at det kan kræves, at patienten fremsender dokumentation for, at den ydelse, der er modtaget, er tilskudsberettiget efter sundhedsloven eller overenskomsterne i sygesikringen, samt dokumentation for lægeordination.

Reglerne om tilskud til behandling og om genoptræning

Regler om retten til refusion af udgifter til behandling i et andet EU- eller EØS-land efter sundhedslovgivningen er dels fastsat ved bekendtgørelse nr. 1098 af 19. november 2008 om adgang til tilskud efter sundhedsloven til varer eller tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land (ydelsesbekendtgørelsen), dels ved §§ 22-24 i bekendtgørelse nr. 62 af 20. januar 2010 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen).

Der stilles ikke efter reglerne i ydelsesbekendtgørelsen krav om forhåndsgodkendelse som betingelse for at opnå tilskud. Tilskuddet er derimod betinget af, at den modtagne ydelse er tilskudsberettiget efter sundhedslovgivningen i Danmark eller overenskomster indgået i medfør heraf, jf. ydelsesbekendtgørelsens § 4. En ansøger skal selv dokumentere, at ydelsen svarer til en tilskudsberettiget ydelse, jf. nærmere ydelsesbekendtgørelsens §§ 14 og 15.

Der ydes blandt andet tilskud i Danmark til fysioterapeutisk behandling, jf. sundhedslovens § 67, og vederlagsfri genoptræning uden for sygehusregi, jf. sundhedslovens § 140. Det fremgår af ydelsesbekendtgørelsens § 1, stk. 2, nr. 7 og 12.

Efter § 22, stk. 1, i sygehusbekendtgørelsen skal regionsrådet – som udgangspunkt efter ansøgning om forhåndsgodkendelse, jf. samme bekendtgørelses § 23, stk. 1, og § 24 – refundere en patients udgifter til behandling på et sygehus i et andet EU- eller EØS-land, hvis regionsrådet ikke kan tilbyde patienten rettidig behandling på egne sygehuse, offentlige sygehuse, samarbejdssygehuse eller aftalesygehuse. Har patienten ikke fået regionsrådets godkendelse af refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU- eller EØS-land forud for behandlingen, refunderer regionsrådet dog patientens udgifter efter ansøgning, såfremt det efter omstændighederne ikke skønnes rimeligt at afslå refusion, jf. bekendtgørelsens § 23, stk. 4.

Regionsrådet skal dog kun refundere udgifter til samme behandling eller lignende behandling, som patienten ville være blevet tilbudt i det offentlige sygehusvæsen her i landet, jf. sygehusbekendtgørelsens § 22, stk. 2.

Det er Patientombuddets opfattelse, at reglerne i sygehusbekendtgørelsen finder anvendelse for refusion af udgifterne til behandling, som i Danmark alene foretages som sygehusbehandling.

Der sondres efter sundhedslovgivningen mellem specialiseret, ambulant genoptræning, som er en sygehusydelse, og almindelig, ambulant genoptræning, som kommunerne har myndighedsansvaret for.

Regler om genoptræning efter sundhedsloven er fastsat ved bekendtgørelse nr. 1266 af 5. december 2006 om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus (genoptræningsbekendtgørelsen) og ved vejledning nr. 110 af 1. december 2009 om træning i kommuner og regioner.

Det følger af bekendtgørelsens § 1, stk. 1 og 3, at regionsrådet skal tilbyde en individuel genoptræningsplan til patienter, der har et lægefagligt behov for fortsat genoptræning efter udskrivning fra sygehus. Genoptræningsplanen skal være skriftlig og skal udleveres til patienten af sygehuset senest på udskrivningstidspunktet.

Genoptræningsplanen skal angive, hvorvidt patienten efter udskrivning fra sygehus har behov for genoptræning, som skal ydes på et sygehus, jf. bekendtgørelsens § 2, stk. 3. Genoptræning skal ydes på et sygehus, hvis patienten har behov for genoptræningsydelser, der kræver et samtidigt eller tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på en tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. Genoptræning skal endvidere ydes på et sygehus, hvis patienten har behov for genoptræningsydelser, der af hensyn til patientens sikkerhed forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehusregi. Dette følger af bekendtgørelsens § 2, stk. 4.

Genoptræningsplanen fungerer som en lægelig henvisning af den enkelte patient til genoptræning efter udskrivning fra sygehuset, jf. vejledningens punkt 4.5.1. Det er således læger på sygehuset, der har ansvaret for og kompetencen til at afgøre, om patienten skal henvises til specialiseret genoptræning (i sygehusregi) eller almindelig, ambulant genoptræning (i kommunalt regi), jf. vejledningens punkt 4.4.1.

En persons ret til at modtage vederlagsfri genoptræning i medfør af sundhedslovens § 140 kan ikke erstattes af tilbud om behandling hos fysioterapeut efter lægehenvisning, jf. sundhedslovens § 67. Dette fremgår af vejledningens punkt 4.3. Såfremt reglerne om vederlagsfri genoptræning finder anvendelse, har en person således ikke ret til tilskud til behandling hos fysioterapeut til samme behandling.

 

Tilskud til s behandling i Spanien

vedlagde sin ansøgning om refusion en udfyldt blanket ’Genoptræningsplan’. Denne genoptræningsplan var udfærdiget af , som er et privathospital.

Patientombuddet kan oplyse, at hvis der i Danmark – som betingelse for vederlagsfri eller tilskudsberettiget behandling – stilles krav om, at patienten er henvist til behandlingen af en læge, kan det tilsvarende kræves, at patienten er henvist til behandlingen i det andet medlemsland. Som ovenfor anført fungerer en genoptræningsplan som en henvisning.

Det er Patientombuddets opfattelse, at der – også når genoptræningen finder sted i et andet medlemsland – kan stilles krav om, at genoptræningsplanen er udfærdiget af en læge på et regionalt sygehus, herunder et sygehus m.v., som regionen har indgået en samarbejdsaftale med. Endvidere vil en læge på en privat klinik m.v., som patienten behandles på efter reglerne om det udvidede frie sygehusvalg (et aftalesygehus), kunne udfærdige en genoptræningsplan, som kan gøre det ud for en henvisning til genoptræning i et andet medlemsland.

Patientombuddet kan i den forbindelse henvise til ydelsesbekendtgørelsens § 9, hvorefter bestemmelser i sundhedslovgivningen om genoptræning efter udskrivning fra sygehus og om vilkårene herfor, finder tilsvarende anvendelse ved tilskud til genoptræning leveret i et andet EU-/EØS-land.

Region har i en udtalelse af 4. januar 2012 til Patientombuddet oplyst, at var selvbetaler på .

Patientombuddet har herefter lagt til grund, at ikke havde en genoptræningsplan udfærdiget af ét af regionens egne sygehuse eller et samarbejdssygehus, jf. § 1, stk. 1, i genoptræningsbekendtgørelsen.

opfylder således ikke kravet til at få vederlagsfri specialiseret genoptræning efter sundhedslovens § 140.

Region var således berettiget til at afslå refusion af s udgifter til behandlingen på i Spanien efter reglerne i sygehusbekendtgørelsen.

Region har også i afgørelsen af 3. november 2011 taget stilling til, om er berettiget til tilskud til behandlingen i Spanien efter ydelsesbekendtgørelsens § 1, stk. 2, nr. 7, om fysioterapeutisk behandling, hvilket regionen også gav afslag på.

Patientombuddet kan oplyse, at en region, som ovenfor anført, som betingelse for at give tilskud til fysioterapeutisk behandling modtaget i et andet medlemsland, kan forlange, at ansøgeren dokumenterer, at den behandling, der er givet, er tilskudsberettiget efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf.

Endvidere kan Patientombuddet oplyse, at det følger af ydelsesbekendtgørelsen § 5, at der kan kræves henvisning som betingelse for tilskud til fysioterapeutisk behandling i et andet medlemsland, hvis henvisning tilsvarende er et krav, når behandlingen sker i Danmark.

Hertil kan Patientombuddet oplyse, at det fremgår af § 1 i bekendtgørelse nr. 710 af 27. juni 2008 om tilskud til fysioterapi hos fysioterapeut i praksissektoren og vederlagsfri fysioterapi hos fysioterapeut i praksissektoren og i kommunen, at gruppe 1-sikrede og gruppe 2-sikrede personer har ret til tilskud til fysioterapi og vederlagsfri fysioterapi hos fysioterapeut efter lægehenvisning. Det er således i Danmark en betingelse for at få tilskud til behandling hos en fysioterapeut, at patienten er henvist til behandlingen af en læge.

sendte sammen med sin ansøgning om tilskud en kopi af regningen fra . Det fremgår heraf, at han fik en startundersøgelse og handlingsplan, 20 gange individuel fysioterapi à 60 minutter, midtvejsundersøgelse og samtale og slutundersøgelse samt udskrivningsstatus. Han fik desuden to spabehandlinger, og han havde adgang til varmtvandsbassin, pool og motionscenter. Regningen omfatter også udgifter til transfer, eneværelse, forplejning, guidet rundtur og shuttlebus. Der er anført ét samlet beløb for behandlingen og de øvrige ydelser, i alt 4.392 €.

Det er Patientombuddets opfattelse, at den fremsendte regning ikke udgør et fuldt tilstrækkeligt grundlag for at tage stilling til, om behandlingen ville have været tilskudsberettiget efter overenskomst om almindelig fysioterapi af 8. juni 1988, senest ændret den 1. august 2008, hvis den var foregået i Danmark, ligesom det ikke er muligt at se, hvor stor en del af regningen, der vedrører fysioterapeutisk behandling henholdsvis udgifter til andre ydelser.

På denne baggrund finder Patientombuddet på det foreliggende grundlag, at heller ikke efter ydelsesbekendtgørelsen er berettiget til tilskud til den fysioterapeutiske behandling, han modtog på i Spanien.

Patientombuddet tiltræder således den afgørelse, der er truffet af Region den 3. november 2011.

Patientombuddet skal vejlede om, at han kan forsøge, om han kan tilvejebringe en specificeret regning fra , hvoraf det fremgår, hvad han har betalt for de enkelte ydelser, herunder fysioterapi. I givet fald kan han sende den specificerede regning til Region med anmodning om genoptagelse af sagen.

Det er Patientombuddets opfattelse, at blanketten ’Genoptræningsplan’, som er udfyldt af , efter omstændighederne kan gøre det ud for en lægehenvisning til fysioterapi, hvis kan dokumentere, at blanketten er udfyldt af en læge.