Der er tre muligheder for tilskud/kaution til dialyse i et andet EU-/EØS-land

Patientombuddet hjemviser Region <****>s afgørelse af 4. april 2013 om afslag på refusion af <****>s udgifter til behandling i Spanien. Region <****> skal træffe en ny afgørelse.

Klagen

fik i januar 2013 dialyse i forbindelse med en ferierejse i Spanien. Hun ansøgte ved brev af 12. februar 2013 Patientombuddet om refusion af den udgift, hun havde haft til behandlingen. Patientombuddet videresendte s ansøgning til Region , som var rette myndighed til at træffe afgørelse. Region gav ved afgørelse af 4. april 2013 afslag på refusion. klagede den 29. april 2013 over Region s afgørelse.

Begrundelse

skulle i januar 2013 på ferie på Tenerife, Spanien. Da hun er dialysepatient på Sygehus A, kontaktede hun på forhånd Privathospitalet B på Tenerife for at bestille dialyse, hvor hun også tidligere havde fået dialyse. Hun havde læst et i opslag på Sygehus A, at Region ikke dækker udgifterne til dialyse under ferierejse i udlandet. Hun medbragte derfor sit EU-sygesikringskort (det blå kort).

fik i perioden fra den 16. til den 28. januar 2013 seks dialysebehandlinger på Privathospitalet B. Privathospitalet B afviste s EU-sygesikringskort. Hun betalte derfor selv i alt 1.500 € for behandlingen, svarende til 11.190,75 kr. (kurs 7,4605 pr. 28. januar 2013).

Efter hjemkomst til Danmark ansøgte den 12. februar 2013 Region om refusion af sin udgift til dialyse på Tenerife. Hun anførte i den forbindelse, at hun var bekendt med, at andre dialysepatienter fik betalt deres udgifter til dialyse på Privathospitalet B af deres regioner.

Region henviste til at sende sin regning til International Sygesikring, Patientombuddet, hvilket hun gjorde den 18. februar 2013. Patientombuddet videresendte den 21. marts 2013 s brev til Region som en anmodning fra hende om, at Region tog stilling til, om var berettiget til dækning af sine udgifter til dialyse efter dansk sundhedslovgivning. Patientombuddet henviste til, at Privathospitalet B havde nægtet at dække s udgifter til dialyse efter EU-rettens regler.

Region gav ved afgørelse af 4. april 2013 afslag på refusion af hendes udgifter til dialyse på Tenerife med den begrundelse, at Region har truffet en overordnet beslutning om, at regionen kun dækker udgifter til feriedialyse inden for EU-/EØS-landene, hvor det blå sygesikringskort dækker og kun på offentlige klinikker. Region bekræftede over for , at der var forskelle i dækningen regionerne imellem, hvilket Danske Regioner aktuelt analyserede med henblik på fælles fortolkning og administration af reglerne. Region anførte til sidst, at det var uklart, om afgørelsen kunne påklages til Patientombuddet, da EU-reglerne endnu ikke er fuldt indskrevet i den danske lovgivning. Regionen opfordrede dog til at undersøge, om afgørelsen kunne påklages til Patientombuddet, og gav i den forbindelse vejledning om klagefristen.

klagede den 29. april 2013 til Patientombuddet over Region s afgørelse. Hun anførte, at hun troede, at alle patienter blev behandlet ens i Danmark, og at Privathospitalet B er det eneste sted på sydøen, hvor man kan få dialyse.

Reglerne om det blå EU-sygesikringskort

Det blå EU-sygesikringskort giver en person ret til lægehjælp m.v., der blive medicinsk nødvendig under et ophold i et andet EU-/EØS-land eller Schweiz. Kortet kan kun anvendes på klinikker m.v., som er knyttet til det offentlige sundhedsvæsen i opholdsstaten. Ved forevisning af kortet får personen sundhedsydelser på samme vilkår som en person, der har bopæl i medlemsstaten, hvilket efter omstændighederne kan indebære en vis egenbetaling.

Det følger af reglerne i EF-forordning 883/2004 om koordinering af de sociale sikringsordninger.

Den udenlandske klinik m.v. sender regningen for behandlingen til International Sygesikring, Patientombuddet, som betaler regningen til udgift for den danske stat.

Reglerne om henvisning til behandling i udlandet

Regionsrådet kan tilbyde en patient henvisning til behandling i udlandet. Det fremgår af sundhedslovens § 89, stk. 1, og § 23 i dagældende bekendtgørelse nr. 1439 af 23. december 2012 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen).

Det er i første række regionen, som træffer afgørelse om, hvorvidt en patient skal henvises til behandling i udlandet for regionens regning. Afgørelsen kan påklages til Patientombuddet.

Retningslinjerne for, hvornår en patient skal henvises til behandling i udlandet, fastlægges af den enkelte region.

Patientombuddet kan kun tage stilling til lovligheden af regionens afgørelse. Det vil sige, at Patientombuddet alene kan forholde sig til, om reglerne for at træffe en afgørelse er overholdt. Patientombuddet kan i en sådan sag ikke tage stilling til det sundhedsfaglige skøn, som lægen har foretaget, herunder om det var korrekt ikke at henvise patienten til behandling i udlandet. 

Reglerne om forhåndsgodkendelse og refusion

I Danmark findes der to regelsæt, som regulerer retten til tilskud og refusion, når en patient har fået behandling i et andet medlemsland. Ydelsesbekendtgørelsen handler om tilskud til behandling i blandt andet praksissektoren, mens sygehusbekendtgørelsen handler om refusion af udgifter til sygehusbehandling.

Det afgørende for, hvilke regler der skal anvendes, er, om behandlingen i Danmark ville være foregået i praksissektoren eller på sygehus. Det er altså ikke afgørende, hvor behandlingen foregik i det andet medlemsland.

Hvis der i Danmark – som betingelse for vederlagsfri eller tilskudsberettiget behandling – stilles krav om, at patienten er henvist til behandlingen af en læge, kan det tilsvarende kræves, at patienten er henvist til behandlingen i det andet medlemsland.

En patient kan efter ydelsesbekendtgørelsen få refusion for blandt andet behandling hos speciallæge. Patienten skal kunne dokumentere, at der er tale om en behandling, som der gives tilskud til også i Danmark.

Når der er tale om sygehusbehandling, kan regionen i almindelighed kræve, at patienten har ansøgt om og fået forhåndsgodkendelse, som betingelse for, at patienten kan få refusion. Det gælder dog ikke, hvis der er tale om en behandling, som ikke er særligt planlægningskrævende eller ikke kræver anvendelse af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr. I så fald vil patienten uden videre kunne få refusion, forudsat at den behandling, patienten har fået i det andet medlemsland, svarer til en behandling, som ydes i det offentlige sundhedsvæsen i Danmark.

Hvis der er tale om en behandling, som er særligt planlægningskrævende eller kræver anvendelse af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr, kan regionen give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis behandlingen eller en tilsvarende behandling kan gives rettidigt i Danmark. Kan behandlingen ikke gives rettidigt i Danmark, er regionen ikke berettiget til at give afslag på forhåndsgodkendelse.

En behandling er rettidig, hvis den kan gives inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældende patients aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling. Afgørelsen af, om en region kan tilbyde rettidig behandling, beror således på en konkret lægelig vurdering af den pågældende patients sygdomstilstand, baggrunden for sygdommen samt den udvikling, som den pågældende patient må forventes at undergå i forhold til f.eks. smerter eller udvikling af eventuelle handicaps.

Patienten har ret til refusion, selv om patienten ikke havde søgt om og fået forhåndsgodkendelse, hvis regionen ved ansøgning ikke kunne have krævet forhåndsgodkendelse.

I lovgrundlaget til sidst i denne afgørelse findes en mere detaljeret redegørelse for de regler og principper, der gælder for retten til tilskud til eller refusion af udgifter til behandling i et andet medlemsland.

Region s afgørelse

Det er Patientombuddets opfattelse, at Region i sin afgørelse af 4. april 2013 har taget stilling til s ret til refusion med udgangspunkt i § 23 i sygehusbekendtgørelsen.

Det er endvidere Patientombuddets opfattelse, at sygehusbekendtgørelsens § 23 omhandler den situation, hvor der skal tages stilling til, om en patient skal henvises til behandling i udlandet med kaution fra patientens bopælsregion. Det er således i denne bestemmelse forudsat, at patienten endnu ikke har modtaget behandlingen i udlandet. Sygehusbekendtgørelsens § 23 er med andre ord ikke en refusionsbestemmelse.

Det er herefter Patientombuddets opfattelse, at de relevante bestemmelser i sygehusbekendtgørelsen, for så vidt angår s ansøgning om refusion, er §§ 24-26.

Patientombuddet har i den forbindelse lagt til grund, at dialyse er sygehusbehandling i Danmark. Det fremgår således af Sundhedsstyrelsens specialevejledning for intern medicin, nefrologi, af 22. juni 2010, at der i 2007 fandtes tre nefrologiske speciallægepraksisser i Danmark, som varetager patienter med kompliceret forhøjet blodtryk, lettere tilfælde af påvirket nyrefunktion og metaboliske nyrelidelser. Det fremgår videre, at patienter til forberedelse til dialyse henvises til sygehus.

Patientombuddet finder, at Region ved afgørelsen af 4. april 2013 burde have taget stilling til, om er berettiget til refusion i medfør af sygehusbekendtgørelsens §§ 24-26.

Patientombuddet skal i den forbindelse bemærke, at det forhold, at en patient har forevist sit EU-sygesikringskort i forbindelse med behandling i et andet EU/EØS-land, ikke afskærer patienten fra at søge sin bopælsregion om refusion efter sygehusbekendtgørelsens §§ 24-26, når patientens EU-sygesikringskort blev afvist.

På denne baggrund hjemviser Patientombuddet den afgørelse, som blev truffet af Region den 4. april 2013 om afslag på refusion af s udgifter til behandling i Spanien. Region skal tage stilling til, om er berettiget til refusion af sine udgifter efter sygehusbekendtgørelsens §§ 24-26, herunder om der kan stilles krav om, at hun var henvist til behandlingen i Spanien, om hun i givet fald var henvist, og om behandlingen krævede forhåndsgodkendelse som en betingelse for refusion.

ooo00ooo

Der kan ikke klages over afgørelsen til anden administrativ myndighed. Hvis der kommer nye oplysninger, som er af væsentlig betydning for sagen, kan den tages op på ny.

Patientombuddet kan generelt vejledende oplyse, at der kan være mange forskellige årsager til, at Patientombuddet vælger at hjemvise en klagesag til fornyet behandling i regionen. F.eks. kan det være, at sagen ikke er tilstrækkeligt oplyst, eller at regionen ikke har foretaget en konkret og individuel vurdering, eller ikke har begrundet sin afgørelse i nødvendigt omfang. Patientombuddet vil i den enkelte sag, som hjemvises, oplyse, hvorfor sagen er hjemvist og give rimeligt præcise anvisninger på, hvordan regionen skal behandle sagen på ny. Når en sag hjemvises, skal regionen træffe ny afgørelse i sagen. Den nye afgørelse skal kun sendes til borgeren, ikke til Patientombuddet, da sagen ved Patientombuddet bliver afsluttet med hjemvisningen. Når regionen træffer en ny afgørelse i en hjemvist sag, gælder den i stedet for den tidligere afgørelse. Borgeren skal i forbindelse med regionens nye afgørelse oplyses om, at borgeren har mulighed for at klage over den nye afgørelse til Patientombuddet inden for den sædvanlige 4 ugers frist.  

Redegørelse for reglerne

Reglerne om retten til refusion af udgifter til behandling i et andet EU- eller EØS-land er dels  fastsat ved bekendtgørelse nr. 1098 af 19. november 2008 om adgang til tilskud efter sundhedsloven til varer eller tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land (ydelsesbekendtgørelsen), dels ved §§ 24-26 i dagældende bekendtgørelse nr. 1439 af 23. december 2012 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen).

 

Ydelsesbekendtgørelsen regulerer blandt andet retten til refusion af udgifter til almenlægehjælp og speciallægehjælp, mens §§ 24-26 i den dagældende sygehusbekendtgørelse regulerer retten til refusion af udgifter til sygehusbehandling.

 

Reglerne i sygehusbekendtgørelsen finder anvendelse for retten til refusion af udgifter til behandling, som i Danmark alene foretages som sygehusbehandling. Retten til refusion af udgifter til behandling, som i Danmark (også) foregår uden for sygehusregi, er efter Patientombuddets opfattelse reguleret af reglerne i ydelsesbekendtgørelsen.

 

Det fremgår af § 1, stk. 2, i ydelsesbekendtgørelsen, at der blandt andet ydes tilskud til behandling hos alment praktiserende læge (dog kun gruppe 2 sikrede) og behandling hos praktiserende speciallæge. Det fremgår af § 14, at det påhviler den sikrede at dokumentere, at den vare eller tjenesteydelse, der søges tilskud til, og som er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land, svarer til en ydelse, hvortil der er tilskud efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf.

 

Der stilles ikke efter reglerne i ydelsesbekendtgørelsen krav om forhåndsgodkendelse som betingelse for at opnå tilskud. 

 

Efter §§ 24 og 25 i sygehusbekendtgørelsen skal regionsrådet – som udgangspunkt efter ansøgning om forhåndsgodkendelse - refundere en patients udgifter til behandling på et sygehus i et andet EU- eller EØS-land, hvis regionsrådet ikke kan tilbyde patienten rettidig behandling på egne sygehuse, offentlige sygehuse, samarbejdssygehuse eller aftalesygehuse. Har patienten ikke fået regionsrådets godkendelse af refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU- eller EØS-land forud for behandlingen, refunderer regionsrådet dog patientens udgifter efter ansøgning, såfremt det efter omstændighederne ikke skønnes rimeligt at afslå refusion, jf. bekendtgørelsens § 25, stk. 4.

 

Såvel reglerne i ydelsesbekendtgørelsen som de nævnte regler i sygehusbekendtgørelsen skal ses på baggrund af og fortolkes i overensstemmelse med fællesskabsretten, herunder EU-Domstolens praksis om ret til refusion af udgifter til sundhedsydelser købt eller leveret i en anden medlemsstat.

 

EU-Domstolen har i en række domme fastslået, at retten til ydelser i sundhedsvæsenet i en anden medlemsstat med hel eller delvis refusion af udgifterne fra hjemstaten kan følge direkte af Traktatens bestemmelser om fri bevægelighed for varer og tjenesteydelser. Domstolen har således fastslået, at sundhedsydelser, herunder sygehusbehandling, omfattes af traktatens regler om fri bevægelighed, jf. bl.a. Kohl og Decker-afgørelserne fra 1998 (C-158/96 og C 120/95) og – med hensyn til sygehusbehandling – Vanbraekel (C-368/98) og Smits og Peerbooms (C-157-99). Det indebærer som udgangspunkt, at en patient, som er sygeforsikret i et EU- eller EØS-land, har ret til at få udgifterne til sundhedsydelser leveret eller købt i et andet EU- eller EØS-land refunderet i det omfang, en tilsvarende sundhedsydelse i Danmark helt eller delvist er finansieret af det offentlige sundhedsvæsen.

 

Ifølge EU-Domstolens praksis er en medlemsstat dog under visse betingelser berettiget til at stille krav om forhåndsgodkendelse som betingelse for refusion af udgifterne til en behandling i udlandet, selv om et sådant krav udgør en hindring for den frie bevægelighed. Det gælder blandt andet, når der er tale om en behandling, som er underlagt planlægning med henblik på at sikre, at der i det pågældende medlemsland er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udvalg af behandling af en høj kvalitet eller ud fra et ønske om at styre omkostningerne og i videst muligt omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer. Kravet om forhåndsgodkendelse må dog ikke række ud over, hvad der er nødvendigt og rimeligt for at varetage de nævnte hensyn, ligesom en ordning med forhåndsgodkendelse skal administreres efter på forhånd kendte, objektive kriterier.

 

EU-Domstolen har i en række domme anerkendt, at et sådant planlægningsbehov i almindelighed gør sig gældende med hensyn til sygehusbehandling, jf. blandt andet sagen Müller-Fauré og van Riet fra 2003 (C-385/99, præmis 79). Domstolen har derimod i en række afgørelser fastslået, at en medlemsstat ikke kan stille krav om forudgående godkendelse som betingelse for refusion for udgifter til ydelser hos f.eks. alment praktiserende læge og tandlæge.

 

I domstolens praksis sondres der således i vidt omfang mellem sygehusbehandling og ikke-sygehusbehandling. Denne sondring er baggrunden for, at adgangen til refusion af udgifterne til behandling i et andet EU- eller EØS-land efter dansk lovgivning er reguleret ved sygehusbekendtgørelsen henholdsvis ydelsesbekendtgørelsen.

 

Med hensyn til sondringen mellem sygehusbehandling og ikke-sygehusbehandling anførte domstolen i præmis 75 i Müller-Fauré og van Riet fra 2003 (C-385/99) følgende: ”Det kan herved undertiden være vanskeligt at foretage en sondring mellem hospitalsydelser og ydelser, der ikke er hospitalsydelser. Navnlig vil visse behandlinger, der ydes i hospitalsregi, men som også kan udføres af en læge i dennes praksis eller i et lægecenter, kunne sidestilles med ydelser, der ikke er hospitalsydelser.” Spørgsmålet var dog ikke omtvistet i den pågældende sag.

 

EU-Domstolen har i sagen C-512/08 anerkendt, at der kan stilles krav om forhåndsgodkendelse vedrørende påtænkt medicinsk behandling, som i en anden medlemsstat foregår uden for hospitalssektoren, når behandlingen kræver anvendelse af tungt udstyr, dvs. højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr. Domstolen har i den forbindelse bemærket, at det af præmis 75 i Müller-Fauré og van Riet-dommen ikke kan udledes, at den omstændighed, at behandlinger - hvortil der kræves anvendelse af tungt udstyr - kan udføres uden for hospitalsregi, bevirker, at betragtningerne vedrørende de tvingende hensyn til planlægningen bliver uden betydning. Der henvises til dommens præmisser 33-36.

 

Af Domstolens afgørelse i sag nr. C-255/09, fremgår det tilsvarende, at kravet om forhåndstilladelse under visse betingelser kan være berettiget i forbindelse med hospitalsbehandling og i forbindelse med lægebehandling, der – selv om den udføres uden for hospitalsregi – kræver adgang til tungt og dyrt udstyr (dommens præmis 74).

 

De hensyn, som ifølge Domstolens praksis efter omstændighederne kan begrunde et krav om forhåndsgodkendelse som betingelse for refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU- eller EØS-land, kan i visse tilfælde også gøre et krav om forhåndsgodkendelse berettiget, selv om den udførte behandling ikke er foretaget i sygehusregi i den medlemsstat, hvor behandlingen er udført. Det er således bopælslandets (i dette tilfælde Danmarks) forhold, som er afgørende, når det skal fastlægges, om der er tale om sådanne planlægningsbehov, som indebærer, at det er berettiget at stille krav om forhåndstilladelse. Det er således ikke i sig selv afgørende, om den pågældende behandling i et andet EU- eller EØS-land er udført inden for eller uden for sygehusregi.

 

Bestemmelsen i sygehusbekendtgørelsens § 25, stk. 4, efter Patientombuddets opfattelse i overensstemmelse med fællesskabsretten må fortolkes således, at et regionsråd vil være forpligtet til at yde refusion af udgifterne til en behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling, såfremt det ikke efter fællesskabsretten kan anses for berettiget at stille et krav om forhåndsgodkendelse til den pågældende behandling.