Utilstrækkelig kontrol af ernæringssondeplacering og oversete symptomer på fejlplacering

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere Sygehus <****> for den behandling, som <****> modtog den 10. december 2012.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus i perioden fra den 10. til den 13. december 2012.

Klager har blandt andet anført, at nasalsonde blev nedsat uden den nødvendige kontrol/skanning, og at sondens placering ikke blev kontrolleret før tilførsel af sondemad. Klager har videre anført, at for tidligt blev flyttet tilbage fra afdeling A til afdeling B. Det er oplyst, at før fejlanlæggelsen af sonden havde været næsten klar til overflytning til neurorehabilitering, men at det første skete den 31. januar 2013. Det er videre oplyst, at på det tidspunkt havde respiratortilslutning i halsen, og at han stadig var langt fra niveauet før 10. december 2012.

Begrundelse

Patientombuddet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

 

Indledende oplysninger

Midt i november 2012 var blevet indlagt på hospital med hjerneblødning og deraf følgende højresidig lammelse, talebesvær og fejlsynkning. Frem til den 10. december 2012 var i en fase af sygdommen, hvor det største behov var genoptræning. havde desuden skrumpelever på baggrund af alkoholoverforbrug, men der var ikke tegn på akut leversvigt frem til den 10. december 2012.

Begrundelse for afgørelse af klagen

Den 10. december 2012 var som led i indlæggelsesforløbet indlagt på afdeling B, Sygehus . På grund af fejlsynkning var afhængig af sondeernæring, men han havde selv fjernet sonden. Der blev derfor den 10. december 2012 anlagt en ny ernæringssonde. Efter anlæggelsen blev der givet sondeernæring. fik imidlertid smerter i toppen af maven med udstråling til højre side samt kvalme. Dette blev forsøgt behandlet med kvalmestillende medicin uden tilkald af læge. Der blev først tilkaldt læge, da man kunne suge sondeernæring med blodtilblanding op af sonden.

blev herefter undersøgt, men der kunne ikke ved stetoskopering høres boblelyde over maven. På grund af mistanke om fejlplacering af ernæringssonden blev der foretaget røntgenundersøgelse af brystkassen. Røntgenundersøgelsen viste, at ernæringssonden var fejlplaceret og beliggende i luftvejene i højre lunge.

var på det tidspunkt allerede i antibiotikabehandling i form af Tazocin, og der blev tillagt yderligere antibiotika i form af Metronidazol, da det blev erkendt, at han havde fået sondeernæring i luftvejene og deraf følgende lungebetændelse. Han blev herefter overflyttet til afdeling A, hvor han efterfølgende udviklede tiltagende dårlig vejrtrækning.

Den 12. december 2012 blev tilbageflyttet fra afdeling A, da der på det tidspunkt ikke var betydende påvirkning af vejrtrækning eller kredsløb, som krævede fortsat intensiv behandling.

Den 13. december 2012 fik behov for respiratorbehandling.

Patientombuddet kan oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 10241 af 21. november 2007 om anvendelse af perorale fødesonder, at ordination af behandling med fødesonde, kontrolprocedurer i forbindelse med anlæggelsen og den efterfølgende kontrol skal journalføres. Den ordinerende læge skal tage stilling til, hvilken kontrolprocedure der skal anvendes, både ved anlæggelse af sonden, og ved de efterfølgende kontroller. Placeringen skal kontrolleres efter anlæggelse og inden enhver indgift i fødesonden. Ved kontinuerlig indgift bør placeringen kontrolleres tre gange i døgnet, og altid ved mistanke om fejlplacering. I tvivlstilfælde skal en læge tage stilling til en eventuel røntgenkontrolundersøgelse inden indgift.

Kontrol af sondens placering kan foregå på flere forskellige måder. Ingen af disse sikrer alene en korrekt placering af en peroral fødesonde. Røntgenundersøgelse må dog anses for at være den sikreste kontrolprocedure.

Det er Patientombuddets opfattelse, at det efter sondeanlæggelse ved hjælp af røntgenundersøgelse af brystkassen og den øvre del af maven som udgangspunkt bør kontrolleres, at sonden er korrekt placeret. Det skyldes, at ernæringssonder let kan fejlplaceres, og at konsekvenserne af brug af fejlplacerede ernæringssonder er betydelige. I visse tilfælde kan det ved hjælp af stetoskop høres, om der er boblelyde i toppen af maven, når man blæser luft gennem sonden. Denne fremgangsmåde er imidlertid usikker i utrænede hænder.

Der er videre Patientombuddets opfattelse, at en sonde ikke må bruges til ernæring, før placeringen er kontrolleret og fundet korrekt.

Patientombuddet kan oplyse, at intensiv behandling primært gives patienter, der ikke kan håndteres på sengeafdelinger på grund af betydende vejrtræknings og/eller kredsløbsproblemer. Behovet for intensiv behandling vurderes jævnligt.

Det er Patientombuddets vurdering, at behandlingen af såvel før beslutningen om sondeanlæggelsen som efter tilkald af læge ved konstateringen af fejlplaceringen af sonden blev foretaget på relevant vis. Patientombuddet finder således ikke grundlag for at kritisere, at der ikke den 12. december 2012 blev fundet behov for fortsat intensiv behandling.

Det er imidlertid også Patientombuddets vurdering, at der burde være foretaget en kontrolrøntgenundersøgelse af sondens placering, inden fik mad i sonden.

Der er videre Patientombuddets vurdering, at ikke burde have haft kvalmestillende medicin, da det den 10. december 2012 blev konstateret, at han ikke tolererede ernæringen. Der burde i stedet være foretaget røntgenundersøgelse af brystkassen og den øvre del af maven eller tilkaldt læge med henblik på en vurdering af tilstanden.

Det er således Patientombuddets vurdering, at de basale retningslinjer for kontrol af sondeplacering i forbindelse med ernæringssondeanlæggelse og undgåelse af brug af sonden før kontrol ikke blev fulgt, ligesom symptomer på fejlplacering af sonden blev overset.

Patientombuddet finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 10. december 2012 på afdeling B, Sygehus , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.