Ordination og administration af morfin til en dialysepatient og manglende instruks for behandling af stærke smerter hos patienter uden egen nyrefunktion

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere Sygehus 1 for den behandling, som <****> modtog den 15. og den 16. september 2012. Patientombuddet finder grundlag for at kritisere Sygehus 1 for indhentelse af informeret samtykke fra <****> den 15. september 2012.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.         At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus 1 den 15., den. 16. og den 17. september 2012.

Klager har blandt andet anført, at blev smertebehandlet med morfin, selvom han var dialysepatient, og selvom det var anført to steder i journalen, at han ikke tålte morfin. Klager har videre anført, at der ikke var procedurer, der kunne sikre en korrekt behandling af dialysepatienter. Klager har desuden anført, at akutmodtagelsen ikke videregav, og at opvågningsafdelingen ikke efterspurgte, oplysninger om morfindosis. Klager har endvidere anført, at den planlagte røntgenundersøgelse af thorax ikke blev gennemført. Klager har endelig anført, at man rykkede dialysen fra søndag eftermiddag til mandag morgen og senere til mandag eftermiddag på trods af, at dialyse kunne reducere morfinens nedbrydningstid og dermed bedre bevidsthedsniveauet.

2.       At der ikke blev indhentet et korrekt informeret samtykke fra i akutmodtagelsen, Sygehus 1, den 15. september 2012.

Klager har blandt andet anført, at ikke blev informeret om risici ved brug af morfin hos patienter med nyreinsufficiens, ligesom han ikke blev informeret om skadevirkningerne ved brug af morfin i smertebehandling af dialysepatienter.

Begrundelse

Patientombuddet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Den 15. september 2012 blev indbragt til Afdeling C, Sygehus 1, idet han var faldet, og man havde mistanke om brud i venstre hofte. Kl. 20.30 havde han fået 5 mg morfin direkte i en vene.

Patientombuddet har bemærket, at det fremgår af skadejournalen af 15. september 2012, at var kendt med nyresvigt, og at han skulle i dialyse på Sygehus 2 dagen efter. Det fremgår endvidere af den indledende vurdering af 15. september 2012 under punktet ”udskillelse”, at var dialysepatient, at han skulle i dialyse dagen efter, ligesom den under punktet ”ernæring” fremgår, at han var på diæt på grund af nyresygdom.

Den 16. september 2012 kl. 0.15 fik igen 5 mg morfin i en vene.

Kl. 01.33 blev indlæggelsesjournalen dikteret på Afdeling A, Sygehus 1. Det fremgår heraf, at han havde fået meget morfin på grund af smerter, hvorfor han var let sovende og ikke særlig deltagende i samtalen, hvorfor hans hustru og børn hjalp til ved journaloptagelsen. Det blev oplyst, at ikke tidligere havde haft brud i eller i nærheden af hoften, at han havde fået amputeret begge ben i lårniveau, senest højre ben et til to år tidligere, at han i 2009 havde fået indsat en pacemaker, at han 30 til 40 år tidligere var opereret for åreforkalkning i halspulsåren, at han tidligere havde haft en apopleksi, hvilken havde medført lammelse af højre arm, at han havde forhøjet blodtryk samt kronisk nyreinsufficiens, hvorfor han blev dialyseret tre gange ugentligt.

Patientombuddet kan oplyse, at morfin er et lægemiddel, som, ud over at have en stærkt smertestillende virkning, også har en stærkt sløvende effekt foruden en række andre bivirkninger. Den sløvende effekt er sammen med andre bivirkninger afhængig af den indgivne mængde morfin samt den hastighed, hvormed morfin nedbrydes og udskilles. Morfin nedbrydes i kroppen til en række aktive nedbrydningsprodukter, som hos personer med bevaret nyrefunktion udskilles gennem nyrerne. Hos personer uden egen nyrefunktion udskilles disse produkter ikke, hvorfor de forbliver i kroppen og kan give anledning til en forgiftning. Almindeligvis er det derfor kontraindiceret at anvende morfin til personer uden egen nyrefunktion. Dette forhold må forventes at være almindelig kendt, og det bør indgå i enhver instruks for behandling af stærke smerter.

Det er Patientombuddets opfattelse, at man burde have undladt at ordinere og give morfin den 15. og den 16. september 2012. Patientombuddet har herved lagt vægt på, at det er almindelig kendt, at det er kontraindiceret at anvende morfin til personer uden egen nyrefunktion.

Sygehus 1 har oplyst til sagen, at der hverken på Afdeling A eller i akutmodtagelsen foreligger en instruks vedrørende behandling af dialysepatienter.

Det er Patientombuddets opfattelse, at der på enhver akutafdeling og Afdeling A bør foreligge en instruks vedrørende behandling af stærke smerter hos patienter uden egen nyrefunktion.

Det fremgår af klagen, at akutmodtagelsen ikke videregav, og at opvågningsafdelingen ikke efterspurgte, oplysninger om morfindosis.

Patientombuddet kan oplyse, at ved sektorovergange som eksempelvis overflytning af en patient fra akutmodtagelsen til opvågningsafdelingen, er det den afleverende afdelings ansvar at videregive relevante oplysninger om patienten, herunder oplysning om givet medicin, til den modtagende afdeling. Den modtagende afdeling kan almindeligvis ikke forventes at vide, hvilke mulige manglende oplysninger, man skal efterspørge.

Det er således Patientombuddets opfattelse, at akutmodtagelsen, Sygehus 1, burde have givet opvågningsafdelingen, Afdeling A, Sygehus 1, besked om, at havde fået morfin.

Da man den 16. september 2012 kl. 1.33 planlagde at foretage operation af hoften, ville man kontakte Sygehus 2 med henblik på koordinering af dialyse og operation. Der blev endvidere ordineret røntgenundersøgelse af brystkassen, idet man havde mistanke om lungebetændelse.

Patientombuddet har bemærket, at den ordinerede røntgenundersøgelse af brystkassen ikke blev foretaget.

Patientombuddet kan oplyse, at en røntgenundersøgelse af brystkassen (thorax) bør foregå med den hastegrad, som patientens tilstand tilsiger, hvilket er et klinisk skøn.

Det er Patientombuddets opfattelse, at det ikke var kritisabelt, at røntgenundersøgelsen ikke blev foretaget. Patientombuddet har herved lagt vægt på, at det fremgår af journalen, at der var let væskelyd ved lytteundersøgelse af lungerne, og at var i antibiotika-behandling.

Den 16. september 2012 kl. 3 blev der foretaget en gennemgang af . Det blev anført i journalen, at han var sløv og sovende på grund af morfin, da han blev tilset.

Først på eftermiddagen den 16. september 2012 var s tilstand blevet konfereret med Sygehus 2. Det var på dette tidspunkt ikke muligt at nå dialysen samme dag. Blodprøverne havde ikke vist tegn på et akut dialysebehov, hvorfor han fik tid til dialyse næste morgen. Man anbefalede væskerestriktion, da han ikke havde nyrefunktion.

Den 16. september 2012 kl. 23.13 blev det anført i journalen, at ved ankomsten til operationen samme morgen var meget bevidsthedspåvirket, sandsynligvis på grund af morfinindgift inden ankomsten til operationsstuen. På grund af hans nyresvigt forventede man, at han ville være påvirket i dage eller indtil næste dialyse. Man havde forsøgt behandling med modgift mod morfin uden nævneværdig effekt. Det blev endvidere anført, at hvis s tilstand ikke bedrede sig i løbet af natten, måtte han overflyttes til intensiv afdeling.

Det er Patientombuddets opfattelse, at Afdeling A, Sygehus 1, ved konferencen med Afdeling B, Sygehus 2, burde have insisteret på, at dialysen blev gennemført samme dag. Patientombuddet har herved blandt andet lagt vægt på journalnotatet kl. 23.13.

Den 17. september 2012 kl. 7.18 blev det anført i journalen, at havde haft uændret bevidsthedsniveau om natten, og han havde på opfordring svagt trykket i hånd. Om morgen var hans kredsløb og vejrtrækning pludselig kollapset, og man havde støtteventileret. Man havde forsøgt at ventilere efter indføring af et rør i luftrøret, ligesom der blev startet genoplivning uden resultat. Da man på baggrund af dette og på baggrund af hans kronisk dårlige tilstand vurderede, at han ikke ville have glæde af fortsat genoplivning, blev denne indstillet.

På denne baggrund finder Patientombuddet samlet, at den behandling, som modtog den 15. og den 16. september 2012 på Afdeling C, Sygehus 1, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Patientombuddet finder ligeledes samlet, at den behandling, som modtog den 16. september 2012 på Afdeling A, Sygehus 1, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Patientombuddet kan oplyse, at det fremgår af sundhedslovens § 16, stk. 1, at en patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger.

Ligeledes kan Patientombuddet oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., at det ikke entydigt kan fastsættes, i hvilket omfang en sundhedsperson har pligt til at informere om mulige komplikationer mv. i forbindelse med undersøgelse og behandlingen. Det fremgår, at sundhedspersonen som udgangspunkt altid skal give information om alvorlige og ofte forekommende komplikationer mv. Når der er tale om alvorlige og sjældent forekommende eller bagatelagtige og ofte forekommende komplikationer mv., skal sundhedspersonen ofte give information herom. Der kan som udgangspunkt ikke stilles krav om, at sundhedspersonen skal informere om bagatelagtige og sjældent forekommende komplikationer mv.

Det fremgår af klagen, at ikke blev informeret om risici ved brug af morfin hos patienter med nyreinsufficiens, ligesom han ikke blev informeret om skadevirkningerne ved brug af morfin i smertebehandling af dialysepatienter.

Patientombuddet har bemærket, at Sygehus 1 ikke har kommenteret denne del af klagen, ligesom det ikke fremgår af journalen, at har været informeret om virkningen af morfin forud for behandlingen med morfin, hvorfor Patientombuddet har lagt klagers oplysninger til grund.

Patientombuddet kan oplyse, at ved behandling med morfin hos en patient med nedsat nyrefunktion (nyreinsufficiens) er der risiko for overdosering og dermed forgiftning, som kan føre til udtalt sløvhed eller bevidsthedssvækkelse foruden en nedsat vejrtrækningsfunktion.

Patientombuddet kan videre oplyse, at hos personer med normal nyrefunktion forekommer søvnighed med en hyppighed på op til ti procent og nedsat vejrtrækningsfunktion med en hyppighed på op til én procent. Hos personer med nedsat eller ophørt nyrefunktion er disse bivirkninger i betydelig grad forøget.

Det er Patientombuddets opfattelse, at Sygehus 1 burde have informeret om risici og komplikationer ved brug af morfin hos patienter med nyreinsufficiens.

På denne baggrund finder Patientombuddet, at det informerede samtykke, der blev indhentet fra den 15. september 2012 på Afdeling C, Sygehus 1, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.