Samtykke til behandling fra ikke- samlevende forældre skal afgives fra begge forældremyndighedsindehavere

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere Lægeklinikken <****>, <*****>, for indhentelse af informeret samtykke forud for behandlingen af <*****> den 29. januar 2013. Patientombuddet finder ikke grundlag for at kritisere Lægeklinikken <*****>, <*****>, for den behandling, som <*****> modtog i perioden fra den 4. juli 2012 til den 11. juni 2013.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.       At <*****> ikke modtog en korrekt behandling på lægeklinikken <*****>, <*****>, i perioden fra den 4. juli 2012 til den 11. juni 2013.

Klager har blandt andet anført, at <*****> meget hurtigt fik stillet diagnosen ADHD, uden at det blev taget med i vurderingen om hans symptomer kunne skyldes andre faktorer, så som stress, ubearbejdet sorg, høreforstyrrelse eller at være særlig sensitiv. Klager har videre anført, at der ikke blev foreslået eller prøvet anden behandling end medicinsk behandling. Klager har endelig anført, at den medicinske behandling blev genoptaget med døgndækkende medicin, uden at <*****> i den forbindelse blev tilset, og selvom det en måned tidligere var blevet vurderet, at han ikke havde brug for døgndækkende medicin. 

2.       At der ikke blev indhentet korrekt samtykke forud for behandlingen på Lægeklinikken <*****>, <*****>, den 29. januar og 29. maj 2013.

Klager har anført, at der blev iværksæt medicinsk behandling af <*****>, uden at begge forældremyndighedsindehavere havde samtykket til dette.

Begrundelse

Patientombuddet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

 

Indledende oplysninger

<*****>s forældre var skilt. Der forelå fælles forældremyndighed, med bopæl hos moderen. 

 

Hændelsesforløb

Den 4. juli 2012 var <*****>, der på dette tidspunkt var 5 år og 9 måneder gammel, på lægeklinikken <*****> i <*****>, sammen med sin moder og stedfader. <*****> var henvist til udredning for ADHD. Man optog <*****>s anamnese, foretog en observation af ham i kliniklokalet og foretog en lægeundersøgelse af ham. Man gennemgik desuden modtaget skriftligt materiale fra Kommune , herunder en socialfaglig undersøgelse (§50) og en udtalelse fra SFO’en. Familien blev afslutningsvis opfordret til at lade <*****> blive undersøgt af en skolepsykolog.

Den 8. november 2012 var <*****> samme med sin moder på lægeklinikken, hvor man optog en supplerende anamnese og foretog en ny observation af ham. Moderen oplyste, at der var kontakt til en skolepsykolog, som ville foretage en undersøgelse snarest muligt. Desuden var der kontakt til et Børne- og Familiehus for rådgivning, og moderen forventede påbegyndelse af en ”hjemme-hos-ordning” via kommunen. Der var ligeledes blevet indsendt yderligere udtalelser fra børnehaven og førskolegruppen.

Patientombuddet kan oplyse, at en ”hjemme-hos-ordning” er forskellige former for støtte i hjemmet.

Den 26. november 2012 foretog man på lægeklinikken en neurologisk og funktionsneurologisk undersøgelse af <*****>. Efterfølgende blev der sammen med moderen gennemgået DüPaul-spørgeskemaer fra stedfaderen, moderen, stedfaster, mormor, skolelærere og SFO’en. Oplysningerne blev sammenholdt med en henvisning til pædagogisk psykologisk rådgivning, som var i overensstemmelse med hinanden. Man vurderede, at <*****> fremstod som en dreng med ADHD. Da der skulle påbegyndes en udredning ved en psykolog, blev der aftalt en opfølgning den 29. januar 2013 med henblik på af- eller bekræftelse af diagnosen, når psykolograpporten var udfærdiget.

Den 29. januar 2013 var <*****> sammen med sin moder og stedfader til opfølgning på lægeklinikken. Man havde modtaget psykolograpporten, som indehold resultatet fra WISC-III, 5/15-skema og Brief-skema, som ofte anvendes til bedømmelse af de såkaldte eksekutive funktioner, der er særlige psykologiske funktioner, der ofte er påvirket ved ADHD. Man foretog en ny observation og vurdering af <*****>. På baggrund af den objektive undersøgelse, anamnesen, psykolograpport samt udtalelser og symptomskemaer, vurderede man, at <*****> opfyldte de diagnostiske kriterier for ADHD, og man besluttede derfor at iværksætte et medicinsk behandlingsforsøg, hvilket moderen og stedfaderen var indstillet på. Man informerede om den medicinske behandlingsvirkning og bivirkninger med præparatet Medikinet, og udfærdigede en skriftlig behandlingsplan med optrapning af medicinen i små doser. Man orienterede om, at der skulle udfyldes nye DüPaul-skemaer inden den næste opfølgende konsultation, samt ugentlige effektvurderingsskemaer.

Patientombuddet kan oplyse, at præparatet Medikinet er et centralstimulerende middel, der anvendes til behandling af blandt andet forstyrrelse af opmærksomhed, aktivitet og impulsivitet (ADHD).

Den 12. marts 2013 var <*****> samme med begge forældre til opfølgning af den medicinske ADHD behandling. Moderen oplyste, at den medicinske behandling havde haft en meget positiv effekt, dog blev <*****> både i skolen og i hjemmet observeret til at være lidt mere grådlabil. Faderen oplevede derimod, at <*****> virkede mere stille og apatisk, siden den medicinske behandling var indledt. Man vurderede, at den medicinske behandling havde positiv effekt på <*****>, men på grund af lette søvnproblemer foreslog man at nedsætte den daglige dosis. Der skulle holdes øje med, at <*****>s humør ikke på sigt blev mere vedvarende trist. Faderen spurgte, om <*****> kunne holde medicinfri, når han var hos ham, hvilket der ikke var nogen hindring i, ligesom medicineringen uden problemer kunne stoppes, hvis der var bekymring omkring indgivelse af en dosis medicin. Der blev aftalt en ny opfølgning en måned senere.

Den 12. april 2013 var <*****> sammen med moderen til opfølgning. På grund af mistanke om bivirkninger fra medicinen i form af pulsstigning, blev den medicinske behandling stoppet. Behandlingsforløbet blev herefter afsluttet, da der ikke forelå indikation for at tilbyde døgndækkende medicinsk behandling, idet <*****>s symptomer ikke vurderedes at være af så omfattende karakter, at en sådan medicinsk behandling kunne retfærdiggøres.

Efterfølgende blev <*****> i april 2013 af egen læge henvist til en Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling, som foretog en enkelt samtale med ham. Børne- og Ungdomspsykiatrien anbefalede, at den medicinske behandling skulle genoptages, hvorfor <*****> blev genhenvist til lægeklinikken <*****>.

Den 29. maj 2013 blev der afholdt en ny samtale på lægeklinikken omkring eventuel fornyet medicinsk behandling. Der blev diskuteret, at man kunne forsøge at give <*****> præparatet Strattera, som ikke var centralstimulerende, men som også kunne medføre pulsforhøjelse. Forældrene var, ligesom under den sidste medicinske behandlingsforløb, uenige om den medicinske behandling, hvor faderen ikke ønskede denne. På faderens anmodning, blev der noteret i journalen, at faderen ikke ønskede den medicinske behandling, og han fralagde sig ansvaret for dette. Moderen samtykkede til, at der skulle forsøges at behandle med Strattera. Man udarbejdede en behandlingsplan med optrapning af medicinen hen over de kommende fem uger, med opfølgning fire uger senere.

Patientombuddet kan oplyse, at Strattera er et lægemiddel med en anden virkningsmekanisme end Medikinet, og dermed også med en lidt anden bivirkningsprofil. Strattera kan gives én gang i døgnet, da det udskilles langsommere end Medikinet, og lægemidlet kan således beskrives som døgndækkende.

Den 31. maj 2013 skrev faderen til Lægeklinikken, at han fortsat modsætte sig den medicinske behandling af <*****>, hvorpå man svarede, at det var op til forældrene at bestemme, om deres barn skulle have medicin.

Den 5. juni 2013 blev det i journalen noteret, at faderen ved mail af 2. juni 2013 havde skrevet, at så måtte Lægeklinikken jo vurdere, om man vil sidde dette overhøring. På baggrund af faderens henvendelse forsøgte man at kontakte moderen, dog forgæves.

Den 11. juni 2013 blev behandlingsforløbet afsluttet, da man opfattede faderens mail af 2. juni 2013 som en anklage og en skjult trussel, og man derfor ikke længere kunne varetage den medicinske behandling af <*****>.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Det fremgår af klagen, at diagnosen ADHD var stillet, uden at det var taget med i vurderingen, om <*****>s symptomer kunne skyldes andre forhold, så som stress, ubearbejdet sorg, høreforstyrrelse, hvor han i perioder var næsten døv, eller at være særligt sensitiv, ligesom der ikke blev foreslået eller prøvet anden behandling end medicinsk behandling. Ifølge klager havde <*****> gennem de sidste to år været udsat for en række traumatiske og belastende forhold i form af to skilsmisser, sygdom i familien, en bedstefar, der skød sig selv, skolestart, selvom skoletesten i børnehaven havde vist, at han ikke var klart, ligesom <*****> havde afføringsproblemer, i form af ufrivillig afføring op til flere gange dagligt, som kunne være symptomer på stress, men på Lægeklinikken udtalte man bare, at problemerne i hjemmet ikke kunne forklare <*****>s store uro og afledelighed.

Patientombuddet kan oplyse, at ADHD er et adfærdsmæssigt syndrom som omfatter opmærksomhedsforstyrrelse, hyperaktivitet og impulsivitet gennem mindst 6 måneder. Begyndelsesalder er før det fyldte syvende leveår. Forstyrrelserne optræder i flere forskellige situationer, for eksempel både i skolen og i hjemmet, såvel som ved den kliniske undersøgelse. Forstyrrelserne forårsager betydelige vanskelligheder. ADHD skyldes ikke anden psykiatrisk lidelse, som depression, angst eller autisme. ADHD hos børn og unge behandles med en kombination af rådgivning, pædagogisk støtte og medicinsk behandling med centralstimulerende præparater som for eksempel Medikinet.

Patientombuddet har bemærket, at faderens oplysninger om, at <*****> under opvæksten havde været udsat for en række traumatiske og belastende forhold, til dels forelå under udredning og diagnosticering.

Det er Patientombuddets opfattelse, at faderens oplysninger er vigtige for den samlede forståelse af <*****>, men de bør ikke indgå som en del af den diagnostiske vurdering, da diagnosen stilles ud fra de særlige adfærdsmæssige træk uden skelen til eventuelle hypoteser om symptomernes årsagsforhold.

Det er Patientombuddets vurdering, at <*****> tilstrækkelig og relevant blev udredt og diagnosticeret. På baggrund af diagnosen blev der udarbejdet en relevant behandlingsplan, og man foretog relevante kliniske kontroller, ligesom den medicinske behandling relevant blev indstillet, da der opstod mistanke om bivirkninger. Det er videre Patientombuddets vurdering, at den medicinske behandling relevant blev genoptaget efter fornyet henvisning, hvor man relevant ordinerede et andet præparat og relevant udarbejdede en behandlingsplan og relevant planlagde opfølgning.

Patientombuddet finder på den baggrund, at den behandling, som <*****> modtog i perioden fra den 4. juli 2012 til den 11. juni 2013 på Lægeklinikken <*****>, <*****>, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Den 29. januar 2013

Den 29. januar 2013 blev der på baggrund af objektive undersøgelser, anamnese, psykolograpport samt udtalelser og symptomskemaer vurderet, at <*****> opfyldte de diagnostiske kriterier for ADHD. Eftersom der oplevedes tiltagende vanskeligheder med <*****>s uro og i skolen kravafvisende adfærd, skulle der gøres et medicinsk behandlingsforsøg. Dette var moderen og stedfaderen indstillet på. Man informerede om den medicinske behandlingsvirkning og bivirkninger, og der blev udfærdiget en skriftlig behandlingsplan med startdato den 2. februar 2013.

Patientombuddet har bemærket, at <*****>s fader ikke var til stede ved konsultationen den 29. januar 2013 og at faderen ikke blev informeret om den medicinske behandlingen af <*****> forud for opstart af behandlingen.

Det fremgår af udtalelsen til sagen fra Lægeklinikken, at den medicinske behandling blev iværksat uden begge forældremyndighedsindehaveres accept, da dette ikke var nødvendigt på baggrund af Statsforvaltningens retningslinjer, hvoraf det fremgår, at ”den forælder, der bor sammen med barnet, alene kan træffe beslutninger om overordnede forhold vedrørende barnets liv. Disse beslutninger behøver forældrene altså ikke være enige om. Det er for eksempel beslutninger om, hvor i landet barnet skal bo, beslutninger vedrørende barnets daginstitution og spørgsmål om barnets daglige velbefindende, for eksempel  om barnet skal gå til skolepsykolog.”

Patientombuddet kan oplyse, at det fremgår af sundhedsloven § 15, stk. 1, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af §§ 17-19.

Patientombuddet kan videre oplyse, at det modsætningsvist af sundhedslovens § 17 fremgår, at hvis en patient er under 15 år, er det indehaveren af forældremyndigheden, der skal give samtykke til behandlingen. Sædvanligvis vil forældremyndighedens indehaver være både moderen og faderen.

Endvidere kan Patientombuddet oplyse, at den sundhedsperson, der er ansvarlig for behandlingen, ifølge sundhedslovens § 21 er forpligtet til at drage omsorg for, at informeret samtykke indhentes efter § 17.

Patientombuddet kan ydermere oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., at er patienten under 15 år, er det forældremyndighedens indehaver, der skal give samtykke.

Det er Patientombuddets opfattelse, at forældre med fælles forældremyndighed som udgangspunkt skal være enige om alle sundhedsmæssige dispositioner vedrørende barnet. Forældre kan dog hver for sig træffe beslutning af mere dagligdags karakter. En forældremyndighedsindehaver kan således uden accept fra den anden forælder lade barnet undergive almindelige lægelige undersøgelser og behandlinger. Der kan i sådanne situationer ikke stilles krav om indhentelse af samtykke fra den anden forælder. Derimod kræver det samtykke fra begge forældremyndighedsindehaver ved for eksempel væsentlig medicinsk behandling og væsentlig indgreb.

Det er videre Patientombuddets opfattelse, at det er en konkret vurdering i hvert enkelt tilfælde, om en sundhedsperson altid skal informere begge forældre til et barn under 15 år, når der er fælles forældremyndighed, eller om dette efter omstændighederne kan udelades.

Det er Patientombuddets vurdering, at medicinsk behandling mod ADHD ikke kan anses for at være en almindelig lægelig behandling. Faderen burde derfor forud for indledning af den medicinske behandling af <*****> være blevet informeret om den medicinske behandlingsvirkning og bivirkninger, og begge forældres accept burde være blevet indhentet forud for indledning af den medicinske behandling.

Patientombuddet finder på den baggrund, at Lægeklinikken <*****>, <*****>, handlede i strid med sundhedsloven ved sin indhentelse af informeret samtykke forud for behandlingen af <*****> den 29. januar 2013.

Det er som nævnt Patientombuddets opfattelse, at medicinsk behandling mod ADHD ikke kan anses for at være en almindelig lægelig behandling. Patientombuddet er opmærksomt på, at faderen i hvert fald i marts måned 2013 fik kendskab til, at <*****> var i medicinsk behandling for ADHD. Det forhold, at der den 29. maj 2013 var tale om at genopstarte den medicinske behandling herfor, indebærer imidlertid efter Patientombuddets opfattelse ikke, at behandlingen kunne iværksættes uden begge forældremyndighedsindehaveres samtykke. Det er således Patientombuddets opfattelse, at der efter sundhedslovens regler også den 29. maj 2013 skulle indhentes samtykke fra begge forældremyndighedsindehavere forud for, at <*****> på ny blev sat i medicinsk behandling for ADHD.

Patientombuddet finder på den baggrund, at Lægeklinikken <*****>, <*****>, handlede i strid med sundhedsloven ved sin indhentelse af informeret samtykke forud for behandlingen af <*****> den 29. maj 2013.

ooo00ooo

Kommentarer fra <*****> af den 31. marts 2014 er indgået i Patientombuddets vurdering af sagen.