Ret til forhåndsgodkendelse til behandling i Tyskland, da patienten ikke kunne tilbydes rettidig behandling i Danmark

Patientombuddet ændrer Region <****>s afgørelse af 29. januar 2014 om afslag til <****> på forhåndsgodkendelse til behandling i Tyskland. <****> havde ret til forhåndsgodkendelse. Region <****> har handlet i strid med § 25, stk. 2, i bekendtgørelse nr. 1439 af 23. december 2012 om ret til sygehusbehandling m.v., for så vidt angår 2013, og § 32, stk. 1, i bekendtgørelse nr. 1661 af 27. december 2013 om ret til sygehusbehandling m.v., for så vidt angår 2014, ved ikke at behandle <****>s ansøgning om forhåndsgodkendelse til sygehusbehandling i Tyskland inden for 2 uger.

Klagen

ansøgte den 26. november 2013 Region om forhåndsgodkendelse til en operation på , Tyskland. Region gav ved afgørelse af 29. januar 2014 afslag på forhåndsgodkendelse. klagede den 7. februar 2014 over afslaget til Patientombuddet. Han klagede også over Region s sagsbehandlingstid.

Begrundelse

, som i 2010 havde fået implanteret en Scotts protese til behandling for inkontinens efter en operation med fjernelse af prostata i 2007, var den 21. november 2013 til undersøgelse på afdeling , Sygehus 1. Det blev noteret, at der for 1-2 måneder siden var tilkommet ret kraftig utæthed, så han nu måtte skifte ble tre gange om dagen. Han havde derfor ingen gavn af protesen. Det blev vurderet, at der var grundlag for revision af protesen ved en operation, som ville kunne foretages i august 2014. blev informeret om mulighed for omvisitering til et andet sygehus.

Ifølge klagen oplyste overlægen på Sygehus 1, at i også var godkendt til at foretage behandlingen.

henvendte sig herefter til Patientkontoret i Region , hvor han blev informeret om, at han formentlig kunne blive opereret på Sygehus 2 i maj/juni 2014.

tog herefter selv kontakt med sygehuset , hvor han fik oplyst, at han kunne blive opereret den 8. januar 2014. Han ansøgte den 26. november 2013 Region om forhåndsgodkendelse til operationen.

Ifølge klagen rykkede den 6. december 2013 Region for et svar på sin ansøgning. Han rykkede endvidere for svar den 10. december 2013, og Region svarede ifølge klagen den 11. december 2013, at han ville få svar hurtigst muligt.

Ved brev af 12. december 2013 kvitterede Region for modtagelsen af s ansøgning. Man bad ham om at fremsende kopi af lægehenvisning til sygehusbehandling, lægeerklæring eller journalnotat fra sygehus, en samtykkeerklæring til indhentelse af helbredsoplysninger, tilbuddet fra det udenlandske sygehus med beskrivelse af behandlingen, pristilbud fra det udenlandske sygehus samt dato for behandlingen på det udenlandske sygehus.

Ved e-mail af 18. december 2013 sendte journal fra Sygehus 1 fra den 21. november 2013, samtykke fra ham til, at Region kunne indhente helbredsoplysninger om ham, samt tilbud fra om indlæggelse den 8. januar 2014 og operation den 9. januar 2014, til Region , dog uden angivelse af pris.

Den 27. december 2013 sendte et prisoverslag for operationen, som han havde modtaget fra . Prisen forventedes at være ca. 16.000 €.

sendte den 6. januar 2014 en e-mail til Region og oplyste, at tiden nærmede sig for hans operation. Han bad om en orientering om, hvad der skete i sagen, og spurgte, om han skulle foretage sig noget før behandlingen, og hvordan de økonomiske aspekter så ud.

Ved e-mail af 7. januar 2014 bad Region om at sende en kopi af lægehenvisning til sygehusbehandling samt beskrivelse af behandlingen.

Ligeledes den 7. januar 2014 skrev til Region , at han gerne ville klage over den sendrægtige sagsbehandling.

Den 17. januar 2014 oplyste til Region , at man kunne finde en nøjagtig beskrivelse af den protese, man ville anvende, på Zephyrs hjemmeside. Samtidig vedlagde man en beskrivelse af operationen. oplyste også, at der var tale om en anden protese, end den som allerede havde, idet den protese man ville implantere, var uden peritonealt reservoir og kunne justeres udefra.

Region gav ved afgørelse af 29. januar 2014 afslag på forhåndsgodkendelse til operation på med den begrundelse, at der var tale om behandling på højt specialiseret niveau, og at behandlingen kunne tilbydes rettidigt på Sygehus 1. Region fandt, at tilbuddet om en operationsdato i august 2014 var inden for det lægefagligt forsvarlige.

klagede den 7. februar 2014 over Region s afgørelse. Han anførte, at han ikke var enig i, at behandling i august 2014 var rettidig behandling henset til de gener, der var forbundet med en ventetid på 7-8 måneder, hvor han havde behov for 6-8 bleskift dagligt og med lugt og gennemsivningsrisiko, som medførte sociale problemer. Han anførte også, at han har et enmandsfirma med en del rejseaktivitet, som han havde måttet neddrosle kraftigt på grund af de mange bleskift. Han anførte videre, at han på grund af Region s afslag på forhåndsgodkendelse havde været nødt til at aflyse operationen på , hvilket han ikke forstår, når Sygehus 1 tydeligvis er overbebyrdet.

Reglerne om forhåndsgodkendelse og refusion

Patientombuddet kan oplyse, at reglerne om retten til refusion af udgifter til behandling i et andet EU- eller EØS-land dels er fastsat ved bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 om tilskud til sundhedsydelser uden for sygehusvæsenet købt i eller leveret fra andre EU/EØS-lande (ydelsesbekendtgørelsen), dels ved §§ 31-41 i dagældende bekendtgørelse nr. 1661 af 27. december 2013 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen).

Ydelsesbekendtgørelsen regulerer blandt andet retten til refusion af udgifter til behandling i blandt andet praksissektoren, mens §§ 31-41 i sygehusbekendtgørelsen regulerer retten til refusion af udgifter til sygehusbehandling.

Det afgørende for, hvilke regler der skal anvendes, er, om behandlingen i Danmark ville være foregået i praksissektoren eller på sygehus. Det er altså ikke afgørende, hvor behandlingen foregik i det andet medlemsland.

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 6, at der ved sygehusbehandling forstås behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling.

Hvis der i Danmark – som betingelse for vederlagsfri eller tilskudsberettiget behandling – stilles krav om, at patienten er henvist til behandlingen af en læge, kan det tilsvarende kræves, at patienten er henvist til behandlingen i det andet medlemsland.

Når der er tale om sygehusbehandling, kan regionen i nogle tilfælde kræve, at patienten har ansøgt om og fået forhåndsgodkendelse, som betingelse for, at patienten kan få refusion. Sundhedsstyrelsen offentliggør en liste over sygehusbehandlinger, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse.

Hvis der er tale om en behandling, hvortil der kan kræves forhåndsgodkendelse, kan regionen give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis behandlingen eller en tilsvarende behandling kan gives rettidigt i Danmark. Kan behandlingen ikke gives rettidigt i Danmark, er regionen ikke berettiget til at give afslag på forhåndsgodkendelse.

En behandling er rettidig, hvis den kan gives inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældende patients aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling. Afgørelsen af, om en region kan tilbyde rettidig behandling, beror således på en konkret lægelig vurdering af den pågældende patients sygdomstilstand, baggrunden for sygdommen samt den udvikling, som den pågældende patient må forventes at undergå i forhold til f.eks. smerter eller udvikling af eventuelle handicaps.

Patienten har ret til refusion, selv om patienten ikke havde søgt om og fået forhåndsgodkendelse, hvis regionen ved ansøgning ikke kunne have krævet forhåndsgodkendelse, eller hvis det efter omstændighederne ikke var muligt for patienten af afvente regionsrådets forhåndsgodkendelse forud for behandlingen.

Forhåndsgodkendelse til

Det er Patientombuddets opfattelse, at implantation af protese med henblik på at afhjælpe inkontinens i Danmark er sygehusbehandling.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at der ifølge Sundhedsstyrelsens specialvejledning for urologi af 12. oktober 2011 i Danmark kun er få urologiske speciallægepraksis. Disse foretager en lille andel af den primære diagnostik af basisurologiske sygdomme samt mindre operationer i lokal bedøvelse som eksempelvis sterilisationer. Det fremgår videre af Sundhedsstyrelsens specialvejledning, at implantation af kunstig lukkemuskel hos mænd er en højt specialiseret sygehusfunktion, som i Danmark kun foretages på Sygehus 1 og Sygehus 2. Behandlingen på højt specialiseret niveau kræver tilstedeværelse af flere forskellige medicinske specialer på sygehuset.

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 3, at regionsrådets refusion af udgifter til ikke-akut sygehusbehandling i et andet EU-/EØS-land er betinget af, at patienten er henvist til sygehusbehandling. Det fremgår af stk. 4, at regionsrådet efter en konkret vurdering kan yde refusion for sygehusbehandling til en person, der ikke er henvist til behandling, når omstændighederne taler derfor.

Det er Patientombuddets opfattelse, at var henvist til sygehusbehandling.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at det fremgår af journalnotatet af 21. november 2013 fra afdeling , Sygehus 1, at den undersøgende overlæge fandt indikation for, at skulle opereres med proteserevision. Overlægen informerede om, at der var lang ventetid på operationen, idet han kunne få en tid i august 2014, og om, at han kunne henvende sig til Patientkontoret, hvis han ønskede sig omvisiteret til et sygehus med kortere ventetid.

Sundhedsstyrelsen har i sin liste over sygehusbehandling, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse, angivet, at dette er tilfældet, når der er tale om specialfunktioner, jf. Sundhedsstyrelsens specialevejledninger.

Som ovenfor anført, er implantation af kunstig lukkemuskel hos mænd en højt specialiseret sygehusfunktion.

Det følger herefter af sygehusbekendtgørelsens § 35, nr. 1, jf. § 34, at Region kun berettiget kunne afslå s ansøgning om forhåndsgodkendelse, hvis regionen kunne tilbyde ham rettidig behandling på regionens egne sygehuse, andre offentlige sygehuse, samarbejdssygehuse eller aftalesygehuse.

Det fremgår af journalen fra Sygehus 1, at kunne tilbydes operation dér i august 2014.

skrev i sin ansøgning om forhåndsgodkendelse, at Patientkontoret i Region havde undersøgt muligheden for behandling på Sygehus 2, som havde en venteliste, som indikerede et behandlingstidspunkt i maj/juni 2014.

Region har i sin afgørelse af 29. januar 2014 anført, at tilbuddet om en operationsdato i august 2014 var inden for det lægefagligt forsvarlige.

Det er Patientombuddets opfattelse, at det ikke er blevet undersøgt med sikkerhed, om der kunne findes et sygehus, som kunne behandle hurtigere end Sygehus 1.

Patientombuddet har herefter lagt til grund, at kunne tilbydes behandling i august 2014.

Det fremgår af bemærkningerne til sundhedslovens § 89 a, at spørgsmålet om, hvorvidt en patient kan tilbydes rettidig behandling af bopælsregionen afhænger af en lægefaglig vurdering af sygdomstilstanden, baggrunden for denne, og den forventede udvikling og omfanget af eventuelle smerter eller funktionsnedsættelse.

Det fremgår af journalen fra Sygehus 1 den 21. november 2013, at der 1-2 måneder tidligere var tilkommet kraftig utæthed i s protese, således at han nu måtte skifte ble 3 gange i løbet af dagen. Han oplevede, at bleen blev ”dyngvåd og ganske tung”. Der var således nu lige så stor utæthed, som før han havde fået implanteret protesen. oplyste, at han var tør, når han sad og om natten.

har i sin klage til Patientombuddet anført, at han havde behov for 6-8 bleskift dagligt og med lugt og gennemsivningsrisiko, som medførte sociale problemer. Han anførte også, at han har et enmandsfirma med en del rejseaktivitet, som han havde måttet neddrosle kraftigt på grund af de mange bleskift.

Patientombuddet kan oplyse, at der, når en protese implanteret til at behandle inkontinens ophører med at virke, opstår risiko for infektion omkring protesen på grund af utæthed. Man vil så kunne blive nødt til at foretage en akut operation, hvilket vil kunne medføre yderligere komplikationer samt besværligheder for patienten. Hertil kommer en risiko for, at vævet omkring den defekte protese på grund af gentagne mindre infektioner vil blive påvirket sådan, at det bliver vanskeligere at operere i, hvilket vil kan føre til, at en reoperation ikke vil kunne lykkes.

For betød den defekte protese med heraf følgende hyppige bleskift også, at han var nødt til at drosle sin rejseaktivitet ned, som han udfører i forbindelse med sit en-mandsfirma.

Det er Patientombuddets vurdering, at den tilstand, som befandt sig i, da han ansøgte om forhåndsgodkendelse, krævede behandling inden for uger. Det var derfor efter Patientombuddets opfattelse ikke rettidig behandling, når af Region kunne tilbydes operation efter 9-10 måneder.

Det er herefter Patientombuddets opfattelse, at Region burde have givet forhåndsgodkendelse til behandlingen på sygehuset .

På denne baggrund ændrer Patientombuddet den afgørelse, som blev truffet af Region den 29. januar 2014 om afslag på forhåndsgodkendelse til s behandling i Tyskland.

Region s sagsbehandlingstid

Det fremgår af § 25, stk. 2, i bekendtgørelse nr. 1439 af 23. december 2012 om ret til sygehusbehandling m.v., som var gældende, da indgav sin ansøgning, at en ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling skal behandles senest 2 uger, efter ansøgningen er modtaget af regionen. Hvis patienten ikke med ansøgningen har indsendt alle de oplysninger, som er nævnt i bekendtgørelsens § 26, stk. 1, kan regionen anmode patienten herom og udsætte afgørelsen med det antal dage, det tager patienten at fremsende de manglende oplysninger.

Ifølge bekendtgørelsens § 26, stk. 1, skal en ansøgning fremsendes med kopi af lægehenvisning til sygehusbehandling, lægeerklæring eller lignende, patientens tilladelse til, at regionen kan indhente yderligere oplysninger om helbredsforhold m.v., som er nødvendige for vurderingen af ansøgningen, beskrivelse fra det udenlandske sygehus af den behandling, som ansøgningen omfatter, pristilbud fra det udenlandske sygehus og oplysninger til brug for udbetalingen.

Tilsvarende fremgår af § 32, stk. 1, og § 40, stk. 1, i bekendtgørelse nr. 1661 af 27. december 2013 om ret til sygehusbehandling m.v., som trådte i kraft den 1. januar 2014, dog med den tilføjelse, at ansøgningen i øvrigt skal behandles under hensyntagen til patientens behov for fremskyndet behandling. 

indgav sin ansøgning om forhåndsgodkendelse til Region den 26. november 2013.

Region anmodede ved brev af 12. december 2013 om at fremsende de i ovenstående bekendtgørelser § 26, stk. 1, henholdsvis § 40, stk. 1, nævnte oplysninger.

Patientombuddet har lagt til grund, at den 27. december 2013 havde fremsendt de ønskede oplysninger, bortset fra en lægehenvisning til sygehus. Region rykkede for denne ved e-mail af 7. januar 2014, men modtog den ikke herefter.

Region sendte sin afgørelse til den 29. januar 2014.

Det er Patientombuddets opfattelse, at Region har ansvaret fra den tid, der gik fra modtagelsen af s ansøgning om forhåndsgodkendelse den 26. november 2013, til regionen sendte sit første brev til den 12. december 2013.

Det er endvidere Patientombuddets opfattelse, at Region allerede umiddelbart efter den 27. december 2013 havde grundlag for at træffe den afgørelse, som regionen traf den 29. januar 2014. Patientombuddet har herved blandt andet lagt vægt på, at Region ikke angav nogen frist for s fremsendelse af de ønskede oplysninger og dermed i princippet inden for rimelig tid, efter anmodningen om oplysninger var fremsat, og i hvert fald inden havde aftale om behandling i Tyskland, kunne have afgjort sagen på det foreliggende grundlag.

Det er herefter samlet set Patientombuddets opfattelse, at der gik mere end 2 uger fra modtagelsen af ansøgningen, til Region traf afgørelse.

På denne baggrund finder Patientombuddet, at Region har handlet i strid med § 25, stk. 2, i bekendtgørelse nr. 1439 af 23. december 2012 om ret til sygehusbehandling m.v., for så vidt angår 2013, og § 32, stk. 1, i bekendtgørelse nr. 1661 af 27. december 2013 om ret til sygehusbehandling m.v., for så vidt angår 2014.