Behandlingsbehovet skulle tilskrives en ændret spytsammensætning efter strålebehandling

Patientombuddet ændrer delvist den afgørelse, der er truf¬fet af Region den 1. oktober 2013 om afslag på tilskud til tandpleje til . var berettiget til tilskud til tandpleje til tænderne 4-, -2 samt til forebyggende behandling. var ikke berettiget til tilskud til tandpleje af tænderne 7+, 2+ 1+, +1, og 6-, 5-, -4, -5, -7.

Sagsnummer:

14POB095

Offentliggørelsesdato:

14. januar 2015

Juridisk tema:

Tilskud til tandpleje

Kategori:

Patientrettigheder

Patientombuddet ændrer delvist den afgørelse, der er truf¬fet af Region <****> den 1. oktober 2013 om afslag på tilskud til tandpleje til <****>. <****> var berettiget til tilskud til tandpleje til tænderne 4-, -2 samt til forebyggende behandling. <****> var ikke berettiget til tilskud til tandpleje af tænderne 7+, 2+ 1+, +1, og 6-, 5-, -4, -5, -7.

Klagen

Regionstandplejen ved Region meddelte ved afgørelse af den 1. oktober 2013 afslag på tilskud til tandpleje. klagede den 25. oktober 2013 over Region s afgørelse til Patientombuddet.

 

Begrundelse

startede den 17. september 2003 på strålebehandlinger af hoved- og halsregion på grund af kræftsygdom. Begge kæber blev bestrålet med op til 68 Gy. ansøgte i 2009 om at blive visiteret til tandpleje og modtog herefter i en periode tilskud til tandpleje.

Den 19. juli 2013 modtog Region en ansøgning om tilskud til tandpleje til . Ansøgningen var vedlagt et behandlingsoverslag af den 17. juli 2013, hvoraf det fremgik, at havde behov for behandling med plastisk opbygning og metalkeramikkoner på 10 tænder (1+1, 2+, 7+,4-4, 5-5, 6-,-7) og plastfyldning på tanden -2.

Den 26. september 2013 blev visiteret i tandplejen. Ved visitationen konstateredes, at tilsyneladende havde normale spytsekretionsforhold, og at hans tandsæt ikke virkede specielt cariesaktivt. Det blev videre konstateret, at hans tandsæt var kraftigt behandlet og præget af mange fyldninger og kroner, og at dette også havde været tilfældet forud for strålebehandlingen i 2003.

Den 1. oktober 2013 meddelte Region , at man havde truffet afgørelse om, at ikke havde betydelige tandproblemer, som kunne tilskrives den strålebehandling, som han havde modtaget. Region lagde afgørende vægt på, at der ved visitationerne den 12. august 2009 og den 26. september 2013 kunne konstateres normal spytsekretion, og at havde oplyst, at han ikke havde en subjektiv fornemmelse af mundtørhed. Region lagde videre vægt på, at der var tale om et kraftigt behandlet tandsæt, hvor der naturligt ville være behov for løbende reparationer. Region lagde videre vægt på, at det allerede den 19. august 2003 blev konstateret på afdeling , Sygehus , at der var tale om et kraftigt behandlet tandsæt.

Den 25. oktober 2013 klagede til Patientombuddet over Region s afslag og anførte, at afslaget var ensidigt baseret på spytsekretionen, som regionen anså for normal. har videre anført, at det først er nu - 10 år efter strålebehandlingerne – at hans spytsekretion er normal om dagen, men at han om natten tit oplever mundtørhed. har endvidere anført, at han efter strålebehandlingen har fået svækkelse af kæbeknoglerne, som giver problemer ved spisning af fx kød og bevirker drastiske nedslidninger af tænderne og at man, i årene efter strålebehandlingerne, skulle have indsat implantater på stratetisk rigtige steder, sådan så han ikke var havnet i nuværende situation.

Patientombuddet kan oplyse, at det fremgår af sundhedslovens § 166, stk. 1, at regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af strålebehandling i hoved eller halsregionen eller på grund af kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Det fremgår desuden af sundhedslovs § 166, stk. 4, at ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen. Ministeren har fastsat regler herom i bekendtgørelse nr. 179 af 28. februar 2012.

Det fremgår af den nævnte bekendtgørelses § 23, stk. 1, at der ydes et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der efter strålebehandling i hoved- eller halsregionen har betydelige dokumenterede tandproblemer. Det vil sige, at det er en betingelse for at yde tilskud til tandpleje, at patienten har betydelige dokumenterede tandproblemer, og at tandproblemerne er en følge af strålebehandlingen.

Patientombuddet kan oplyse, at det ikke er anbefalelsesværdigt at isætte tandimplantater i en bestrålet kæbe. Implantater i en bestrålet kæbe har betydeligt dårligere overlevelse end implantater i ikke-bestrålet kæbe. Når der alligevel somme tider indsættes implantater i kæben hos tidligere bestrålede patienter, skyldes dette, at det kan være eneste mulighed for at kunne fastholde tandproteser o.l. på steder, hvor store vævsmængder er fjernet.

Patientombuddet kan videre oplyse, at tandproblemer opstået i relation til kræftbehandling (kemoterapi og strålebehandling) typisk er relateret til påvirkning af spytkirtler, der medfører mundtørhed og nedsat spytsekretion. Caries hos patienter med mundtørhed opstår på grund af, at spyttets skyllende effekt ophører, hvis spyttet produceres i nedsat mængde eller ophører med at blive produceret. Naturligt spyt har en syreneutraliserende effekt og er dermed et naturligt forsvar mod caries. Produceres spyttet i nedsat mængde eller ophører med at blive produceret nedsættes/ophører den naturlige bufferkapacitet som findes i spyttet tilsvarende. Det medfører, at caries opstået på grund af manglende eller nedsat spyt opstår nye steder og ofte steder, hvor patienten ikke tidligere har haft caries (atypiske steder), fordi bakterier - når mundtørhed opstår - pludselig får mulighed for at klistre (adherere) til steder, der før var naturligt beskyttet.

Patientombuddet kan endvidere oplyse, at varige skader på spytkirtelvævet efter strålebehandling i hoved-halsområdet, medfører, at ikke blot mængden af spyt nedsættes, men også at sammensætningen af det spyt, der produceres, ændres. Den måde hvorpå spyttets sammensætning kan være ændret,  afhænger af, hvilke specifikke skader, der er sket på spytkirtlerne og deres omgivelser. Er blodtilførslen skadet, vil stoffer, der dannes i eller fra blodbanen, mangle, hvilket vil påvirke dannelsen eller frigivelsen af bestemte stoffer i spyttet. Er selve de spytdannende celler beskadiget, er det andre stoffer, der dannes her, der vil mangle eller være ændrede. Er det spytkirtlernes udførselsgange, der beskadiges, kan det være den udligning af stoffer, der normalt sker her, der er kompromitteret. Ofte er der tale om en kombination af skader på de nævnte vævsdele. Selv ved hel eller delvis genvunden mængdeproduktion af spyt lang tid efter strålebehandling, vil spyttets sammensætning fortsat kunne være ændret, således at risikoen for caries vil være øget resten af patientens liv. Meget vil kunne afhjælpes  med forebyggende foranstaltninger som intensiveret mundhygiejne, hyppige kontrolbesøg hos tandlæge eller tandplejer, fluorbehandlinger, benyttelse af tandpasta med højt fluorindhold m.m. Det vil dog ikke være tilstrækkeligt hos alle patienter.

Patientombuddet kan ydermere oplyse, at patienter med dybt bid (bid, hvor fortænderne i underkæben bider højt op bagved fortænderne i overkæben) har et stort tandslid med tandtab, frakturer og behov for omlavninger af fyldninger hos tandlægen til følge, og at dette også er tilfældet for patienter med dybt bid, som ikke har været i kemoterapibehandling eller har modtaget strålebehandlinger.

Patientombuddet kan derudover oplyse, at tandudtrækning i en bestrålet kæbe ikke anbefales på grund af risiko for udvikling af knogledød (osteonekrose/osteoradionekrose). Selvom en tand er moden til udtrækning, så skal der her forsøges bevarende tandbehandling.  

Patientombuddet kan endelig oplyse, at foretagne tandbehandlinger/restaureringer skal vedligeholdes og somme tider skiftes, og at dette også er tilfældet for patienter, der ikke har været i kemoterapibehandling eller har modtaget strålebehandlinger. Tænder svækkes af selve behandlingen/restaureringerne, så der derefter er større risiko for caries, end før tænderne blev behandlet. Restaureringernes kanter øger videre risikoen for ny caries. Caries i sådanne regioner – i forbindelse med fyldninger, kroner m.m. - kaldes sekundær caries og er typiske hos patienter med meget behandlede tandsæt.

Det er Patientombuddets vurdering, at den 19. juli 2013 havde betydelige dokumenterede tandproblemer.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at havde fået begge sine kæber bestrålet med fuld dosis, hvilket gør hans kæbeknogle dårlig til at hele på grund af nedsat blodgennemstrømning og dermed uegnet til tandudtrækning og tandimplantater. 

Patientombuddet har videre lagt vægt på, at , ud over visdomstænderne, manglede 5 tænder, og at han videre stort set kun havde tandrødderne tilbage af tre andre tænder, samt at han havde rodbetændelse og knogletab på 2 tænder, ligesom at han også havde caries i flere tænder, og at næsten alle af hans tænder havde undergået restaureringer, hvilket øger risikoen for følgeproblemer. 

havde sekundær caries i forbindelse med restaureringer på 5- og -7. Det fremgår videre af røntgenbillederne fra s tandlæge, at der også var sekundær caries i forbindelse med restaureringer på 7+ på den tandflade, der vender hen mod/står op ad tanden bagved (distalt). Det fremgår videre af røntgenbillederne, at der var sekundær caries i forbindelse med restaureringer på tanden 5+ distalt og mesialt (den tandflade, den vender hen mod/står op ad tanden foran), og sekundær caries i forbindelse med restaureringerne på tænderne 2+ og 1+ distalt samt på -5 mesialt og distalt. Det fremgår ydermere af røntgenbillederne, at der også var caries på tanden -4 ved/på tandhalsen (cervikalt) i umiddelbar tilknytning til en fyldning. 5+ var dog ikke omfattet af ansøgningen om tilskud af den 19. juli 2013.

Ovennævnte sekundære cariesangreb sidder de typiske steder og er forventelige i et så behandlet tandsæt, som s. Patientombuddet finder på baggrund heraf, at s tandproblemer med tænderne 7+, 2+, 1+, 5-, -4 -5 og -7 ikke var en følge af strålebehandlingen, men mest sandsynligt skal tilskrives den almindelige udvikling i et meget behandlet tandsæt, hvorfor han ikke var berettiget til tilskud dertil.

For så vidt angår tanden +1, så er det Patientombuddets vurdering, at behandlingsbehovet for denne tand skal tilskrives forhold hos  selv, hvorfor han ikke var berettiget til tilskud dertil. Patientombuddet har herved lagt vægt på, at denne tand ifølge tandjournalen bar præg af stort slid, og at dette slid skal tilskrives s tandforhold med dybt bid, hvor fortænderne i underkæben bider højt på bagved fortænderne i overkæben og ikke strålebehandlingerne. 

For så vidt angår tanden 6-, har Patientombuddet lagt vægt på, at tanden forud for strålebehandlingerne var meget behandlet, og at det – selvom strålebehandlingerne og den ændrede sammensætning af spyttet nok har fremskyndet processen – derfor er mest sandsynligt, at 6- under alle omstændigheder og uafhængigt af strålebehandlingerne ville have været moden til udtrækning på ansøgningstidspunktet. er følgeligt ikke berettiget til tilskud til tanden 6-. Det forhold, at det indirekte er strålebehandlingerne, som bevirker, at tanden ikke bør trækkes ud, men bør søges bevaret, ændrer ikke herved, da det grundlæggende behandlingsbehov som nævnt mest sandsynligt skal tilskrives forhold hos selv og ikke strålebehandlingerne. 

For så vidt angår tænderne -2 og 4-, så fremgår det af de kliniske fotos, som blev taget af Region under visitationen den 26. september 2013, at der tilsyneladende var caries umiddelbart ved emaljens grænse til tandroden (cervikalt) på ydersiden af 4- og på indersiden af -2. For så vidt angik disse tænder, var der således tale om primære cariesangreb uden relation til restaureringer. Patientombuddet er opmærksom på, at det ikke kan udelukkes ud fra billedmateriale alene, at der kan være tale om misfarvninger uden caries, men henset til, at Patientombuddet ikke har mulighed for at foretage besigtigelser af s tandsæt og henset til, at hans tandlæge har noteret caries i bl.a. -2 samme sted, så har Patientombuddet lagt til grund, at der for tænderne -2 og 4- var tale om primær caries, som kan tilskrives følger efter strålebehandling.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at primær caries på ovennævnte lokalisationer hyppigt ses ved f.eks. mundtørhed efter strålebehandling, og at fik strålebehandlinger af hoved- og halsregion, hvor begge kæber blev bestrålet med op til 68 Gy.

Patientombuddet har videre lagt vægt på, at selvom har dybt bid med deraf følgende risiko for et stort tandslid med tandtab, frakturer og behov for omlavninger af fyldninger, så var der for så vidt angår tænderne -2 og 4- tale om primære cariesangreb på i øvrigt velbehandlende tænder.

Patientombuddet har endvidere lagt vægt på, at selvom s spytproduktion efter det oplyste er normaliseret i dagtimerne, så består skader på spytkirtelvævet efter strålebehandling i hoved-halsområdet ikke blot i, at mængden af spyt nedsættes, men også i en ændring af spyttes sammensætning således, at der længe efter strålebehandlingens afslutning kan være risiko for caries fremkaldt af strålebehandlingen, også selvom mængden af spyt
igen er normaliseret. Patientombuddet har videre lagt vægt på, at den atypiske lokalisation af cariesangrebene på tænderne -2 og 4- i høj grad peger på, at årsagen til disse tænders status skal findes i en ændret spytsammensætning som følge af strålebehandlingen. 

Det er afslutningsvist Patientombuddets vurdering, at det – henset til s tandstatus med atypisk lokaliserede cariesangreb - vil være relevant at iværksætte forebyggende (profylaktisk) behandling, herunder tandlægeordineret tandpasta med højt fluorindhold for at mindske udvikling af yderligere caries.  

På denne baggrund ændrer Patientombuddet delvist den afgørelse, der er truf­fet af Region den 1. oktober 2013 om afslag på tilskud til tandpleje til og finder, at ikke var berettiget til tilskud til tandpleje af tænderne 7+, 2+ 1+, +1, og 6-, 5-, -4, -5 og -7, men at han var berettiget til tilskud til tandpleje til tænderne 4-, og -2 samt til forebyggende behandling.