Ikke tilskud til tandbehandling af følger efter kemoterapi givet som medicinsk behandling af en sjælden sygdom

Patientombuddet tiltræder med ændret begrundelse den afgørelse, der er truf¬fet af Region <****> den 3. februar 2014 om tilskud til tandpleje til <****>. <****> var ikke berettiget til tilskud til tandpleje.

Klagen

ved Region meddelte ved afgørelse af den 3. februar 2014 afslag på tilskud til tandpleje til . klagede den 4. marts over afgørelsen til Patientombuddet. 

 

Begrundelse

lider af lungesygdommen Langerhans celle histiocytose (LCH), som tidligere også blev benævnt Histiocytosis X. blev i 2013 behandlet med kemoterapi for sin lungesygdom.

Den 17. december 2013 ansøgte Region om optagelse i ordningen med tilskud til tandpleje efter sundhedslovens § 166. 

Region gav den 3. februar 2014 afslag på tilskud til tandpleje med den begrundelse, at led af en sjælden sygdom, men ikke havde modtaget kemoterapibehandlingen på grund af en kræftlidelse, og at hendes ansøgning derfor ikke kunne imødekommes.

har i sin klage til Patientombuddet anført, at det er rigtigt, at hun ikke har kræft, men at hun fik kemoterapibehandling på grund af en anden og langt mere sjælden sygdom, Histiocytosis X. har videre anført, at uanset om det er kræft eller en anden sygdom, så er det ikke sygdommen, der påvirker tænderne, men kemoterapibehandling, der er tandødelæggende, hvorfor Region s afgørelse er diskriminerende, når der lægges vægt på sygdommen og ikke behandlingen.  

Patientombuddet kan oplyse, at det fremgår af sundhedslovens § 166, stk. 1, at regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af kemoterapi har betydeli­ge dokumenterede tandproblemer.

Det fremgår desuden af sundhedslovens § 166, stk. 4, at ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen. Ministeren har fastsat regler herom i bekendtgørelse nr. 179 af den 28. februar 2012 om tandpleje.

Det fremgår af denne bekendtgørelses § 24, stk. 1, at der ydes et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af kemoterapi har betydelige dokumenterede  tandproblemer.

Det vil sige, at det i dette tilfælde er en betingelse for at yde tilskud til tandpleje, at patienten har betydelige dokumenterede tandproblemer, og at tandproblemerne er en følge af den ke­moterapibehandling, som patienten har modtaget som et led i kræftbehandling.

Patientombuddet kan oplyse, at brud på tænder og tab af fyldninger undertiden kan opstå un­der eller efter kemoterapi.

Patientombuddet kan videre oplyse, at tandproblemer opstået i relation til kemoterapi og strålebehandling typisk er relateret til påvirkning af spytkirtler, der medfører mundtørhed og nedsat spytsekretion. I nogle tilfælde kan der forekomme permanent nedsat spytsekretion efter helkropsbestråling, mens spytsekretionen sædvanligvis normaliseres ½-1 år efter knoglemarvstransplantation og kemoterapi. Når en patient får nedsat spytproduktion/mundtørhed, så ændres slimhinden i munden. Slimhinden undergår en synlig forandring, hvor den bliver mere glat og sårbar (øm). Når en tandlæge undersøger en patient, som har udviklet mundtørhed (manifest mundtørhed), så observerer tandlægen forandringen, der viser sig ved slimhindens udseende, og at instrumenterne – typisk spejlet – klistrer til patientens kind på en speciel måde. Nedsat spytproduktion kan forekomme i forskellige grader, men det klistrende spejl registreres selv ved begrænset spytnedsættelse.

Patientombuddet kan endvidere oplyse, at caries hos patienter med mundtørhed opstår på grund af, at spyttets skyllende effekt ophører, hvis spyttet produceres i nedsat mængde eller ophører med at blive produceret. Naturligt spyt har en syreneutraliserende effekt og er dermed et naturligt forsvar mod caries. Produceres spyttet i nedsat mængde eller ophører med at blive produceret nedsættes/ophører den naturlige bufferkapacitet som findes i spyttet tilsvarende. Det medfører, at caries opstået på grund af manglende eller nedsat spyt opstår nye steder og ofte steder, hvor patienten ikke tidligere har haft caries (atypiske steder), fordi bakterier - når mundtørhed opstår - pludselig får mulighed for at klistre (adherere) til steder, der før var naturligt beskyttet.

Patientombuddet kan derudover oplyse, at der også er andre forhold end behandling med ke­moterapi, der kan have betydning for spytproduktionen. Eksempelvis visse typer medicin eller kombination af medicin.

Patientombuddet kan ydermere oplyse, at kræft defineres som ondartede (maligne) ændrin­ger, der medfører manglende kontrol med vækst, indtrængen i omliggende væv (invasiv vækst) samt spredning til fjernere organer (metastasering).

Patientombuddet kan endelig oplyse, at LCH er en sygdom, der er karakteriseret ved ophobning af en særlig celletype, Langerhans celler, i forskellige væv. Sygdommen optræder i flere former og viser sig hyppigst i barndommen. Diagnosen stilles ved en vævsprøve af celleophobningen. LCH er ikke en ondartet kræftsygdom (malign), men en ikke ondartet svulst. Behandlingen afhænger af sygdommens udbredelse, men er almindeligvis kirurgi, som i nogle tilfælde suppleres med medicinsk behandling, primært binyrebarkhormon. Ved udbredt sygdom behandles i nogle tilfælde tillige med cellegifte (kemoterapi), og i sjældne tilfælde gives lokal strålebehandling.

På tidspunktet for Region s afgørelse, var mange af s tænder behandlet for caries eller  noteret som  obs caries  i tandjournalen,  ligesom  hun også  anvendte tandlægeordineret tandpasta (Duraphat) tre gange dagligt til forebyggelse af cariesangreb. Det er på denne baggrund Patientombuddets vurdering, at havde betydelige tandproblemer på tidspunktet for Region s afgørelse. 

Det er dog hertil Patientombuddets opfattelse, at nævnte bekendtgørelses § 24, stk. 1 ikke kan danne grundlag for tilskud til .

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at den kemoterapibehandling, som har modtaget ikke blev givet som et led i kræftbehandling, men blev givet som led i en medicinsk behandling af LCH, som er en ikke ondartet svulst. Patientombuddet har på denne baggrund ikke fundet anledning til at tage stilling til, om s tandproblemer med caries skal tilskrives den modtagne kemoterapi.

Patientombuddet kan hertil oplyse, at regionsrådet også yder et særligt tilskud til tandpleje til patienter, som på grund af en medfødt, sjælden sygdom har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Det fremgår af sundhedslovens § 166, stk. 3.

Det vil sige, at det er en betingelse for at yde tilskud til tandpleje efter denne bestemmelse, at patienten har betydelige dokumenterede tandproblemer, og at tandproblemerne videre er en følge af en medfødt, sjælden sygdom.

I tillæg til Sundhedsstyrelsens vejledning af den 26. marts 2012 om omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje, er der i bilag 3 anført en positivliste med eksempler på sjældne, medfødte sygdomme, som, i kombination med betydelige dokumenterede tandproblemer, som kan relateres til den sjældne sygdom, kan føre til tilskud til tandpleje. LCH er imidlertid ikke anført på listen.

Listen er efter Patientombuddets opfattelse imidlertid ikke udtømmende, hvorfor andre sjældne,  medfødte  og  oftest  genetisk  betingede  sygdomme  med  en  forekomst  på  mindre  end 1:10.000,  efter  Patientombuddets  opfattelse  også  kan  være  omfattet  af  retten til  tilskud  til tandpleje, hvis sygdommen tillige manifesterer sig med betydelige tandproblemer.

Patientombuddet kan oplyse, at der Danmark ses ca. 6-8 nye tilfælde af LCH pr. år. LCH er således en sjælden sygdom.

Patientombuddet kan videre oplyse, at LCH ikke er en sygdom, der i sig selv medfører en større forekomst af tandproblemer med caries og/eller parodontose.

Det kan hertil endvidere oplyses, at det fremgår af punkt 2.3 i ovennævnte vejledning, at der ikke ydes tilskud til tandbehandling af følger af medicinsk behandling, behandling med stråler eller anden lægelig behandling.

Det er på baggrund af ovenstående Patientombuddets vurdering, at lider af en sygdom, som er så sjælden, at den hyppighedsmæssigt falder ind under begrebet ”sjældne sygdomme” i sundhedslovens § 166, stk. 3. s betydelige tandproblemer med caries kan dog ikke tilskrives sygdommen, LCH, hvorfor heller ikke er berettiget til tilskud til tandpleje efter sundhedslovens § 166, stk. 3. Patientombuddet har herved ikke fundet ansledning til at tage stilling til, om s sygdom er medfødt eller opstået i tiden efter fødslen.

Patientombuddet er opmærksom på, at har oplyst, at hun finder det diskriminerende, at der lægges vægt på sygdommen og ikke behandlingen. Patientombuddet kan hertil oplyse, at det er en forudsætning for tilskud, at der er grundlag for (hjemmel til) at yde borgeren/patienten et tilskud. Offentligt tilskud kan ikke ydes uden hjemmel. Der er ikke hjemmel i sundhedslovens § 166 og regler udstedt i medfør heraf til at yde tilskud til tandpleje, når en sjælden sygdom ikke er medfødt og ikke manifesterer sig med betydelige tandproblemer. Der er heller ikke hjemmel i loven til tilskud til tandbehandling af følger efter kemoterapi, som er givet som medicinsk behandling og ikke som led i kræftbehandling.    

På denne baggrund og med ændret begrundelse tiltræder Patientombuddet den afgørelse, der er truffet af Region den 3. februar 2014 og finder, at ikke var berettiget til tilskud til tandpleje.