Ikke ret til forhåndsgodkendelse, da regionen kunne tilbyde patienten rettidig behandling

Patientombuddet tiltræder Region s afgørelse af 24. september 2013 om afslag på refusion af s udgifter til s behandling i Tyskland. har ikke ret til refusion af sine udgifter.

Sagsnummer:

15POB06

Offentliggørelsesdato:

6. marts 2015

Juridisk tema:

Tilskud til behandling i udlandet

Kategori:

Patientrettigheder

Patientombuddet tiltræder Region <****>s afgørelse af 24. september 2013 om afslag på refusion af <****>s udgifter til <****>s behandling i Tyskland. <****> har ikke ret til refusion af sine udgifter.

Klagen

ansøgte den 17. maj 2013 Region om tilskud til sin datter, s behandling hos en speciallæge i øjensygdomme i , Tyskland. Region gav ved afgørelse af 24. september 2013 afslag på tilskud.

klagede herefter rettidigt til Region , som ikke videresendte klagen til Patientombuddet. Patientombuddet modtog først klagen den 7. november 2013 fra selv.

Begrundelse

, som var 4 måneder gammel, blev den 17. december 2012 henvist af et ambulatorium til afdeling , Sygehus 1. Henvisningsdiagnosen var medfødt grå stær. Det blev oplyst, at der var grå stær blandt børnene i farens familie. Det blev anbefalet, at skulle indkaldes fra hjemmet, helst inden jul.

, s far, kontaktede den 28. december 2012 afdeling , Sygehus 1, og aflyste indkaldelsen, fordi familien ville søge behandling i Tyskland. 6 uger herefter ringede en sekretær fra afdeling til familien og tilbød en tid efter yderligere en uge. Ifølge notat fra Sygehus 1 var dette opkald ikke i overensstemmelse med, at på dette tidspunkt var afsluttet på sygehuset.

blev behandlet hos en praktiserende speciallæge i øjensygdomme i , Tyskland, i perioden fra den 18. december 2012 til den 22. april 2013. Hun gennemgik herunder to operationer for medfødt grå stær. Familien betalte i alt 4.550,87 € for behandlingen, svarende til 33.921,27 kr. (kurs 7,4538 pr. 22. april 2013).

sendte den 17. maj 2013 regningerne for behandlingen til Region , som modtog dem den 24. maj 2013. Ved telefonsamtale den 14. juni 2013 mellem og Region bekræftede , at han ønskede refusion af udgifterne til behandlingen. Han gjorde under samtalen gældende, at familien havde ventet længe på at få en tid på Sygehus 1, idet de var mødt op flere gange for at få en tid. De turde ikke vente, hvorfor de var taget til , hvor blev undersøgt, fordi det var akut. Ved en konsultation hos speciallægen i var de blevet informeret om, at de skulle holde godt øje med og komme til kontrol senere. Efter nogen tid var s tilstand pludselig blevet forværret på det ene øje, hvorfor familien var rejst til igen. blev indstillet til operation, hvilket fandt sted den 11. og den 18. april 2013.

Region meddelte ved afgørelse af 24. september 2013 afslag på refusion med den begrundelse, at behandling af medfødt grå stær i Danmark er højt specialiseret sygehusbehandling. Behandlingen er planlægningskrævende og finder i Danmark kun sted på Sygehus 2 og Sygehus 3. Region skrev desuden, at – hvis hun var blevet visiteret til behandling i Danmark – med overvejende sandsynlighed ville være blevet opereret inden for en uge efter diagnosticering. Det var Region s opfattelse, at derfor ville være blevet tilbudt rettidig behandling i Danmark.

klagede den 7. november 2013 til Patientombuddet over Region s afgørelse. På Patientombuddets forespørgsel oplyste Region , at havde klaget rettidigt ved at indgive en klage direkte til regionen, som herefter havde vejledt ham om, at han selv skulle sende sin klage til Patientombuddet.

skrev i sin klage, at familien aldrig havde modtaget en indkaldelse, efter at den 17. december 2012 var blevet henvist til Sygehus 1. Da en sekretær fra sygehuset ringede 6 uger efter henvisningen, havde familien allerede påbegyndt forløbet i Tyskland.

Reglerne om forhåndsgodkendelse og refusion

Danmark har ved lov nr. 1638 af 26. december 2013 om ændring af sundhedsloven og lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, bekendtgørelse nr. 1661 af 27. december 2013 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen), samt bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 om tilskud til sundhedsydelser uden for sygehusvæsenet købt i eller leveret fra andre EU/EØS-lande (ydelsesbekendtgørelsen) gennemført dele af direktiv 2011/24/EU om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser m.v.

Disse regler trådte i kraft den 1. januar 2014.

I det følgende gengives reglerne, som de var på tidspunktet for s ansøgning om refusion af sine udgifter til s behandling.

I Danmark findes der to regelsæt, som regulerer retten til tilskud og refusion, når en patient har fået behandling i et andet medlemsland. Ydelsesbekendtgørelsen (dagældende bekendtgørelse nr. 1098 af 19. november 2008 om adgang til tilskud efter sundhedsloven til varer og tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land) handler om tilskud til behandling i blandt andet praksissektoren, mens sygehusbekendtgørelsen (dagældende bekendtgørelse nr. 1439 af 23. december 2012 om ret til sygehusbehandling m.v.) handler om refusion af udgifter til sygehusbehandling.

Det afgørende for, hvilke regler der skal anvendes, er, om behandlingen i Danmark ville være foregået i praksissektoren eller på sygehus. Det er altså ikke afgørende, hvor behandlingen foregik i det andet medlemsland.

Hvis der i Danmark – som betingelse for vederlagsfri eller tilskudsberettiget behandling – stilles krav om, at patienten er henvist til behandlingen af en læge, kan det tilsvarende kræves, at patienten er henvist til behandlingen i det andet medlemsland.

En patient kan efter ydelsesbekendtgørelsen få refusion for blandt andet behandling hos speciallæge. Patienten skal kunne dokumentere, at der er tale om en behandling, som der gives tilskud til også i Danmark.

Når der er tale om sygehusbehandling, kan regionen i almindelighed kræve, at patienten har ansøgt om og fået forhåndsgodkendelse, som betingelse for, at patienten kan få refusion. Det gælder dog ikke, hvis der er tale om en behandling, som ikke er særligt planlægningskrævende eller ikke kræver anvendelse af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr eller infrastruktur. I så fald vil patienten uden videre kunne få refusion, forudsat at den behandling, patienten har fået i det andet medlemsland, svarer til en behandling, som ydes i det offentlige sundhedsvæsen i Danmark.

Hvis der er tale om en behandling, som er særligt planlægningskrævende eller kræver anvendelse af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr eller infrastruktur, kan regionen give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis behandlingen eller en tilsvarende behandling kan gives rettidigt i Danmark. Kan behandlingen ikke gives rettidigt i Danmark, er regionen ikke berettiget til at give afslag på forhåndsgodkendelse.

En behandling er rettidig, hvis den kan gives inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældende patients aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling. Afgørelsen af, om en region kan tilbyde rettidig behandling, beror således på en konkret lægelig vurdering af den pågældende patients sygdomstilstand, baggrunden for sygdommen samt den udvikling, som den pågældende patient må forventes at undergå i forhold til f.eks. smerter eller udvikling af eventuelle handicaps.

Patienten har ret til refusion, selv om patienten ikke havde søgt om og fået forhåndsgodkendelse, hvis regionen ved ansøgning ikke kunne have krævet forhåndsgodkendelse.

I lovgrundlaget til sidst i denne afgørelse findes en mere detaljeret redegørelse for de regler og principper, der gælder for retten til tilskud til eller refusion af udgifter til behandling i et andet medlemsland.

Refusion af udgifterne til s behandling

Det fremgår af Sundhedsstyrelsens specialevejledning for øjensygdomme af 9. august 2012, som var gældende, da blev henvist til Sygehus 1, at kirurgisk behandling af medfødt grå stær hos børn under 6 år er en højt specialiseret funktion, hvor der i Danmark kun foretages cirka 18 indgreb om året. Behandlingen kan kun varetages på Sygehus 3 og Sygehus 2.

Det er herefter Patientombuddets opfattelse, at kirurgisk behandling af medfødt grå stær hos børn er sygehusbehandling, hvorfor spørgsmålet om, hvorvidt har ret til refusion af udgifterne til s behandling i , skal afgøres efter sygehusbekendtgørelsen.

For så vidt angår sygehussektoren, skal Patientombuddet bemærke, at det i Danmark i almindelighed er en betingelse for sygehusbehandling, at patienten er henvist til sygehuset fra en alment praktiserende læge, speciallæge eller et andet sygehus til nærmere undersøgelse eller behandling, før patienten kan tages i behandling på et sygehus.

Det er Patientombuddets opfattelse, at var henvist til behandling, da hun blev undersøgt og behandlet i .

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at den 17. december 2012 blev henvist til afdeling , Sygehus 1, fra et ambulatorium på mistanke om medfødt grå stær. Der forelå således en aktuel lægelig vurdering af, at havde behov for behandling, som i Danmark ville være sygehusbehandling, da blev set første gang hos speciallægen i den 18. december 2012.

Det er Patientombuddets opfattelse, at kirurgisk behandling af medfødt grå stær hos børn er en højt specialiseret funktion, som det fremgår af ovennævnte specialevejledning, som samtidig kræver anvendelse af højt specialiseret og omkostningskrævende infrastruktur.

Patientombuddet har i den forbindelse lagt vægt på, at det fremgår af ovennævnte specialevejledning, at højt specialiseret behandling af øjensygdomme forudsætter tilstedeværelsen af en række medicinske specialer: Tand-, mund- og kæbekirurgi, neurokirurgi, plastikkirurgi, øre-, næse-, halssygdomme, diagnostisk radiologi, pædiatri, klinisk onkologi, intern medicin: kardiologi, klinisk genetik og patologisk anatomi.

Patientombuddet finder på denne baggrund, at betingelserne for, at Region kunne kræve, at havde søgt om forhåndsgodkendelse til s behandling i , var til stede.

Det er herefter afgørende for s ret til refusion, om Region kunne have tilbudt rettidig behandling, hvis hun var blevet behandlet i Danmark.

Patientombuddet kan hertil oplyse, at en behandling efter EU-retten er defineret som værende rettidig, hvis behandlingen kan ydes inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældende patients aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling.

Afgørelsen af, om en region kan tilbyde rettidig behandling, beror således på en konkret lægelig vurdering af den pågældende patients sygdomstilstand, baggrunden for sygdommen samt den udvikling, som den pågældende sygdom må forventes at undergå i forhold til f.eks. smerter eller udvikling af eventuelle handicaps.

Det er fra Region oplyst, at s henvisning blev visiteret sådan, at hun skulle ses til første konsultation på afdeling , Sygehus 1, inden for 4 uger efter modtagelsen af henvisningen. Region skrev i afgørelsen af 24. september 2013, at – hvis hun var blevet visiteret til behandling i Danmark – med overvejende sandsynlighed ville være blevet opereret på Sygehus 2 inden for en uge efter diagnosticering.

Patientombuddet har på denne baggrund lagt til grund, at ville være blevet undersøgt på afdeling , Sygehus 1, senest den 15. januar 2013, og at hun efter diagnosticering ville være blevet tilbudt behandling inden for en uge.

Patientombuddet har lagt vægt på, at det fremgår af et notat af 28. december 2012 på Sygehus 1, at selv afsluttede .

Det er Patientombuddets vurdering, at det er lægefagligt forsvarligt, at et barn på 4 måneder, hvor der mistænkes medfødt grå stær, bliver set til første undersøgelse på sygehus inden for 4 uger. Det er endvidere efter Patientombuddets opfattelse lægeligt forsvarligt, at der herefter opereres inden for op til 1-2 uger, hvis det viser sig, at barnet har medfødt grå stær.

Det er herefter Patientombuddets opfattelse, at Region – i samarbejde med Region  – kunne have tilbudt rettidig behandling.

På denne baggrund tiltræder Patientombuddet den afgørelse, som blev truffet af Region den 24. september 2013 om afslag på refusion af s udgifter til s behandling i Tyskland.