Ikke ret til forhåndsgodkendelse, da behandlingen ikke blev tilbudt i Danmark

Patientombuddet tiltræder med ændret begrundelse Region <****>s afgørelse af 7. oktober 2013 om afslag på forhåndsgodkendelse til <****> til behandling for relaksationshernie i Spanien. <****> havde ikke ret til forhåndsgodkendelse. Patientombuddet skal dog opfordre Region <****> til at overveje, om der kan gives <****> tilskud til behandlingen for ventralhernie efter § 25, stk. 4, i dagældende bekendtgørelse nr. 1439 af 23. december 2012 om ret til sygehusbehandling m.v.

Klagen

ansøgte ved brev af 25. september 2013 Region om forhåndsgodkendelse til en laparoskopisk operation i mavevæggen, som han havde indgået aftale med en speciallæge i Spanien om. Region gav ved afgørelse af 7. oktober 2013 afslag på forhåndsgodkendelse. Regionen gav klagevejledning, dog uden at informere om, at klagefristen var 4 uger.

klagede ved brev af 8. oktober 2013 til Region over afgørelsen, og herefter direkte til Patientombuddet den 14. november 2013.

Patientombuddet har anset klagen for at være rettidigt indgivet.

Begrundelse

var den 15. marts 2013 til undersøgelse på ambulatorium 1, Sygehus 1, da han – efter en rygoperation i oktober 2012 – havde fået en udbuling i venstre side af maven. Den 25. marts 2013 blev der foretaget en kikkerundersøgelse af tyktarmen. Undersøgelsen viste normale forhold.

Den 18. april 2013 var til CT-skanning på Sygehus 1, som ved brev af 3. maj 2013 meddelte , at skanningen ikke havde vist noget unormalt. Man anbefalede ham at forsøge med et lægemiddel mod forstoppelse.

blev den 3. maj 2013 undersøgt i ambulatorium 2, Sygehus 2, hvortil han var henvist med henblik på vurdering af et bugvægsbrok (ventralhernie). Ved undersøgelsen den 3. maj 2013 blev det vurderet, at der ikke var noget brok, men snarere tegn på, at de skrå mavemuskler var blevet slappe, muligvis på grund af en nerveskade (relaksationshernie). Der var således ikke grundlag for at tilbyde operation.

Den 21. maj 2013 henviste s alment praktiserende læge igen til ambulatorium 1, Sygehus 1. Lægen oplyste om s undersøgelse på Sygehus 2. Sygehus 1 tilbageviste henvisningen den 23. maj 2013, idet det blev anført, at den mest sandsynlige årsag til s gener var en nervepåvirkning til mavemuskulaturen, idet der ikke var udvikling af brok.

Ved brev af 17. maj 2013 skrev en overlæge på , Sygehus 3, til Klinik i , hvor nu var i behandling, at man havde modtaget henvisning af . Man vurderede, at der var tale om et såkaldt relaksationshernie uden egentlig udvikling af ventralhernie. Overlægen oplyste, at der ikke var nogen læger i Danmark, som opererede denne tilstand, men at han havde kendskab til en spansk kirurg i . Han oplyste navn og e-mail adresse på denne læge.

Klinik i skrev i juli 2013 til den spanske kirurg, som den 4. september 2013 bekræftede, at han havde god erfaring med at operere for slap muskulatur i mavevæggen.

ansøgte ved brev af 25. september 2013 Region om forhåndsgodkendelse til en laparoskopisk operation i mavevæggen på i , Spanien. Der var planlagt forundersøgelse den 13. oktober 2013, herefter operation, hvis der var indikation for dette, forventet indlæggelse i 2-3 dage og kontrolundersøgelse den 25. oktober 2013. De forventede behandlingsudgifter androg cirka 19.000 €, svarende til ca. 142.000 kr. ansøgte herudover om tilskud til rejse, hotelophold og forplejning, idet han anførte, at han ikke var klar over, om og i hvilket omfang Region kunne refundere rejse- og opholdsudgifter. Han skrev desuden, at han mente, at han som patient havde gjort mest muligt for at få klarlagt årsagen til sin tilstand.

Ved afgørelse af 7. oktober 2013 gav Region afslag på forhåndsgodkendelse til behandlingen i Spanien med den begrundelse, at han ikke var henvist til en anerkendt behandling i Danmark. Regionen gennemgik i afgørelsen endvidere overordnet de muligheder, som patienter har for vederlagsfrit at modtage behandling i udlandet, herunder henvisning til højt specialiseret behandling, henvisning til forskningsmæssig behandling og henvisning til eksperimentel behandling. Regionen anførte i den forbindelse, at det ville bero på en klinisk vurdering, om kunne henvises til behandling i udlandet efter disse regler.

klagede ved brev af 8. oktober 2013 til Region over afgørelsen. Han anførte i sin klage, at han havde fulgt vejledningen ”Når du er henvist til sygehus” fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, da han udfærdigede sin ansøgning. Han anførte endvidere, at han havde været tæt på at opfylde henvisningskravet, da han netop havde været henvist fra Klinik i til Sygehus 3, som herefter havde informeret om den spanske kirurg, da man ikke kunne operere ham i Danmark. Han anførte desuden, at han ikke var blevet tilstrækkeligt udredt på Sygehus 1, hvorfor han så heller ikke var blevet henvist derfra til de relevante sygehuse.

I mellemtiden – ved e-mail af 7. oktober 2013 kl. 19.49 – havde Klinik i skrevet til Region . Klinik skrev, at man havde aftalt med at afgive en udtalelse til Region , fordi stod for at skulle opereres i Spanien. Klinik gennemgik s forløb og informerede om, at det var Klinik , som havde skrevet til den spanske kirurg, hvorefter der blev aftalt operation.

Ved brev af 31. oktober 2013 skrev Region til , idet man vejledte ham om klageadgangen til Patientombuddet, både for så vidt angår afgørelsen med afslag på forhåndsgodkendelse, og for så vidt angår s klage over behandlingen på Sygehus 1.

klagede den 14. november 2013 til Patientombuddet over Region s afgørelse af 7. oktober 2013. Han oplyste, at han havde baseret sin ansøgning om forhåndsgodkendelse på vejledningen ”Når du er henvist til sygehus” fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Han anførte til støtte for sin klage, at han sammen med Klinik i havde taget kontakt til den spanske kirurg.

var i mellemtiden blevet opereret på i , Spanien. Han opgjorde den 13. november 2013 sine behandlingsudgifter til 115.366 kr. og sine og sin hustrus udgifter til ophold og transport til 23.797 kr.

Reglerne om forhåndsgodkendelse og refusion

Danmark har ved lov nr. 1638 af 26. december 2013 om ændring af sundhedsloven og lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, bekendtgørelse nr. 1661 af 27. december 2013 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen), samt bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 om tilskud til sundhedsydelser uden for sygehusvæsenet købt i eller leveret fra andre EU/EØS-lande (ydelsesbekendtgørelsen) gennemført dele af direktiv 2011/24/EU om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser m.v.

Disse regler trådte i kraft den 1. januar 2014.

I det følgende gengives reglerne, som de var på tidspunktet for s ansøgning om forhåndsgodkendelse til behandling i Spanien.

I Danmark findes der to regelsæt, som regulerer retten til tilskud og refusion, når en patient har fået behandling i et andet medlemsland. Ydelsesbekendtgørelsen – dagældende bekendtgørelse nr. 1098 af 19. november 2008 om adgang til tilskud efter sundhedsloven til varer og tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land - handler om tilskud til behandling i blandt andet praksissektoren, mens sygehusbekendtgørelsen – dagældende bekendtgørelse nr. 1439 af 23. december 2012 om ret til sygehusbehandling m.v. - handler om refusion af udgifter til sygehusbehandling.

Det afgørende for, hvilke regler der skal anvendes, er, om behandlingen i Danmark ville være foregået i praksissektoren eller på sygehus. Det er altså ikke afgørende, hvor behandlingen foregik i det andet medlemsland.

Hvis der i Danmark – som betingelse for vederlagsfri eller tilskudsberettiget behandling – stilles krav om, at patienten er henvist til behandlingen af en læge, kan det tilsvarende kræves, at patienten er henvist til behandlingen i det andet medlemsland.

En patient kan efter ydelsesbekendtgørelsen få refusion for blandt andet behandling hos speciallæge. Patienten skal kunne dokumentere, at der er tale om en behandling, som der gives tilskud til også i Danmark.

Når der er tale om sygehusbehandling, kan regionen i almindelighed kræve, at patienten har ansøgt om og fået forhåndsgodkendelse, som betingelse for, at patienten kan få refusion. Det gælder dog ikke, hvis der er tale om en behandling, som ikke er særligt planlægningskrævende eller ikke kræver anvendelse af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr. I så fald vil patienten uden videre kunne få refusion, forudsat at den behandling, patienten har fået i det andet medlemsland, svarer til en behandling, som ydes i det offentlige sundhedsvæsen i Danmark.

Hvis der er tale om en behandling, som er særligt planlægningskrævende eller kræver anvendelse af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr, kan regionen give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis behandlingen eller en tilsvarende behandling kan gives rettidigt i Danmark. Kan behandlingen ikke gives rettidigt i Danmark, er regionen ikke berettiget til at give afslag på forhåndsgodkendelse.

En behandling er rettidig, hvis den kan gives inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældende patients aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling. Afgørelsen af, om en region kan tilbyde rettidig behandling, beror således på en konkret lægelig vurdering af den pågældende patients sygdomstilstand, baggrunden for sygdommen samt den udvikling, som den pågældende patient må forventes at undergå i forhold til f.eks. smerter eller udvikling af eventuelle handicaps.

Patienten har ret til refusion, selv om patienten ikke havde søgt om og fået forhåndsgodkendelse, hvis regionen ved ansøgning ikke kunne have krævet forhåndsgodkendelse.

I lovgrundlaget til sidst i denne afgørelse findes en mere detaljeret redegørelse for de regler og principper, der gælder for retten til tilskud til eller refusion af udgifter til behandling i et andet medlemsland.

Forhåndsgodkendelse til

Patientombuddet kan oplyse, at det - uanset om der er tale om behandling, som i Danmark er sygehusbehandling eller behandling, som kan finde sted i speciallægepraksis - er en forudsætning for at få tilskud til behandlingen, at patienten er henvist til behandlingen af en læge.

For så vidt angår behandling af gruppe 1-sikrede personer hos speciallæge følger dette af ydelsesbekendtgørelsens § 5, nr. 2, jf. § 5, stk. 1, i dagældende bekendtgørelse nr. 1238 af 5. december 2006 om behandling hos læge i praksissektoren.

For så vidt angår sygehussektoren, skal Patientombuddet bemærke, at det i Danmark i almindelighed er en betingelse for sygehusbehandling, at patienten er henvist til sygehuset fra en alment praktiserende læge, speciallæge eller et andet sygehus til nærmere undersøgelse eller behandling, før patienten kan tages i behandling på et sygehus.

I de ikke-akutte tilfælde sender lægen en henvisning til den relevante sygehusafdeling eller til en central visitationsafdeling med angivelse af henvisningsdiagnosen og ønsket undersøgelse/behandling. Denne betingelse fremgår ikke udtrykkeligt af sundhedslovgivningen, men fremgår dog forudsætningsvist af blandt andet reglerne i sundhedslovens §§ 86 til 88. 

Det fremgår videre af den dagældende sygehusbekendtgørelses § 24, stk. 1, nr. 1, at der ved en ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU- eller EØS-land skal medfølge kopi af lægehenvisning eller lignende.

Patientombuddet kan oplyse, at EU-Domstolen i sin praksis har anerkendt, at en medlemsstat efter EU-retten kan kræve, at patienten skal være henvist af en læge til sygehusbehandling, for at patienten er berettiget til refusion af udgiften til sygehusbehandling på et sygehus i et andet EU- eller EØS-land. 

Region har i sin afgørelse af 7. oktober 2013 begrundet sit afslag på forhåndsgodkendelse med, at ikke var henvist til en anerkendt behandling i Danmark.

Det er Patientombuddets opfattelse, at det ikke er en betingelse, at patienten er henvist til sygehusbehandling i Danmark, ligesom det ikke kan kræves, at henvisningen er udfærdiget af en dansk læge. Henvisningen skal blot være udfærdiget af en læge i et EU- eller EØS-land.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at forpligtelsen til at godtgøre udgifterne til grænseoverskridende sundhedsydelser efter EU-retten er begrænset til de sundhedsydelser, som den forsikrede har krav på i henhold til lovgivningen i vedkommendes forsikringsmedlemsstat. Den forsikrede patients udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser godtgøres altså kun, hvis den forsikrede har ret til de pågældende sundhedsydelser i forsikringsmedlemsstaten.

Det er Patientombuddets opfattelse, at var henvist til behandling for relaksationshernie i Spanien.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at en speciallæge på Klinik i den 3. juli 2013 skrev i en e-mail til dr. i Spanien. Speciallægen beskrev s tilstand, herunder at han havde et relaksationshernie. Han spurgte den spanske læge, om han kunne hjælpe .

Det forhold, at speciallægen på Klinik i sendte sin e-mail til en forældet adresse, hvorefter selv fandt en korrekt e-mail adresse og genfremsendte speciallægens e-mail, kan ikke føre til den opfattelse, at ikke var henvist til behandling for relaksationshernie.

Patientombuddet kan videre oplyse, at det – uanset om der er tale om behandling, som i Danmark er sygehusbehandling eller behandling, som kan finde sted i speciallægepraksis - er en forudsætning for at få tilskud til behandlingen, at der er tale om en behandling, som tilbydes i Danmark, eller en behandling, som har en tilsvarende grad af virkning, som en behandling inden for samme kategori, som tilbydes i Danmark.

Det er Patientombuddets opfattelse, at den behandling, som blev henvist til i Spanien – operation for relaksationshernie – ikke tilbydes i Danmark. Det er den almindelige lægelige opfattelse i Danmark, at der ikke er indikation for at operere et relaksationshernie, fordi der ikke er evidens for, at en sådan operation har nogen gavnlig virkning på patientens gener. Der tilbydes heller ingen anden behandling for tilstanden i Danmark.

På denne baggrund finder Patientombuddet, at Region var berettiget til at give afslag på forhåndsgodkendelse til behandlingen for relaksationshernie i Spanien.

Patientombuddet tiltræder derfor – med ændret begrundelse – Region s afgørelse af 7. oktober 2013 om afslag på forhåndsgodkendelse til s operation for relaksationshernie i Spanien.

indgav, samtidig med sin klage over Region s afslag på forhåndsgodkendelse, også en klage over den behandling, han havde modtaget på Sygehus 1. Han anførte i sin klage over afslaget på forhåndsgodkendelse, at han forventede, at Patientombuddet inddrog hans klage over den sundhedsfaglige behandling på Sygehus 1 i behandlingen af klagen over afslaget på forhåndsgodkendelse.

Patientombuddet traf afgørelse i den sag, hvor havde klaget over den sundhedsfaglige behandling på Sygehus 1, den 18. december 2014 (sagsnummer ). Patientombuddet fandt grundlag for at kritisere Sygehus 1 for behandlingen af , idet det var Patientombuddets opfattelse, at man ikke havde sikret tilstrækkelig undersøgelse af hans gener.

Det er hertil Patientombuddets opfattelse, at den CT-skanning, som fik foretaget på Sygehus 1 den 18. april 2013 ikke var egnet til at afklare, om – udover et relaksationshernie – også havde et mindre ventralhernie. Det havde været mere korrekt at foretage en bugleje-CT-skanning.

Patientombuddet har bemærket, at lægen ved operationen i Spanien også fandt og opererede et mindre ventralhernie.

Patientombuddet kan oplyse, at operation for ventralhernie foretages i Danmark. Der er tale om behandling, som kun finder sted på sygehus, idet der kan blive tale om et større indgreb, som kan føre til indlæggelse i flere dage.

Det fremgår af § 25, stk. 4, i den dagældende sygehusbekendtgørelse, at regionsrådet, hvis patienten ikke har fået regionsrådets godkendelse af refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU- eller EØS-land forud for behandlingen, dog refunderer patientens udgifter efter ansøgning, såfremt det efter omstændighederne ikke skønnes rimeligt at afslå refusion.

Henset til, at i Spanien også blev opereret for et mindre ventralhernie, som man blandt andet på grund af mangelfulde og ukorrekte undersøgelser på Sygehus 1 ikke havde konstateret, skal Patientombuddet opfordre Region til at overveje, om der kan gives tilskud til behandlingen efter § 25, stk. 4, i den dagældende sygehusbekendtgørelse.