Ikke tilskud til kostbar behandling, der var færdiggjort før godkendelse

Patientombuddet tiltræder den afgørelse, der er truf¬fet af Region den 12. august 2014 om tilskud til tandpleje til . havde ikke ret til tilskud til kronebehandling af tænderne 5- og 4-.

Sagsnummer:

15POB11

Offentliggørelsesdato:

4. maj 2015

Juridisk tema:

Tilskud til tandpleje

Kategori:

Patientrettigheder

Patientombuddet tiltræder den afgørelse, der er truf¬fet af Region <****> den 12. august 2014 om tilskud til tandpleje til <****>. <****> havde ikke ret til tilskud til kronebehandling af tænderne 5- og 4-.

Klagen

Regionstandplejen ved Region meddelte ved afgørelse af den 12. august 2014 afslag på tilskud til tandpleje. klagede den 4. september 2014 over Region s afgørelse til Patientombuddet.

Begrundelse

modtog i december 2002 strålebehandling for kræft.

fik i 2009 bevilliget tilskud til tandpleje med virkning fra den 12. juni 2009. Det fremgik af bevillingen, at der kunne ydes tilskud til almindelig bevarende og forebyggende tandpleje, men at der ved større behandlinger, herunder kroner, først skulle ansøges, og at behandlingen ikke måtte igangsættes, før der forelå godkendelse.

Den 13. maj 2014 sendte s tandlæge en ansøgning om godkendelse af et behandlingsforslag til Region pr. e-mail. Det fremgik af behandlingsoverslaget, at ansøgte om godkendelse af kronebehandling af den første og anden lille kindtand i højre side af undermunden (5- og 4-), herunder støbt opbygning til 4- til en samlet værdi af 14.396,72 kr.

Det fremgår af journalen fra  s tandlæge, at der den 20. maj 2014 var modtaget kvittering fra Region på, at ansøgningen om tilskud var modtaget, og at der blev oplyst om nogle måneders sagsbehandlingstid.

Videre fremgår det af journalen, at den 12. juni 2014 fik taget aftryk til kroner til tænderne 5- og 4-, fordi der var konstateret stor destruktion på grund af caries. Kronerne blev fremstillet og påsat den 30. juni 2014.

Region gav den 12. august 2014 afslag på tilskud til tandpleje med den begrundelse, at behandlingen var gennemført uden en forhåndsgodkendelse.

har i klagen anført, at den behandling, som han søgte om tilskud til, var nødvendig at udføre, inden regionens afgørelse forelå af hensyn til tændernes bevarelse, fordi svaret fra regionen var længe undervejs, og at tandlægearbejdet blev udført i tiltro til, at der ville kunne gives tilskud til kronebehandlingen.

Patientombuddet skal indledningsvist bemærke, at det blev oplyst til og den behandlende tandlæge i forbindelse med den oprindelige bevilling fra 2009, at der ved større behandlinger, herunder kroner, først skulle ansøges, og at behandlingen ikke måtte igangsættes, før der forelå godkendelse. Kravet om forhåndsgodkendelse ses ligeledes gentaget ved efterfølgende godkendelser af behandlingsoverslag - eksempelvis den 26. november 2012.  

Det fremgår af sundhedslovens § 166, stk. 1, at regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af strålebehandling i hoved eller halsregionen eller på grund af kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Det fremgår desuden af sundhedslovens § 166, stk. 4, at ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen. Ministeren har fastsat regler herom i bekendtgørelse nr. 179 af 28. februar 2012 om tandpleje.

Det fremgår af den nævnte bekendtgørelses § 23, stk. 1, at der ydes et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der efter strålebehandling i hoved- eller halsregionen har betydelige dokumenterede tandproblemer. Det vil sige, at det er en betingelse for at yde tilskud til tandpleje, at patienten har betydelige dokumenterede tandproblemer, og at tandproblemerne er en følge af strålebehandlingen.

Det er Patientombuddets opfattelse, at dette skal forstås således, at der i de enkelte behandlingstilfælde skal være tale om, at behandlingsbehovet for en konkret tand med overvejende sandsynlighed skal kunne tilskrives strålebehandling. Det er således efter Patientombuddets opfattelse ikke tilstrækkeligt, at en kræftpatient har modtaget strålebehandling og har fået en løbende bevilling. Behandlingsbehovet ved kostbare behandlinger skal - i den enkelte godkendelsessituation - også med overvejende sandsynlighed konkret kunne relateres til den modtagne strålebehandling.      

Patientombuddet kan oplyse, at det af vejledning nr. 10128 af 30. juni 2006 om omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje mv. fremgår, at patienter der godkendes til ordningen, modtager en særlig tilskudsbevilling fra regionsrådet, hvoraf de nærmere vilkår for den fremadrettede støtte vil fremgå. Regionsrådet vil således normalt, i forbindelse med at patienten har fået sin tilskudsbevilling, have taget stilling til, hvilke behandlinger tandlægen fremadrettet kan iværksætte uden forhåndsgodkendelse fra regionsrådet, og dette vil normalt fremgå af patientens tilskudsbevilling.

Patientombuddet kan oplyse, at en bevilling af tilskud til tandpleje gælder fra ansøgningstidspunktet. Behandling foretaget efter ansøgningstidspunktet vil derfor efter omstændighederne være omfattet af bevillingen, såfremt betingelserne herfor konkret er opfyldt.

Patientombuddet kan dog videre oplyse, at det fremgår af § 23, stk. 5 i den ovenfornævnte bekendtgørelse, at påbegyndelse af særligt kostbare behandlinger dog ikke kan ske, før regionsrådet har godkendt behandlingsforslaget samt det af tandlægen afgivne behandlingstilbud. Dette krav gælder, uanset om patienten har en tilskudsbevilling.  

Det er Patientombuddets vurdering, at den udførte behandling med kroning af tænderne 5- og 4-, som den 13. maj 2014 ansøgte om godkendelse af og som blev afsluttet med cementering den 30. juni 2014, var en kostbar behandling og at det var en forudsætning for, at behandlingen vedrørende kroningerne kunne omfattes af reglerne om tilskud til tandpleje, at regionsrådet havde godkendt behandlingsforslaget og behandlingstilbuddet, inden behandlingen blev påbegyndt.

Patientombuddet har lagt vægt på, at der ikke var tale om en midlertidig (provisorisk) behandling af et akut tandproblem, men om en permanent behandlingsløsning. 

Patientombuddet har videre lagt afgørende vægt på, at kronebehandlingen havde en værdi af 14.396,72 kr., og at kronerne blev fremstillet og indsat inden Region den 12. august 2014 traf afgørelse i sagen. 

Patientombuddet har endelig lagt vægt på, at Patientombuddet fra andre sager er bekendt med, at det for så vidt angår akutte behandlingsbehov er muligt at kontakte Region via eksempelvis e-mail og eventuelt indgå en særaftale, indtil sagsbehandling af en ansøgning om godkendelse af kroner er færdigbehandlet. Således ses denne mulighed også oplyst af Region til s behandlende tandlæge ved brev af den 26. juni 2012. 

På denne baggrund tiltræder Patientombuddet den afgørelse, der er truffet af Region den 12. august 2014, om afslag på tilskud til kronebehandling af tænderne 5- og 4- og finder, at ikke var berettiget til tilskud dertil.