En patient kan tage det fulde tilskud med fra sit bopælsland til behandling hos en tandlæge i et andet EU/EØS-land

Patientombuddet ændrer den afgørelse, der er truffet af Region <****> den 11. marts 2014 om tilskud til <****> behandling i Sverige. Region <****> skal udbetale yderligere 481,49 kr. til <****>. Region <****> handlede i strid med forvaltningslovens § 24, stk. 1, ved i sin afgørelse af 11. marts 2014 at anvende et forkert lovgrundlag.

Klagen

modtog den 31. januar 2014 behandling hos en tandlæge i Sverige. Han søgte efterfølgende tilskud til behandlingen hos Region , som ydede et tilskud på 326,72 kr. Han klagede herefter til Patientombuddet over regionens afgørelse.

Begrundelse

Hændelsesforløb

var den 31. januar 2014 til behandling hos tandlæge , , Sverige. Han fik ifølge regningsmaterialet foretaget en akut undersøgelse (”Akut eller kompletterande undersökning eller utredning av enstaka tand eller ens.”) til 330 SEK, en røntgenundersøgelse (”Röntgenundersökning, delstatus”) til 215 SEK samt påsat en krone i plastmateriale i tand 38 (”Krona i plastiskt material, klinikframställd”) til 1500 SEK. Desuden fik han foretaget en parodontalbehandling (”Sjukdomsbehandlande åtgärder av parodontal sjukdom eller peri-implantit, större”). Regningen lød på i alt 2.855 SEK, svarende til 2.410,47 kr. (kurs 0,8443 pr. 31. januar 2014).

fremsendte efterfølgende regningerne til Region , som den 11. marts 2014 ydede et tilskud til behandlingen på 326,72 kr. Det fremgår af afgørelsen, at der er udbetalt tilskud svarende til, hvad der ville være givet ved behandling i Danmark. Regionen henviste til tandlægeoverenskomsten, sundhedslovens § 72 og bekendtgørelse nr. 1098 af 19. november 2008.

Af den til afgørelsen vedlagte oversigt fremgår det, at der er udbetalt tilskud for bitewings i forbindelse med regelmæssig diagnostisk undersøgelse (ydelse 1150) samt for udvidet paradontalbehandling (ydelse 1430). Tilskuddene på 54,24 kr. og 272,48 kr. er beregnet som en procentandel på henholdsvis 30 % og 40 % af regningsbeløbet, som er omregnet til danske kroner (kurs 0,8410). På de svenske regninger er der desuden noteret et minus ud for den akutte undersøgelse og kronen i plastik.

Den 16. marts 2014 klagede til Patientombuddet over regionens afslag. Han anførte i klagen, at der måtte være tale om en fejl, da den behandling, han fik foretaget af tand 38, ikke er en krone men en plastfyldning, hvorfor han burde få tilskud.  Desuden har han stillet spørgsmålstegn ved, hvorfor han ikke har fået tilskud til den akutte undersøgelse. Han undrer sig i øvrigt over, at han kun har fået et samlet tilskud på 326,72 kr.

Det fremgår af Region s udtalelse til Patientombuddet, at regionen ikke har yderligere at tilføje.

Reglerne om tilskud til behandling

Patientombuddet kan oplyse, at reglerne om adgang til tilskud efter sundhedsloven til varer og tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU/EØS-land, er fastsat ved bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 (ydelsesbekendtgørelsen) med hjemmel i sundhedslovens § 168.

Det fremgår af § 1, stk. 2, nr. 7, i ydelsesbekendtgørelsen, at der ydes tilskud til tandpleje og tandbehandling, jf. sundhedslovens § 65 og regler om tilskud til tandpleje fastsat i medfør af sundhedslovens § 71.

Endvidere fremgår det af bekendtgørelsens § 8, at tilskud efter § 1, stk. 2, nr. 3-26, er betinget af, at den modtagne ydelse er tilskudsberettiget efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf, jf. sundhedslovens § 227. Tilskuddet ydes, uanset om sundhedstjenesteyderen har tilsluttet sig en overenskomst.

Heraf følger, at der ikke kan ydes tilskud til en vare eller tjenesteydelse, som er købt eller leveret i et andet EU/EØS-land, hvis der ikke kunne ydes tilskud, hvis varen var købt eller tjenesteydelsen var leveret her i landet.

Det er derfor afgørende, om der er tale om en ydelse, hvortil der er tilskud efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf.

Det fremgår af bekendtgørelsens § 16, stk. 2, at tilskud, der er fastlagt ved en procentsats, ydes efter samme procentsats, som hvis varen eller tjenesteydelsen var købt her i landet, og at tilskuddet ikke kan overstige det faktiske tilskudsbeløb til en tilsvarende vare eller tjenesteydelse, der er købt eller leveret her i landet. Tilskuddet til en vare eller en ydelse, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land, kan endvidere aldrig udgøre mere end regningens beløb, jf. bekendtgørelsens § 16, stk. 4.

Det fremgår videre af bekendtgørelsens § 17, stk. 1, nr. 1, aten ansøgning om for eksempel tandplejetilskud skal være bilagt specificeret og kvitteret regningsmateriale, der angiver, hvad patienten har købt, hvor og hvornår det er købt, samt en beskrivelse af den/de modtagne varer og tjenesteydelser, således at der kan foretages en sammenligning (ligestilling) med ydelser, hvortil der gives tilskud efter sundhedslovgivningen eller i overenskomster indgået i medfør heraf, jf. § 17, stk. 1, nr. 3.

Tilskud til behandling i Sverige

Krone af plast

Patientombuddet kan oplyse, at det fremgår af vejledning om ydelsesbeskrivelser og honorarberegning i Overenskomst om tandlægehjælp indgået mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Tandlægeforeningen den 9. juni 1999 og ændret ved aftale af 27. maj 2010, at kroner samt opbygning af tænder som forberedelse til fremstilling af kroner, uanset om opbygningerne er fremstillet i støbt metal eller andet materiale og har karakter af fyldning, ikke er omfattet af overenskomsten, hvorfor ingen del af honoraret for sådanne behandlinger kan belaste det offentlige.

Det fremgår alene af regningen fra den svenske tandlæge, at fik en krone af plastik den 31. januar 2014. Det fremgår ikke, at der skulle være tale om en fyldning.

På baggrund af de tandlægeregninger, som sendte til region er det herefter Patientombuddets opfattelse, at det ikke kan dokumenteres, at han den 31. januar 2014 fik foretaget en plastfyldning. Patientombuddet må derfor lægge til grund, at der er tale om en krone. 

Det følger heraf, at ikke er berettiget til tilskud til den pågældende behandling.

Bitewings

Patientombuddet kan oplyse, at der i § 4 i bekendtgørelse nr. 1140 af 29. september 2010 om tilskud til behandling hos tandlæge i praksissektoren (tandlægebekendtgørelsen) er fastsat regler for tilskuddets størrelse, herunder procentsatser for tilskuddets størrelse. Tandlægebekendtgørelsen er ændret ved bekendtgørelse nr. 1215 af 12. december 2012 og bekendtgørelse nr. 935 af 5. juli 2013.

Videre kan Patientombuddet oplyse, at det fremgår af § 4, stk. 2, i tandlægebekendtgørelsen, at der ydes et tilskud på 30 % til bitewings i forbindelse med den regelmæssige diagnostiske undersøgelse, udvidet diagnostisk grundydelse og kontrol af diagnostisk fund ved diagnostisk undersøgelse.

Som nævnt under hændelsesforløbet har Region beregnet tilskud til undersøgelsen med bitewings (ydelse 1150) som en procentandel på 30 af det svenske regningsbeløb, efter beløbet er omregnet til danske kroner (kurs 0,8410).

Patientombuddet kan hertil oplyse, at det fremgik af § 13, stk. 2, i den tidligere  - og nu ophævede – bekendtgørelse nr. 1098 af 19. november 2008 om adgang til tilskud efter sundhedsloven til varer og tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land, at tilskud, der er fastlagt ved en procentsats, ydes efter samme procentsats, som hvis varen eller tjenesteydelsen var købt her i landet, og at tilskuddet ikke kan overstige det faktiske tilskudsbeløb til en tilsvarende vare eller tjenesteydelse, der er købt eller leveret her i landet. Tilskuddet til en vare eller en ydelse, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land, kan endvidere aldrig udgøre mere end regningens beløb, jf. bekendtgørelsens § 13, stk. 4.

Denne bestemmelse blev med implementeringen af Patientmobilitetsdirektivet (direktiv 2011/24/EU) ændret pr. 1. januar 2014 i § 16, stk. 2, i den nu gældende bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 om tilskud til sundhedsydelser uden for sygehusvæsenet købt eller leveret fra andre EU/EØS-lande. Det fremgår heraf som tidligere oplyst, at tilskud, der er fastlagt ved en procentsats, beregnes på baggrund af prisen for en tilsvarende vare eller tjenesteydelse i Danmark.

Patientombuddet har bemærket at Region i sin afgørelse af 11. marts 2014 har henvist til den ophævede bekendtgørelse.

Efter den tidligere bestemmelse skulle tilskuddet således beregnes som en procent af det beløb, patienten betalte for ydelsen, mens det efter den nugældende bestemmelse skal beregnes som en procent af det fulde honorar efter tandlægeoverenskomsten. I begge tilfælde gælder, at tilskuddet dog aldrig kan udgøre mere end regningens beløb.

Tilskuddet til bitewings (ydelse 1150) var ifølge de dagældende takster (gældende fra den 27. september 2013 til den 26. marts 2014) på 81,80 kr. betalte 180,81 kr. (kurs 0,8410 som anvendt af regionen) for bitewings hos tandlægen i Sverige. Han er således berettiget til et tilskud på 81,80 kr. hertil.

Da Region allerede har ydet et tilskud på 54,24 kr. for bitewings skal regionen udbetale yderligere 27,56 kr. til .

Udvidet parodontalbehandling

Som ovenfor nævnt er det Patientombuddets opfattelse, at en patient, som i øvrigt har ret til tilskud, kan tage det fulde tilskudsbeløb med fra sit bopælsland, medmindre dette overstiger den pris, som patienten har betalt for sundhedsydelsen i det andet medlemsland.

Tilskuddet til udvidet parodontalbehandling (ydelse 1430) var ifølge de dagældende takster (gældende fra den 27. september 2013 til den 26. marts 2014) på 520,11 kr. betalte 681,21 kr. (kurs 0,8410 som anvendt af regionen) for parodontalbehandlingen hos tandlægen i Sverige. Han er således berettiget til et tilskud på 520,11 kr. hertil.

Da Region allerede har ydet et tilskud på 272,48 kr. for den udvidede parodontalbehandling skal regionen udbetale yderligere 247,63 kr. til .

Akut behandling

Det fremgår af vejledning om ydelsesbeskrivelser om honorarberegning til ovennævnte tandlægeoverenskomst under ydelsen udvidet parodontalbehandling (ydelsesnummer 1430), at udvidet parodontalbehandling kun foretages i tilfælde, hvor der ved en kontrol, den regelmæssige diagnostiske undersøgelse eller ved den udvidet diagnostiske grundydelse er konstateret en behandlingskrævende parodontallidelse med fæstetab og patologisk fordybede pocher på 5 mm eller derover.

Det er herefter Patientombuddets opfattelse, at der ikke kan udføres en udvidet parodontalbehandling - og følgeligt heller ikke udbetales tilskud hertil - uden at der forinden er foretaget en diagnostisk undersøgelse. Det samme gør sig gældende for bitewings, jf. tandlægeoverenskomstens § 4, stk. 2.

Det fremgår endvidere af vejledningen, at ydelsen udvidet diagnostisk grundydelse (ydelse 2910) kan anvendes for personer, som udviser forøget disposition for tandsygdomme som følge af særlige generelle eller lokale sygdomsforhold, eller som af anden årsag udviser pludselig opstået manifest sygdomsaktivitet. Ydelsen består bl.a. af undersøgelse af tænder, parodontium, mund, slimhinder, tunge og kæber, samt af diagnostik af sygdomme.

Det er Patientombuddets opfattelse, at det kan lægges til grund, at ydelsen ”Akut eller kompletterande undersøkning eller utredning av ens.” svarer til en dansk ydelse 2910.

Det er endvidere Patientombuddets opfattelse, at er berettiget til at få tilskud til behandlingen i Sverige svarende til tilskuddet til den danske ydelse 2910.

Tilskuddet for ydelsen 2910 var ifølge de dagældende takster (gældende fra den 27. september 2013 til den 26. marts 2014) 206,30 kr. betalte 277,53 kr. (kurs 0,8410 som anvendt af regionen) for den akutte behandling hos tandlægen i Sverige. Han er således berettiget til et tilskud på 206,30 kr. hertil.

Beregning og udbetaling

er – som det fremgår ovenfor – berettiget til yderligere tilskud på henholdsvis 27,56 kr.,  247,63 kr. og 206,30 kr., i alt 481,49 kr.

På denne baggrund ændrer Patientombuddet Region s afgørelse af 21. januar 2014 og finder, at er berettiget til yderligere tilskud.

Region skal udbetale yderligere 481,49 kr. til .

Region s  begrundelse

Patientombuddet har som tidligere anført bemærket, regionen i sin afgørelse af 11. marts 2014 har henvist til en ophævet bekendtgørelse.

Patientombuddet finder på denne baggrund anledning til at oplyse regionen om, at en afgørelse, som meddeles skriftligt, skal være begrundet. Det gælder dog ikke, hvis afgørelsen giver parten medhold. Det fremgår af forvaltningslovens § 22.

I afgørelsens begrundelse skal angives de retsregler, som afgørelsen hviler på. Begrundelsen skal også angive de hovedhensyn, som har været bestemmende for udøvelsen af et eventuelt skøn. Hvis det er nødvendigt, skal begrundelsen også indeholde en kort gennemgang af de oplysninger, som har været vigtige for afgørelsens udfald. Det fremgår af forvaltningslovens § 24.

Patientombuddet finder herefter, at Region handlede i strid med forvaltningslovens § 24, stk. 1, ved i sin afgørelse af 11. marts 2014 at anvende et forkert lovgrundlag.