To adskilte fyldninger i samme tand udløser to tilskud fra den offentlige sygesikring

Patientombuddet ændrer den afgørelse, der er truf¬fet af Region den 21. januar 2014 om tilskud til s behandling i Tyskland. Region skal udbetale 192,10 kr. til .

Sagsnummer:

15POB17

Offentliggørelsesdato:

23. april 2015

Juridisk tema:

Tilskud til behandling i udlandet

Kategori:

Patientrettigheder

Patientombuddet ændrer den afgørelse, der er truf¬fet af Region <****> den 21. januar 2014 om tilskud til <****>s behandling i Tyskland. Region <****> skal udbetale 192,10 kr. til <****>.

Klagen

fik den 12. december 2013 foretaget behandling hos en tandlæge i Tyskland. Han søgte efterfølgende tilskud til behandlingen hos Region , som afviste at yde tilskud. Han klagede herefter til Patientombuddet over regionens afgørelse.

Begrundelse

Hændelsesforløb

var den 12. december 2013 til behandling hos i , Tyskland.

har ifølge regningsmaterialet den 12. december 2013 betalt for en telefonrådgivning (Beratung auch mittels Fernsprecher) til 10,72 euro, for to fyldninger i tand nr. 23 (Präparieren einer Kavität und Restauration mit Kompositmaterialien. In Adhäsivtechnik (Konditionieren), zweiflächig, ggf. einschliesslich Mehrschichttechnik, einschliesslich Polieren, ggf. Einschliesslich Verwendung von inserts) til 218,90 euro, et røntgenbillede af tand nr. 35 (Röntgen Zähne, je Projektion) til 5,25 euro samt en behandling (skylning) for sygdom i slimhinden (Lokalbahandlung von Mundschleimhauterkrankungen gegebenenfalls einschliesslich Taschenspülungen, je Sitzung) til 5,82 euro. Regningen lød på i alt 240,69 euro svarende til 1.795,73 danske kroner (kurs 7,4608 pr. 12. december 2013).

sendte efterfølgende regningen til Region , som den 21. januar 2014 afviste at yde tilskud til behandlingen med den begrundelse, at der ifølge den gældende danske tandlægeoverenskomst ikke ydes tilskud til tandfyldninger på mere end tre flader. Fyldninger på mere end tre flader er en opbygning af tanden.

Den 28. januar 2014 klagede til Region over afslaget. Han havde forelagt afslaget for sin tandlæge, som afviste regionens begrundelse om, at der skulle være tale om en tandfyldning på mere end tre flader. Hans tandlæge havde på et vedlagt journalnotat fra den 12. december 2013 erklæret, at der rettelig var tale om to fra hinanden adskilte fyldninger på samme tand. Altså uden forbindelse med hinanden.

Den 6. februar 2014 skrev Region til , at regionen havde modtaget hans klage og havde set på sagen igen. Klagen blev videresent til Patientombuddet. Samme dag oplyste regionen i et brev til Patientombuddet, at regionen fastholdt sin afgørelse.

Reglerne om tilskud til behandling

Patientombuddet kan oplyse, at regler om adgang til tilskud efter sundhedsloven til varer og tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU/EØS-land, er fastsat i bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 (ydelsesbekendtgørelsen) med hjemmel i sundhedslovens § 168.

Det fremgår af § 1, stk. 2, nr. 7, i ydelsesbekendtgørelsen, at der ydes tilskud til tandpleje og tandbehandling, jf. sundhedslovens § 65 og regler om tilskud til tandpleje fastsat i medfør af sundhedslovens § 71.

Endvidere fremgår det af bekendtgørelsens § 8, at tilskud efter § 1, stk. 2, nr. 3-26, er betinget af, at den modtagne ydelse er tilskudsberettiget efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf, jf. sundhedslovens § 227. Tilskuddet ydes, uanset om sundhedstjenesteyderen har tilsluttet sig en overenskomst.

Heraf følger, at der ikke kan ydes tilskud til en vare eller tjenesteydelse, som er købt eller leveret i et andet EU/EØS-land, hvis der ikke kunne ydes tilskud, hvis varen var købt eller tjenesteydelsen var leveret her i landet.

Det er derfor afgørende, om der er tale om en ydelse, hvortil der er tilskud efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf.

Det fremgår videre af bekendtgørelsens § 17, stk. 1, nr. 1, aten ansøgning om for eksempel tandplejetilskud skal være bilagt specificeret og kvitteret regningsmateriale, der angiver, hvad patienten har købt, hvor og hvornår det er købt, samt en beskrivelse af den/de modtagne varer og tjenesteydelser, således at der kan foretages en sammenligning (ligestilling) med ydelser, hvortil der gives tilskud efter sundhedslovgivningen eller i overenskomster indgået i medfør heraf, jf. § 17, stk. 1, nr. 3.

Tilsvarende regler fremgår af bekendtgørelse nr. 1098 af 19. november 2008, som var gældende til 1. januar 2014, og som således finder anvendelse for s behandling foretaget den 12. december 2013.

Tilskud til s behandling i Tyskland

Røntgenundersøgelse
Patientombuddet kan oplyse, at det fremgår af takstreguleringen gældende fra den 27. september 2013 til den 26. marts 2014, jf. Overenskomst om tandlægehjælp indgået mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Tandlægeforeningen den 9. juni 1999 og ændret ved aftale af 27. maj 2010, at der ydes et tilskud på 0 kr. til røntgenoptagelse (ydelsesnummer 1300).

På denne baggrund finder Patientombuddet, at ikke er berettiget til tilskud for røntgenundersøgelsen.

Telefonrådgivning og sygdom i slimhinden

Patientombuddet kan oplyse, at der ifølge ovennævnte overenskomst ikke gives særskilt tilskud til telefonrådgivning eller behandling af sygdom i slimhinden med skylning.

Patientombuddet finder herefter, at ikke er berettiget til tilskud til disse dele af behandlingen.

Fyldninger

Patientombuddet oplyse, at det fremgår af bilag 4 (tandfyldningsmaterialer) til ovennævnte overenskomst, at der ikke kan opnås tilskud til fyldninger på over 3 flader.

I den af klager indsendte tyske, håndskrevne tandlægejournal fremgår følgende under den 12. december 2013:

-      23 dp Estelite A3,5     F2

-      23 mp ~                          F2

-      35 Rö                               A5000

-      35 Corsodyl Dont.      Mu

-      Rg: 240,69 €

s tandlæge har i hånden udfor ”Estelite A3,5” skrevet, at: ”Det drejer sig om 2 fra hinanden adskilte fyldninger på samme tand. Altså uden forbindelse med hinanden”.

Det er Patientombuddets vurdering, at første linje i journalen er et udtryk for en plastfyldning svarende til 23 (+3, hjørnetanden i venstre side af overkæben) på fladerne dp (disto-palatinalt) samt, at anden linje er et udtryk for en plastfyldning svarende til 23 (+3) på fladerne mp (mesio-palatinalt). Det vil efter Patientombuddets opfattelse sige to adskilte fyldninger med to tilskud fra den offentlige sygesikring.

Patientombuddet kan hertil oplyse, at det fremgår af ovennævnte takstregulering, at der ydes et tilskud på 96,05 kr. til en flerfaldet plastfyldning (ydelsesnummer 1506).

På denne baggrund ændrer Patientombuddet Region s afgørelse af 21. januar 2014 og finder, at er berettiget til tilskud til to fyldninger.

Region skal udbetale 192,10 kr. til .