Erosionsskader var en følge af strålebehandling

Patientombuddet ændrer den afgørelse, der er truffet af Region <****> den 1. oktober 2014 om tilskud til tandpleje til <****>. <****> havde ikke ret til tilskud til bidhævning af tænderne 7+7 og 7-7, men han havde ret til yderligere tilskud til tandpleje i form af tilskud til laminatkroner til underkæbens fronttænder (insiciverne).

     klagen

Regionstandplejen ved Region meddelte ved afgørelse af den 7. marts 2014 afslag på tilskud til tandpleje. klagede den 8. april 2014 over Region s afgørelse til Patientombuddet.

Den 6. juli 2014 oplyste Region til Patientombuddet, at man på baggrund af oplysningerne i klagen fra havde genoptaget behandlingen af den sag, hvor Region traf afgørelse den 7. marts 2014. Den 1. oktober 2014 traf Region en ny afgørelse. Det fremgik af afgørelsen, at regionen meddelte tilskud til tandpleje til tænderne 65321+12356, men afslog  at yde tilskud til tandpleje til tænderne 7+7, 7-7. Region afslog videre at yde tilskud til tandpleje til fronttænderne i underkæben (insiciverne).

Henset til, at det klart fremgår af afgørelsen, hvad der ikke gives tilskud til og henset til, at det fremgår af regionens tandlægefaglige votering af den 30. september 2014, at det anbefales, at meddeles tilskud til behandling af tænderne 6-6, har Patientombuddet samlet forstået regionen således, at ved denne afgørelse også fik  bevilget tilskud til tænderne 6-6.

Patientombuddet har bemærket, at det ikke fremgik af Region s afgørelse af den 3. september 2014, at afgørelsen kunne påklages til Patientombuddet. klagede den 29. september 2014 over det delvise afslag til Region . Ved afgørelse af den 1. oktober 2014 fastholdt Region afgørelsen af den 1. oktober 2014 og oplyste, at der kunne klages herover til Patientombuddet. Den 28. oktober 2014 klagede over afgørelsen til Patientombuddet og oplyste, at hans klage angik afslag på tilskud til tandpleje af fronttænderne i undermunden, samt afslag på tilskud til tandpleje til tænderne 7+7 og 7-7. Patientombuddet tager i det følgende derfor alene stilling dertil. 

Begrundelse

fik i 1995 konstateret kræft og blev i 1999 behandlet med strålebehandling af hoved- og halsregion.

Indledende oplysninger:

s tandlæge ansøgte i november 2008, med supplerende oplysninger i februar 2009, på s vegne Region om optagelse i ordningen med tilskud til tandpleje. Det blev oplyst, at havde fået konstateret nedsat spytsekretion (hyposalivation), at han havde stor cariesaktivitet, og at tandlægen havde kon­stateret øget slid med deraf følgende caries på kindtændernes tyggeflader (okklusal) og for­tændernes skæreflader (incisal sider).

blev indkaldt til visitation den 2. april 2009. Visitation blev dog flyttet til den 6. maj 2009, hvor det blev konstateret, at havde betydelige tandproblemer, som følge af den strålebehandling, han havde modtaget. fik herefter løben­de tilskud til forebyggende og behandlende tandpleje med bl.a. plastfyldninger.

Den 4. oktober 2013 sendte s tandlæge et behandlingsforslag til Region . Det fremgik heraf, at s behandlingsbehov ikke længere kunne opfyldes med plastfyldninger. Der blev derfor ansøgt om tilskud til bidhævning med kro­ner/onlays/laminater på stort set samtlige tænder i munden på grund af voldsomt (excessivt) slid af tænderne.

Ansøgningen blev vurderet af Region s tandlægekonsulent, som den 26. januar 2014 konkluderede, at tandproblemerne med excessivt slid af tænderne ikke var en følge af den strålebehandling, som havde modtaget. Det blev i den forbindelse anført, at der ikke var videnskabelig evidens for, at excessivt slid af tænderne kunne tilskri­ves hyposalivation efter strålebehandling. blev samme dag partshørt over vurderingen fra Region s tandlægekonsulent.

Ved brev af den 6. februar 2014 blev det anført af , at der er videnskabelig evidens for, at excessivt slid af tænder kan tilskrives strålebehandling. vedlagde en udtalelse fra sin tandlæge samt et uddrag fra en videnskabelig artikel om syreskader (tanderosion).

Den 5. marts 2014 blev ansøgningen gennemgået på ny af Region s tandlægekonsulent, som vurderede, at skaderne på s tænder ikke var erosionsskader, men derimod mekanisk slid forårsaget af gnidning af overkæbens og underkæbens tænder mod hinanden (attrition) og/eller slidtage som følge af gnidning fra andre genstande end tænder, f.eks. grov føde eller tandbørstning (abrasion). Det blev konkluderet, at s skader på incisiverne ikke kunne tilskrives erosion, men mest sandsynligt skulle tilskrives et dybt bid og muskulær dysfunktion.

Den 7. marts 2014 traf Region afgørelse og gav afslag på til­skud til tandpleje med bidhævning (onlays) og laminatkroner.

Den 8. april 2014 klagede til Patientombuddet og anførte, at han havde konsulteret både sin egen tandlæge og en overtandlæge fra , som begge bestred de konklusioner, som Region var kommet frem til. Han vedlagde udta­lelser fra begge til støtte for sin klage. Det fremgår af udtalelsen fra s tand­læge, at tandslid mest sandsynligt kan tilskrives erosion. Det fremgår af udtalelsen fra , at s tandsæt var kraftigt belastet af tandslid forårsaget af både muskulær hyperfunktion, en tandstilling med dybt bid samt erosion, og at selvom det ikke kunne fastlægges, hvornår tandsliddet var startet, så var det mest sandsynligt, at hyposaliva­tion som følge af strålebehandling i 1999 havde været en medvirkende faktor til omfanget af attrition og erosion. vedlagde videre en kopi af et e-brev fra en norsk pro­fessor i børnetandpleje (pædodonti), hvoraf det fremgår, at nøgleelemen­terne i et alvorligt medtaget tandsæt er erosion, mens attrition og abrasion er af sekundær betydning. bad videre Patientombuddet om en udsættelse af sagsbehandlin­gen, idet han havde brug for mere tid til at fremskaffe en udtalelse fra en svensk specialist.

Den 28. april 2014 oplyste til Patientombuddet, at han alligevel ikke kunne skaffe en udtalelse fra den svenske specialist, og at han ikke havde yderligere dokumentation til sagen. Samme dag sendte Patientombuddet klagen fra i partshøring hos Region .

Den 6. juli 2014 blev det på baggrund af klagen fra vurderet af Region , at s sag skulle genoptages, og at han skulle indkaldes til en ny visitation. Det blev noteret, at Patientombuddet skulle orienteres herom.

Den 25. august 2014 blev igen visiteret på afdeling , Sygehus .

Den 31. august 2014 indstillede Region s tandlægekonsulent på baggrund af visi­tationen og den dokumentation, som havde indsendt til Patientombuddet, at der burde ydes tilskud til kroner, onlays og laminater på tænderne 65321+12356, samt 6-6, men at der ikke var grundlag for at yde tilskud til bidhævning på tænderne 7+7 og 7-7. Det blev videre konkluderet, at der heller ikke var grundlag for at yde tilskud til de øvrige tænder i underkæbefronten. Der blev ved indstillingen lagt vægt på, at der var tale om en  kompleks problemstilling, hvor patienten på den ene side havde hyposalivation som følge af strålebe­handling, men på den anden side også havde andre årsagsfaktorer til tandslid (dybt bid, mu­skulær hyperfunktion og indefra kommende (intrinsiske) erosionsfaktorer. Uanset, at det blev konkluderet, at s tandproblemer ikke kunne være opstået alene på grund af hyposalivation, så blev det anbefalet at yde tilskud til tænderne 65321+12356 og 6-6 for at tilgodese enhver tvivl om årsagsforholdene for så vidt angik de tænder, der var ramt af erosi­onsskader. For de øvrige tænder blev der lagt afgørende vægt på, at behandlingsbehovet for tænderne 7+7 og 7-7 ikke kunne begrunde bidhævning, samt at skaderne på incisiverne i overvejende grad måtte tilskrives forhold hos selv med slid på grund af dybt bid. Det blev tillige anført i indstillingen, at opfordres til at opretholde kla­gen til Patientombuddet, idet sagen havde principiel karakter med hensyn til, om erosions-­ og/eller attritionsskader kan betragtes som direkte afledt af hyposalivation.

Den 3. september 2014 traf Region afgørelse på ny. Det fremgik af afgørelsen, at ansøgningen havde været forelagt regionens tandlægekonsulent, og at afgørelsen var blevet truffet i overensstemmelse hermed. Patientombuddet har - med støtte i de øvrige akter i sa­gen, herunder en supplerende skrivelse fra af den 28. oktober 2014 - for­stået dette således, at Region bevilgede tilskud til kroner, onlays og laminater på tænderne 65321+12356, samt 6-6, men afslog at yde tilskud til tandpleje til tænderne 7+7 og 7-7 og insiciverne i underkæben.

Den 29. september 2014 skrev i et e-brev til Region , at der ved den oprindelige visitation i 2009 ikke var noteret noget om slid af insicisiver, og at det forekom usandsynligt, at der i 2009 havde været et markant slid, uden at dette ville være ble­vet noteret. konkluderede på baggrund heraf, at det derfor måtte anses for overvejende sandsynligt, at sliddet opstod efter strålebehandlingen i 1999 og kraftigt var acce­lereret over de senere år. anmodede på denne baggrund Region om at revurdere afgørelse af den 3. september 2014.

Den 30. september 2014 gennemgik regionens tandlægekonsulent sagen på ny og konklude­rede, at det fremgik af indstillingen efter den oprindelige visitation i 2009, at der kunne kon­stateres en del okklusalt slid og at det forhold, at der ikke blev omtalt slid og/eller erosions­skader af incisiverne ikke kunne tages som et udtryk for, at dette ikke havde været tilfældet. Regionens tandlægekonsulent lagde i den forbindelse vægt på, at der ved visitationerne  i dag (2014) nu er væsentligt mere fokus på slid og erosionsskader.

Begrundelse for afgørelse af klagen:

Den 28. oktober 2014 klagede over afgørelsen til Patientombuddet. anførte, at han nu havde fået tilskud til tandpleje af tænderne  65321+12356, samt 6-6, hvorfor hans nye klage vedrørte afslag på tilskud til behandling af insiciverne i un­derkæben samt enkelte øvrige tænder (7+7 og 7-7). anførte blandt andet, at han i dag har meget kraftigt slid af incisiverne og at det er mest sandsynligt, at dette skal tilskrives hyposalivation  efter  strålebehandling  og  ikke  dybt  bid,  idet  den  overvejende  tidsmæssige del af sliddet da ville have fundet sted forud for strålebehandlingerne, og dermed med overvejende sandsynlighed ville have givet anledning til bemærkninger ved visitationen i 2009. har videre anført, at erosionsskader er en direkte følge af hyposalivation, idet manglen på spyt betyder, at tænderne er dårligere beskyttet, og at mad og drikke fjernes langsommere fra tænderne. har endvidere anført, at han indtager meget lidt syreholdig mad og drikke, og at tandslid på incisiver er en almindelig konsekvens af hyposalivation.

Den 12. november 2014 partshørte Patientombuddet Region over klagen fra af den 28. oktober 2014.

Den 1. december 2014 oplyste Region til Patientombuddet, i en udtalelse dateret den 25. november 2014, at der ved afgørelsen af den 3. september 2014, som fastholdt ved afgørelse af den 1. oktober 2014, i udstrakt grad var blevet taget hensyn til, at der foreligger en - om end svag - videnskabelig evidens for, at der kan være en forstærkende virkning ved samtidig forekomst af nedsat spytsekretion og erosion, men at erosion dog ikke direkte kan forårsages af hyposalivation. Det fremgik videre af udtalelsen, at det er Region s opfattelse, at der ikke er den mindste evi­dens for, at attrition og hyposalivation sammen skulle forstærke (potensere) attritionens ned­brydende proces.

Patientombuddet kan oplyse, at det fremgår af sundhedslovens § 166, stk. 1, at regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af strålebehandling i hoved eller halsregionen eller på grund af kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Det fremgår desuden af sundhedslovens § 166, stk. 4, at ministeren for sundhed og forebyg­gelse fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrel­sen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen. Ministeren har fastsat regler herom i bekendtgørelse nr. 179 af 28. februar 2012 om tandpleje.

Det fremgår af den nævnte bekendtgørelses § 23, stk. 1, at der ydes et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der efter strålebehandling i hoved- eller halsregionen har betydeli­ge dokumenterede tandproblemer. Det vil sige, at det er en betingelse for at yde tilskud til tandpleje, at patienten har betydelige dokumenterede tandproblemer, og at tandproblemerne er en følge af strålebehandlingen.

Det er på denne baggrund Patientombuddets opfattelse, at der ikke er hjemmel til at yde til­skud til forebyggende behandling, såfremt den strålebehandling, som kræftpatienten har mod­ taget, ikke har manifesteret sig i dokumenterede tandproblemer.

Det er videre Patientombuddets opfattelse, at det på baggrund af ovenstående tillige er en forudsætning for tilskud, at kræftpatientens betydelige dokumenterede tandproblemer kan tilskrives den modtagne strålebehandling med en sandsynlighed på mere end 50 %.

Det forhold, at patienten har modtaget strålebehandling af hoved- eller halsregionen er såle­des ikke i sig selv tilstrækkeligt.

Det fremgår hertil af vejledning nr. 10128 af 30. juni 2006 om omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje mv. under punkt 7.1.2., Tandplejens indhold, at behandling af tandsættet udføres svarende til det dokumenterede behov (tandfyldninger, rodbehandlinger, kroner, proteser m.v.). Hertil kommer et odontologisk behov for forebyggende tiltag, som næ­sten altid er påkrævet i forbindelse med strålebehandling. Den konserverende behandling bør derfor suppleres af forebyggende behandling (afpudsning, tandrensning,  kontrol,  instruktion m.v.) f.eks. hver 3. måned, afhængig af behov. Både i forbindelse med udarbejdelse af be­handlingsforslag og med eventuel godkendelse af behandlingstilbuddet bør der anlægges en helhedsvurdering for så vidt angår patientens samlede odontologiske status og prognose for tandsættet.

Det er således Patientombuddets opfattelse, at tilskud til tandbehandling efter sundhedslovens § 166 forudsætter, at der er tale om et odontologisk behandlingsbehov med henblik på at af­ hjælpe eller forebygge problemer med selve tandsættet, som følge af strålebehandling, og at tandbehandlingen skal udføres svarende til det dokumenterede behov.

Det fremgår videre af ovennævnte vejledning, at der bør anlægges en helhedsvurdering af patientens samlede odontologiske status og prognose. Der skal endvidere foretages en konkret og individuel faglig vurdering af fordele og ulemper, og vurderingen bør medføre, at helhedstil­taget giver patienten en blivende tandsundhedsgevinst.

Patientombuddet kan oplyse, at tandproblemer opstået i relation til kræftbehandling (kemote­rapi og strålebehandling) typisk er relateret til påvirkning af spytkirtler, der medfører mund­tørhed og nedsat spytsekretion. I nogle tilfælde kan der forekomme permanent nedsat spytse­kretion efter helkropsbestråling, mens spytsekretionen sædvanligvis normaliseres ½-1år efter knoglemarvstransplantation og kemoterapi. Når en patient får nedsat spytprodukti­on/mundtørhed, så ændres slimhinden i munden. Slimhinden undergår en synlig forandring, hvor den bliver mere glat og sårbar (øm). Når en tandlæge  undersøger en patient, som har udviklet mundtørhed (manifest mundtørhed), så observerer tandlægen forandringen, der viser sig ved slimhindens udseende, og at instrumenterne - typisk spejlet - klistrer til patientens kind på en speciel måde. Nedsat spytproduktion kan forekomme i forskellige grader, men det klistrende spejl registreres selv ved begrænset spytnedsættelse.

Patientombuddet kan videre oplyse, at caries hos patienter med mundtørhed opstår på grund af, at spyttets skyllende effekt ophører, hvis spyttet produceres i nedsat mængde eller ophører med at blive produceret. Naturligt spyt har en syreneutraliserende effekt og er dermed et na­turligt forsvar mod caries. Produceres spyttet i nedsat mængde eller ophører med at blive pro­duceret nedsættes/ophører den naturlige bufferkapacitet, som findes  i spyttet tilsvarende. Det medfører, at caries opstået på grund af manglende eller nedsat spyt opstår nye steder og ofte steder, hvor patienten ikke tidligere har haft caries (atypiske steder), fordi bakterier - når mundtørhed opstår - pludselig får mulighed for at klistre (adherere) til steder, der før var na­turligt  beskyttet.

Patientombuddet kan endvidere oplyse, at naturligt spyt har en syreneutraliserende effekt og er dermed et naturligt forsvar mod syreskader af tandoverflader af anden  årsag  end caries (erosioner). I den faglige litteratur er det alment  accepteret,  at  tandslid  kan  forårsages af attrition eller abrasion og syreætsning (erosion), hvor erosion kan forstærke effekten af attrition. Sy­ren, der kan forårsage erosioner, kan komme fra fødevarer som eksempelvis sodavand eller fra sure opstød. Derved opløses delvist den yderste del af emaljen, som bliver porøs, og emal­jen slides derfor hurtigere selv ved normal funktion. Derved forøges attritionen af erosionen. Strålebehandling kan således gennem nedsat spytproduktion og dermed forøget risiko for ero­sion spille en betydelig  rolle i udviklingen af tandslid. Dette kan sammenlignes med udvikling af caries på patienter med nedsat spytsekretion. Nedsat spytsekretion kan ikke alene forårsage caries, men der skal også være bakterier tilstede på tænderne, lige så vel som der skal være sukker, som bakterierne kan omdanne til syre.

Patientombuddet kan derudover oplyse, at patienter med dybt bid (bid, hvor fortænderne i underkæben bider højt op bagved fortænderne i overkæben) har et stort tandslid med tand­tab, frakturer og behov for omlavninger af fyldninger hos tandlægen til følge, og at dette også er tilfældet for patienter med dybt bid, som ikke har modtaget strålebehandling. For personer, der skærer tænder som følge af muskulær hyperfunktion, forøges risikoen for kraftigt tandslid yderligere, ikke mindst ved fronttænderne.  Selv  ved  normal funktion  af  muskler,  kæber  og tænder vil der også ske et gradvist slid af tænderne. Generelt set vil et tandslid dog udvikle sig hurtigere, når emaljen er slidt igennem, da tandbenet (dentinen), der udgør det meste af tanden, ikke er så slidstærk, som tandens yderste lag (emaljen). Derved kan et slid godt pludselig udvikle sig stærkt, uden der har været udefrakommende ændringer.

Patientombuddet kan ydermere oplyse, at tandslid forårsaget af erosion kan forekomme på fortænder i underkæbefronten (incisiver), såvel som på andre tænder.

Patientombuddet kan supplerende oplyse, at rådgivning omkring kost og hyppigt indtag af vand er meget relevant i forhold til patienter med erosioner. Efter en omfattende behandling med porcelænsonlays, kroner og laminatkroner kan der videre være behov for at beskytte dis­se med en bidskinne til natbrug.

Patientombuddet kan endelig oplyse, at hvis man foretager en bidhævning på alle andre tæn­der end 7+7 og 7-7, så kommer der luft imellem 7+, 7-, +7 og -7 og de tænder, som de tidli­gere bed sammen på. Udgangspunktet er dog, at man tandlægefagligt kan gennemføre en bidhævning uden at disse tænder tillige bygges op, idet en behandling med bidhævning nor­malt kan gennemføres og fungere uanset om der er luft mellem 7+, 7-, +7 og -7.

Henset til, at s tandsæt på tidspunktet for Region s afgørelse var præget af et generelt kraftigt tandslid, så er det Patientombuddets vurdering, at s tandproblemer var betydelige.

Det er hertil Patientombuddets vurdering, at s tandproblemer mest sandsyn­ligt skal tilskrives den modtagne strålebehandling.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at ubestrideligt har hyposalivati­on på grund af strålebehandling af hoved-/hals region, og at hyposalivation forøger risikoen for erosioner og deraf følgende tandslid.

Patientombuddet har videre lagt vægt på, at den mest omtalte tanderosion forårsaget af føde­varer, er den, der forårsages af hyppigt indtag af sodavand, og at der i s tilfælde ikke er oplysninger i journalmaterialet (anamnestiske oplysninger) om speciel syrehol­dig kost eller hyppige sure opstød/opkastninger.

Patientombuddet har endvidere lagt afgørende vægt på, at det fremgår af udtalelsen fra i , at s tandsæt generelt udviste kraftigt slid (attrition og/eller erosion). Der kunne således konstateres tydelige erosionsskader på flader, hvor der ikke var tandkontakt/sammenbid (facialt gingivalt på incisiver, hjørnetænder og præmolarer i underkæben). havde således også tandslid på underkæbens fronttænder på områder af tænderne, der ikke har kontakt ved sammenbid. Patientombuddet har hertil tillige lagt vægt på, at det ikke fremgår af tandjournalerne, at skærer tænder, hvorved det heller ikke kan lægges til grund, at det kraftige tandslid på fronttænderne skal tilskrives tænderskæren.

Patientombuddet har endvidere lagt vægt på, at der ikke er noget i sagsmaterialet der indike­rer, at det er nødvendigt for opnåelsen af en blivende tandsundhedsgevinst for , at tænderne 7+7 og 7-7 bygges op med onlays/kroner.

Det er herefter Patientombuddets vurdering, at det kraftige tandslid, som udviser, med overvejende sandsynlighed er forstærket af og i visse områder forår­saget af erosioner, som tilsvarende er forstærket af hans hyposalivation, hvorved hans tand­problemer mest sandsynligt skal tilskrives den strålebehandling, som han har modtaget. var derfor tillige berettiget til tilskud til tandpleje i form af laminatkroner til insiciverne.

For så vidt angår tænderne 7+7 og 7-7 er det dog Patientombuddets vurdering, at det ikke er dokumenteret, at en bidhævning af disse tænder var nødvendig for at give en blivende tandsundhedsgevinst, hvorved han ikke var berettiget til tilskud dertil.

På denne baggrund ændrer Patientombuddet den afgørelse, der er truffet af Region den 1. oktober 2014 og finder, at var berettiget til yderligere tilskud til tandpleje i form af tilskud til laminatkroner til insiciverne, men tiltræder, at ikke var berettiget tilskud til bidhævning af tænderne 7+7 og 7-7.