Godkendt kostbar behandling kunne ændres uden ny ansøgning.

Patientombuddet ændrer den afgørelse, der er truffet af Region <****> den 9. september 2014 om delvist afslag på tilskud til tandpleje til <****>. <****> havde ret til tilskud til tanden 6+. Region <****> beregner og udtaler yderligere refusion til <****>.

Klagen

Regionstandplejen ved Region meddelte ved afgørelse af den 9. september 2014 et delvist afslag på tilskud til tandpleje. klagede den 12. september 2014 over Region s afgørelse til Patientombuddet.

 

Begrundelse

, der er diagnosticeret med Sjøgrens Syndrom, blev den 10. juli 2001 optaget i ordningen med tilskud til tandpleje og fik en løbende bevilling.

Den 26. maj 2014 fik konstateret rodspidsbetændelse (parodontitis apikalis) svarende til tanden 6+.

Den 6. juni 2014 sendte en tandkirurg et behandlingsoverslag til Region på vegne af . Det fremgår heraf, at der blev søgt om godkendelse af en behandling med rodspidsamputation af tanden 6+, injektion og retrograd rodfyldning til en samlet værdi af 7.028,21 kr.

Den 12. juni 2014 var til specialtandlæge med henblik på at få foretaget rodspidsamputation af tanden 6+ og retrograd rodfyldning. Det fremgår af journalen, at specialtandlægen under operationen, efter at slimhinden var skubbet til side (opklapning), skønnede, at tanden 6+ imidlertid ikke var bevaringsværdig. Tanden blev derfor umiddelbart fjernet. Samtidig blev der fjernet 2 cyster.

Den 1. juli 2014 sendte s tandlæge yderligere en behandlingsplan til Region , hvoraf det fremgik, at ønskede behandling med 2 porcelænskroner (e.max) til tænderne 7+ og -5, en to-fladet plastfyldning til tanden -2 og to injektioner.

Region gav den 9. september 2014 et delvist afslag på tilskud til tandpleje, idet regionen bevilgede tilskud til behandling med 2 e.max kroner til tænderne 7+ og -5, to injektioner i forbindelse hermed og en to-fladet plastfyldning til tanden -2, men gav hende afslag på tilskud til tanden 6+. Afslaget var begrundet med, at rodspidsbetændelse ikke kunne tilskrives Sjøgrens Syndrom. Det fremgik videre af den faglige indstilling, som lå til grund for det delvise afslag, at behandlingen af tanden 6+ blev udført uden forudgående godkendelse.

har anført, at hun er Sjøgrens-patient, og at hun plejer at få tilskud.

Det fremgår af sundhedslovens § 166, stk. 2, at regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til patienter, der på grund af Sjøgrens Syndrom har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Det fremgår desuden af sundhedslovens § 166, stk. 4, at ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen. Ministeren har fastsat regler herom i bekendtgørelse nr. 179 af 28. februar 2012 om tandpleje.

Det fremgår af den nævnte bekendtgørelses § 25, stk. 1, at der ydes et særligt tilskud til tandpleje til personer, der kan dokumentere betydelige tandproblemer på grund af Sjøgrens Syndrom. Det vil sige, at det er en betingelse for at yde tilskud til tandpleje, at patienten har betydelige dokumenterede tandproblemer, og at tandproblemerne er en følge af Sjøgrens Syndrom.

Det er Patientombuddets opfattelse, at dette ikke skal forstås snævert og kun gælder ved visiteringen til tilskudsordningen, men skal forstås således, at der også i de enkelte behandlingstilfælde skal være tale om, at behandlingsbehovet for en konkret tand med overvejende sandsynlighed skal kunne tilskrives Sjøgrens Syndrom. Det er således efter Patientombuddets opfattelse ikke tilstrækkeligt, at en patient generelt har fået konstateret Sjøgrens Syndrom og fået en løbende bevilling. Behandlingsbehovet ved kostbare behandlinger skal - i den enkelte ansøgningssituation - også med overvejende sandsynlighed konkret kunne relateres til Sjøgrens Syndrom.    

Det fremgår hertil supplerende af den nævnte bekendtgørelses § 25, stk. 5, at påbegyndelse af særligt kostbare behandlinger ikke kan ske, før regionsrådet har godkendt behandlingsforslaget samt det af tandlægen afgivne behandlingstilbud.

Det er dog hertil Patientombuddets opfattelse, at denne bestemmelse ikke afskærer en patient, der har fået en kostbar behandling godkendt af regionen, fra konkret at få udført en anden behandling, hvis det i behandlingssituationen vurderes af den behandlende tandlæge, at en anden behandling end den, der er givet tilladelse til, konkret vil være den fagligt relevante at udføre. Bestemmelsen skal efter Patientombuddets opfattelse ses i sammenhæng med punkt 7.3.2. i vejledning nr. 10128 af 30. juni 2006 om omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje mv., hvoraf det fremgår, at behandling af tandsættet skal udføres svarende til det dokumenterede behov. Det fremgår videre af samme vejledning, at der skal anlægges en helhedsvurdering for så vidt angår patientens samlede odontologiske status og prognose for tandsættet. En anden behandling, end en konkret godkendt, kan således efter Patientombuddets opfattelse gennemføres uden en ny godkendelse, forudsat at den ændrede behandling er fagligt relevant og udføres svarende til det dokumenterede behov. 

Patientombuddet kan oplyse, at patienter med Sjøgrens Syndrom og kraftigt nedsat spytsekretion har omfattende orale problemer med blandt andet stor caries-aktivitet, atypisk lokalisation af caries, tidligt tab af tænder, tynd og sart (atrofisk) slimhinde, mundbrand med sviende og brændende mundslimhinde, svamp i munden (candidiasis) og problemer med at bære proteser.

Patientombuddet kan videre oplyse, at et dybt cariesangreb kan give anledning til betændelse i tandnerven (pulpa). Tandnerven kan herefter dø/gå til grunde (nekrotisere). Betændelse kan derefter spredes til knoglen ved tandens rodspids, således at der er opstået rodspidsbetændelse. Somme tider giver rodspidsbetændelse anledning til, at der dannes cyste ved rodspidsen. Den normale behandling ved både betændelse i pulpa og ved rodspidsbetændelse er en rodbehandling. Denne behandling lykkes dog ikke altid, selv når behandlingen er udført korrekt.

Patientombuddet kan endvidere oplyse, at en tandudtrækning uden operation ikke er en kostbar behandling. For så vidt angår operativ fjernelse af tænder, er der ikke indgået en fastprisaftale for patientandelen i overenskomsten mellem Danske Regioner og Tandlægeforeningen for sygesikringsgruppe 1 og sådanne rubriceres som kostbare behandlinger.  

På tidspunktet for regionens afgørelse var s tandsæt meget restaureret, og der var aktuelt behov for kronebehandling af 2 tænder samt en to-fladet plastfyldning. Desuden havde hun lige fået fjernet en tand (6+).

Det er på denne baggrund Patientombuddets vurdering, at s tandproblemer var betydelige på tidspunktet for Region afgørelse af den 9. september 2014.

Henset til, at der var tale om to separate ansøgninger, og at der ikke er strid om behandlingsløsningerne til tænderne 7+, -2 og -5, tager Patientombuddet i det følgende alene stilling til den del af Region s afgørelse af den 9. september 2014, som vedrører tanden 6+.

Det er Patientombuddets vurdering, at s tandproblemer med 6+ var en følge af Sjøgrens Syndrom.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at patienter med Sjøgrens Syndrom og kraftigt nedsat spytsekretion har omfattende orale problemer med blandt andet stor caries-aktivitet og atypisk lokalisation af caries.

Patientombuddet har videre lagt vægt på, at et dybt cariesangreb kan give anledning til betændelse i pulpa, som derefter kan nekrotisere, hvorved betændelse kan spredes til knoglen ved tandens rodspids, således at der opstår rodspidsbetændelse.

Patientombuddet har endvidere lagt vægt på, at , forud for ekstraheringen af 6+, fik udført en rodbehandling og indsat en stift i tanden, så en fyldning kunne sidde fast på den stærkt destruerede tand. Patientombuddet har bemærket, at stiften sad lidt skævt i rodkanalen, men har lagt vægt på, at det ikke fremgår af tandjournalen, at dette havde betydning for, at tanden måtte ekstraheres. 

Patientombuddet har endelig lagt vægt på, at der ikke er materiale i sagen, der tyder på andre årsager til rodspidsbetændelsen på tanden 6+ end Sjøgrens Syndrom.

Patientombuddet finder på denne baggrund, at Region ikke havde grundlag for at give et afslag på hendes ansøgning om godkendelse af behandling med rodspidsamputation, injektion og retrograd rodfyldning til tanden 6+, idet det behandlingsbehov, som hun den 6. juni 2014 søgte godkendelse til, med overvejende sandsynlighed var en følge af hendes Sjøgrens Syndrom.

Ved tandbehandlingen den 12. juni 2014, blev der imidlertid foretaget en anden behandling end den planlagte, da specialtandlægen konstaterede, at tanden 6+ ikke var bevaringsværdig. Tanden 6+ blev ekstraheret og der blev fjernet 2 cyster.  

Det er Patientombuddets vurdering, at det er dokumenteret, at en umiddelbar ekstrahering af tanden 6+ konkret var s tandbehandlingsbehov, og at specialtandlægen relevant undlod at gennemføre den planlagte behandling med rodspidsamputation af tanden 6+ og retrograd rodfyldning.  

Patientombuddet har lagt vægt på, at tanden 6+, forud for den 12. juni 2014, var forsøgt rodbehandlet, og at tanden allerede på dette tidspunkt var så destrueret, at der blev indsat en stift, så en fyldning kunne sidde fast.

Patientombuddet har videre lagt vægt på, at specialtandlægen i forbindelse med operationen den 12. juni 2014, efter at slimhinden var skubbet til side, konstaterede, at tanden 6+ ikke var bevaringsværdig, og at der blev konstateret 2 cyster.

Region har anført, at behandlingen af tanden 6+ blev udført uden forudgående godkendelse. Patientombuddet har forstået dette således, at det er regionens opfattelse, at det er en forudsætning for refusion, at en behandling enten gennemføres svarende til det konkret godkendte eller at behandlingen må afbrydes og ny godkendelsesprocedure iværksættes.

Som nævnt ovenfor, er det Patientombuddets generelle opfattelse, at nævnte § 25, stk. 5, ikke afskærer en patient, der har fået en kostbar behandling godkendt af regionen, fra konkret at få udført en anden behandling, hvis det undervejs i behandlingssituationen vurderes af den behandlende tandlæge, at den godkendte behandling alligevel ikke konkret er den fagligt relevante at udføre.

Patientombuddet skal dog i den konkrete sag bemærke, at den ekstrahering, som fik udført den 12. juni 2014, efter Patientombuddets opfattelse, ikke var en behandling, som i øvrigt var betinget af godkendelse. fik udført en ”almindelig” ekstrahering, og hun har oplyst, at hun har vænnet sig til at undvære 6+. Der er således ikke tale om, at ønskede tanden erstattet. Tandlægefagligt ses der heller ikke et objektivt behov herfor.

På denne baggrund ændrer Patientombuddet den afgørelse, der er truffet af Region den 9. september 2014 og finder, at var berettiget til tilskud til yderligere tandpleje. Region beregner og udbetaler refusion til for tandbehandlingen den 12. juni 2014.