Ikke hjemmel til generelt tilskudsloft - karakteriserede tænder var af kosmetisk betydning og ikke tilskudsberettiget.

Patientombuddet ændrer den afgørelse, der er truf¬fet af Region <****> den 10. september 2014 om tilskud til tandpleje til <****>. <****> havde ret til yderligere tilskud til tandpleje i form af tilskud til en specialprotese, der tog hensyn til hendes orale anomalier. Region <****> handlede i strid med forvaltningslovens § 24 ved ikke i afgørelse af den 10. september 2014, tilstrækkeligt at have begrundet afslaget på tilskud til en specialprotese til <****>.

Klagen

Regionstandplejen ved Region meddelte ved afgørelse af den 10. september 2014 et delvist afslag på tilskud til tandpleje, idet regionen afslog at yde fuldt tilskud til en foreslået behandlingsplan med 24.080 kr. Region bevilgede i stedet tilskud med 11.340 kr. Den 18. september 2014 klagede advokat på vegne af til Patientombuddet over Region s afgørelse.

 

Begrundelse

modtog i perioden fra den 10. oktober til den 17. november 2011 strålebehandling af hoved- og halsregionen med mere end 40 GY for kræft i halsen.

Den 11. november 2013 sendte en ansøgning om tilskud til tandpleje til Region . Den 12. august 2014 sendte s tandlæge et behandlingsoverslag til Region , hvoraf det fremgik, at ansøgte om tilskud til klinisk undersøgelse og behandlingsplan svarende til 340 kr., en helprotese til 13.420 kr., karakteriserede tænder (tænder i en protese, som der er gjort noget specielt ved) svarende til 2.950 kr., rebasering (protese korrektion) svarende til 4.600 kr. og orale anomalier (protesetilpasning som følge af stråleskader) svarende til 2.770 kr. i alt 24.080 kr. 

Region gav den 10. september 2014 et delvist afslag på tilskud til tandpleje, idet regionen ydede tilskud med 11.340 kr. svarende til udgiften til undersøgelse og behandlingsplan på 340 kr. og to helproteser i over- og undermunden med 11.000 kr. Region oplyste i den forbindelse, at regionen maksimalt yder tilskud til proteser med 5.500 kr. pr. protese, og at regionen ikke giver tilskud til karakteriserede tænder, rebasering og orale anomalier.

Advokat har på vegne af anført i sin klage, at en patients egenbetaling maksimalt kan udgøre 1.775 kr. Det er videre anført, at Rigshospitalet lovede , at hun minimum ville få dækket 75 % af udgifterne til tandbehandling. Det er endvidere anført, at fik ødelagt 3 tænder i august 2012 i forbindelse med en galdestensoperation, og at den behandlende overlæge oplyste, at hele udgiften ville blive dækket af sygehuset.

Patientombuddet har den 12. maj 2015 partshørt advokat over det materiale, som Patientombuddet agtede at lægge til grund for afgørelsen, men har ikke modtaget yderligere bemærkninger fra advokat .

Patientombuddet kan oplyse, at det fremgår af sundhedslovens § 166, stk. 1, at regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af strålebehandling i hoved eller halsregionen eller på grund af kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Det fremgår desuden af sundhedslovens § 166, stk. 4, at ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen. Ministeren har fastsat regler herom i bekendtgørelse nr. 179 af 28. februar 2012 om tandpleje.

Det fremgår af den nævnte bekendtgørelses § 23, stk. 1, at der ydes et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der efter strålebehandling i hoved eller halsregionen har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Det vil sige, at det er en betingelse for at yde tilskud til tandpleje, at patienten har betydelige dokumenterede tandproblemer, og at tandproblemerne er en følge af strålebehandlingen.

Det forhold, at patienten har modtaget strålebehandling af hoved eller halsregionen er såle­des ikke i sig selv tilstrækkeligt.

Det fremgår videre § 23, stk. 2 og 4, i samme bekendtgørelse, at regionsrådet udsteder en tilskudsbevilling til patienter, der visiteres til det særlige tandplejetilbud, og at patientens egenbetaling til tandpleje hos praktiserende tandlæger maksimalt kan udgøre 1.450 kr. årligt (grundbeløb pr. 1. januar 2005). Når patienten kan dokumentere en egenbetaling inden for 12 måneder – regnet fra bevillingsansøgningen - der overstiger grundbeløbet, betaler regionen den fremtidige patientandel for tandplejeydelser omfattet af regionens tilskudsbevilling.

Patientombuddet har bemærket, at , i forbindelse med en fokussanering forud for strålebehandlingen, fik fjernet 3 tænder (6-6 og -7).

Det er Patientombuddets opfattelse, at ovennævnte regelsæt skal forstås således, at der i de enkelte behandlingstilfælde skal være tale om, at behandlingsbehovet for en konkret tand med overvejende sandsynlighed skal kunne tilskrives den strålebehandling, som kræftpatienten har modtaget.

Det ligger efter Patientombuddets opfattelse implicit heri, at tandproblemerne skal være opstået efter strålebehandlingen. Det vil sige at tandproblemer, som er opstået som en følge af, at en patient har fået foretaget en fokussanering inden en strålebehandling, ikke er omfattet af regelsættet.

Patientombuddet kan videre oplyse, at en eventuel fejlinformation om tilskudsreglerne ikke i sig selv kan give en ret til tilskud efter sundhedslovens § 166 og regler udstedt i medfør heraf, som patienten ikke ellers ville have haft. Patientombuddet kan derfor ikke lægge vægt på, at det er anført i klagen, at fik at vide, inden hun startede på strålebehandlingerne og igen i forbindelse med en galdestensoperation, at hun kunne opnå tilskud til tandbehandlinger. Patientombuddet har alene kompetence til at tage stilling efter sundhedsloven. Patientombuddet tager således ved denne afgørelse ikke stilling til, om kunne være berettiget til tilskud eller kompensation efter et andet regelsæt, men har alene efterprøvet, om er berettiget til tilskud efter sundhedslovens § 166 og regler udstedt i medfør heraf. 

Oplysende afsnit

Patientombuddet kan oplyse, at tandproblemer opstået i relation til kræftbehandling (kemoterapi og strålebehandling) typisk er relateret til påvirkning af spytkirtler, der medfører mundtørhed og nedsat spytsekretion. I nogle tilfælde kan der forekomme permanent nedsat spytsekretion efter helkropsbestråling, mens spytsekretionen sædvanligvis normaliseres ½-1 år efter knoglemarvstransplantation og kemoterapi.

Patientombuddet kan videre oplyse, at caries hos patienter med mundtørhed opstår på grund af, at spyttets skyllende effekt ophører, hvis spyttet produceres i nedsat mængde eller ophører med at blive produceret. Naturligt spyt har en syreneutraliserende effekt og er dermed et naturligt forsvar mod caries. Produceres spyttet i nedsat mængde eller ophører med at blive produceret nedsættes/ophører den naturlige bufferkapacitet som findes i spyttet tilsvarende. Det medfører, at caries opstået på grund af manglende eller nedsat spyt opstår nye steder og ofte steder, hvor patienten ikke tidligere har haft caries (atypiske steder), fordi bakterier - når mundtørhed opstår - pludselig får mulighed for at klistre (adherere) til steder, der før var naturligt beskyttet.

Patientombuddet kan endvidere oplyse, at varige skader på spytkirtelvævet efter strålebehandling i hoved-/halsområdet medfører, at ikke blot mængden af spyt nedsættes, men også at sammensætningen af det spyt, der produceres, ændres. Den måde hvorpå spyttets sammensætning kan være ændret, afhænger af, hvilke specifikke skader, der er sket på spytkirtlerne og deres omgivelser. Er blodtilførslen skadet, vil stoffer, der dannes i eller fra blodbanen, mangle, hvilket vil påvirke dannelsen eller frigivelsen af bestemte stoffer i spyttet. Er selve de spytdannende celler beskadiget, er det andre stoffer, der dannes her, der vil mangle eller være ændrede. Er det spytkirtlernes udførselsgange, der beskadiges, kan det være den udligning af stoffer, der normalt sker her, der er kompromitteret. Ofte er der tale om en kombination af skader på de nævnte vævsdele. Selv ved hel eller delvis genvunden mængdeproduktion af spyt lang tid efter strålebehandling, vil spyttets sammensætning fortsat kunne være ændret, således at risikoen for caries vil være øget resten af patientens liv. Meget vil kunne afhjælpes  med forebyggende foranstaltninger som intensiveret mundhygiejne, hyppige kontrolbesøg hos tandlæge eller tandplejer, fluorbehandlinger, benyttelse af tandpasta med højt fluorindhold m.m. Det vil dog ikke være tilstrækkeligt hos alle patienter.

Patientombuddet kan ydermere oplyse, at små og ikke alvorlige cariesangreb i tænder, der sidder i mundtørre omgivelser, kan blive store på få måneder, hvis de ikke behandles.

s behov for proteser

Det er Patientombuddets vurdering, at havde betydelige dokumenterede tandproblemer på ansøgningstidspunktet.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at det den 30. juli 2013 blev noteret i s tandjournal, at hun havde fået fjernet samtlige tænder i munden. havde således på ansøgningstidspunktet ikke noget at tygge med, var indsunken i underansigtet, og havde behov for proteser til både over- og undermund. 

Videre havde reduceret spytproduktion, hvilket medførte udfordringer i forbindelse med brug af aftagelige proteser. På grund af strålebehandlingen kunne s tænder ikke genopbygges ved hjælp af implantater.

Patientombuddet er opmærksomt på, at cariesudviklingen hos også må relateres til, at hun forud for strålebehandlingerne havde kraftigt reduceret gabeevne på grund af svulst i højre side af halsen, hvorved tandbehandlinger og renhold var vanskelige at gennemføre. Patientombuddet har dog her lagt særlig vægt på, at hun efter strålebehandlingen – på grund af sin stråleskadede kæbe – ikke kunne åbne munden mere end 10 mm, hvorved det efter strålebehandlingen slet ikke var muligt at gennemføre tandbehandlinger eller holde tænderne rene. s tandlæge måtte således udsætte behandlingen af 3 knækkede tænder, da hun ikke kunne gabe tilstrækkeligt op. blev senere også diagnosticeret med knogledød (osteonekrose) og kæbefraktur på grund af stråleskade, hvilket yderligere medvirkede til udviklingen af caries på grund af den derved forringede mulighed for at gabe op ved ren- og vedligehold.

Patientombuddet er videre opmærksomt på, at tænderne 1-1 og 2- blev mistet på grund af en intuberingsskade i forbindelse med en galdestensoperation, og at denne operation i tid lå efter strålebehandlingen (2012). Patientombuddet har dog her lagt vægt på, at årsagen til, at disse tænder knækkede under intuberingen mest sandsynligt skal findes i, at havde nedsat spytsekretion og kraftigt nedsat gabeevne efter strålebehandlingen, hvilket havde gjort tænderne dubiøse.

Patientombuddet har lagt vægt på, at efter strålebehandlingen og helt frem til  til ansøgningstidspunktet havde reduceret spytproduktion, og at cariesudviklingen nærmest eksploderede under og efter strålebehandlingen.

Patientombuddet har videre lagt vægt på, at det fremgår af s sygehusjournal, at hun, 1 år efter strålebehandlingen blev afsluttet, fortsat ikke kunne åbne munden mere end 10 mm, og at hun nærmest ingen bevægelighed havde i det ene kæbeled.

Patientombuddet har endvidere lagt vægt på, at selvom , som et led i en fokussanering forud for strålebehandlingen, fik fjernet 3 tænder, og selvom hun før strålebehandlingen havde begyndende ikke-alvorlig caries i yderligere 3 tænder (2+,4+,5-), som ikke blev behandlet, så skal den overvejende del af årsagen til det opståede behov for proteser tilskrives følger efter strålebehandlingen. Et funktionsdygtigt naturligt tandsæt havde således kunnet bevares, hvis ikke havde modtaget strålebehandling, og hvis ikke hun på grund af sin stråleskadede kæbe havde været forhindret i at medvirke til tandbehandlinger og vedligehold.

Det er på denne baggrund Patientombuddets vurdering, at s behov for proteser til over- og undermund ud fra en samlet vurdering skal tilskrives den modtagne strålebehandling.

Ansøgningen

ansøgte om tilskud til klinisk undersøgelse og behandlingsplan svarende til 340 kr., en helprotese til 13.420 kr., karakteriserede tænder svarende til 2.950 kr., rebasering svarende til 4.600 kr. og orale anomalier svarende til 2.770 kr. i alt 24.080 kr. 

Region gav den 10. september 2014 et delvist afslag på tilskud til tandpleje, idet regionen ydede tilskud med 11.340 kr. svarende til udgiften til undersøgelse og behandlingsplan på 340 kr. og to helproteser i over- og undermunden med 11.000 kr. Region oplyste i den forbindelse, at regionen maksimalt yder tilskud til proteser med 5.500 pr. protese, og at regionen ikke giver tilskud til karakteriserede tænder, rebasering og orale anomalier.

Loft for tilskud

Det fremgår af den nævnte bekendtgørelses § 23, stk. 3, at der bl.a. ydes tilskud til tandproteser.  

Det fremgår videre af samme bekendtgørelses § 23, stk. 5-7, at regionsrådet kan fastsætte hvilke ydelser, der er omfattet af tilskudsbevillingen uden forhåndsgodkendelse, og at påbegyndelse af særligt kostbare behandlinger ikke kan ske, før regionsrådet har godkendt behandlingsforslaget samt det af tandlægen afgivne behandlingstilbud. Ønsker patienten en dyrere behandling end den, der kan bevilges støtte til, kan patienten få refunderet et beløb svarende til prisen på den behandling, som regionsrådet har godkendt støtte til. 

I forlængelse af ovennævnte regelsæt fremgår det af vejledning nr. 10128 af 30. juni 2006 om omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje mv. under punkt 7.1.2., Tandplejens indhold, at behandling af tandsættet udføres svarende til det dokumenterede behov (tandfyldninger, rodbehandlinger, kroner, proteser m.v.). Både i forbindelse med udarbejdelse af be­handlingsforslag og med eventuel godkendelse af behandlingstilbuddet bør der anlægges en helhedsvurdering for så vidt angår patientens samlede odontologiske status og prognose for tandsættet.

Det fremgår videre af ovennævnte vejledning, at der skal foretages en konkret og individuel faglig vurdering af fordele og ulemper, og at vurderingen bør medføre, at helhedstil­taget giver patienten en blivende tandsundhedsgevinst.

Det er således Patientombuddets opfattelse, at tilskud til tandbehandling efter sundhedslovens § 166 forudsætter, at der er tale om et odontologisk behandlingsbehov med henblik på at af­ hjælpe eller forebygge problemer med selve tandsættet, som følge af strålebehandling, og at tandbehandlingen skal udføres svarende til det dokumenterede behov.

Det er på baggrund af ovenstående Patientombuddets opfattelse, at der ikke er hjemmel i regelsættet til at fastsætte et generelt øvre loft for tilskud, ligesom vurderingen af en behandlingsplan altid skal bero på en faglig og individuel vurdering i forhold til den konkrete patient. 

Helprotese – orale anomalier

Patientombuddet kan oplyse, at det ikke er anbefalelsesværdigt at isætte tandimplantater i en bestrålet kæbe. Implantater i en bestrålet kæbe har betydeligt dårligere overlevelse end implantater i en ikke-bestrålet kæbe. Når der alligevel somme tider indsættes implantater i kæben hos tidligere bestrålede patienter, skyldes dette, at det kan være eneste mulighed for at kunne fastholde tandproteser o.l. på steder, hvor store vævsmængder er fjernet.

Patientombuddet kan videre oplyse, at en følge af strålebehandling af hoved eller halsregion kan være, at tungen og mundbunden får en anden anatomisk udformning efter strålebehandlingen end den havde normalt (orale anomalier). Den ændrede anatomiske udformning kan gøre det svært at fremstille proteser med et tilfredsstillende funktionelt resultat. Ikke alle tandlæger/tandteknikere kan lave en specialprotese, der tager højde for orale anomalier.

Skal orale anomalier tilskrives den modtagne kræftbehandling, og har patienten et dokumenteret behov for en proteseløsning, er det Patientombuddets opfattelse, at en proteseløsning, der tager højde herfor vil være tilskudsberettiget efter sundhedsloven og regler udstedt i medfør heraf. 

Som nævnt oven for, er det Patientombuddets opfattelse, at behandling skal udføres svarende til det dokumenterede behov, og at der ikke er hjemmel til et generelt loft på tilskud til proteser på 5.500 kr. pr. protesedel.

Det er hertil Patientombuddets vurdering, at s protesebehov ikke kunne dækkes med det bevilgede, idet hun havde behov for en specialprotese, der tog hensyn til hendes orale anomalier, og at en sådan protese videre ikke kunne fremstilles af hendes almindelig tandlæge.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at det fremgår af tandjournalen fra s tandlæge, at det, på grund af den stråleskadede kæbe og den lave spytproduktion, ikke ville være muligt at indsætte implantater i s kæbe eller lave halvproteser, hvorved aftagelige proteser var eneste løsningsmulighed. Det fremgår videre af den ansøgning om tilskud, som sendte til Region , at hendes almindelig tandlæge ikke var i stand til at lave en sådan protese til hende.  

Der er videre lagt vægt på, at det fremgår af tandteknikerens journal, at s slimhinder var tørre, og at der kunne forudses problemer med at holde proteser i munden og problemer med at opnå en god tyggeevne og normal fylde i mundomgivelserne.

Patientombuddet har endvidere lagt vægt på, at tandteknikeren tog kliniske billeder, som viste ualmindelige forhold hos i underkæben i forhold til tungen, og at disse billeder blev indsendt til Region . 

Patientombuddet finder på denne baggrund, at det på ansøgningstidspunktet var dokumenteret, at havde behov for en specialprotese, der tog højde for hendes orale anomalier, og at en sådan ikke kunne laves inden for det bevilgede tilskud til proteser på 11.000 kr. Patientombuddet ændrer på denne baggrund Region s afgørelse af den 10. september 2014 og finder, at er berettiget til yderligere tilskud i form af tilskud til en specialprotese.

Karakteriserede tænder

Patientombuddet kan oplyse, at karakteriserede tænder er tænder i en protese, hvor der er gjort noget specielt ved tandkronen, for at få den til at se mere naturlig ud. Det kan eksempelvis være en fyldning eller en misfarvning, der anvendes for at sætte et præg på protesetænder, som patienten, der skal have protesen, typisk har haft i de naturlige tænder.

Som nævnt oven for er det Patientombuddets opfattelse, at behandling skal udføres svarende til det dokumenterede behov, og at der skal anlægges en helhedsvurdering, for så vidt angår patientens samlede odontologiske status og prognose for tandsættet. Helhedstil­taget skal give patienten en blivende tandsundhedsgevinst.

Det er Patientombuddets vurdering, at karakteriserede tænder ikke har betydning for hverken den odontologiske status og eller prognosen for tandsættet. Karakteriserede tænder giver efter Patientombuddets opfattelse heller ikke patienten en blivende tandsundhedsgevinst, men er alene af kosmetisk betydning.

Det er på denne baggrund Patientombuddets vurdering, at Region med rette afslog af yde tilskud til karakteriserede tænder i protesen, og Patientombuddet tiltræder herefter den del af Region s afgørelse af den 10. september 2014, som vedrører afslag på tilskud dertil.  

Rebasering

Patientombuddet kan oplyse, at rebasering er en omfattende efterfølgende tilpasning/korrektion af en protese, som finder sted en tid efter, at protesen er fremstillet, og når patienten har benyttet protesen i en periode.

Patientombuddet træffer afgørelser i klagesager over konkrete afslag på tilskud efter sundhedsloven. I denne sag er der tale om et eventuelt/fremtidigt behandlingsbehov med rebasering, idet specialprotesen er oplyst ikke at være fremstillet og afprøvet endnu. Patientombuddet har derfor ikke fundet anledning til at tage konkret stilling til den del af Region s afgørelse af den 10. september 2014, der vedrører afslag på rebasering. 

På baggrund af ovennævnte regelsæt kan Patientombuddet dog vejledende oplyse, at såfremt behovet for en rebasering konkret kan tilskrives følger efter strålebehandling, hvilket som udgangspunkt vil være tilfældet, og hvis behovet for rebasering dokumenteres over for regionen, så vil udgiften dertil efter Patientombuddets opfattelse være tilskudsberettiget efter sundhedsloven og regler udstedt i medfør heraf.   

Region s begrundelse

Det fremgår af forvaltningslovens § 24, stk. 1-2, at en begrundelse for en skriftlig afgørelse skal indeholde en henvisning til de retsregler, i henhold til hvilke afgørelsen er truffet. I det omfang, afgørelsen efter disse regler beror på et administrativt skøn, skal begrundelsen tillige angive de hovedhensyn, der har været bestemmende for skønsudøvelsen. Om fornødent skal begrundelsen også indeholde en kort redegørelse for de faktiske oplysninger, som er tillagt væsentlig betydning for afgørelsen.

Patientombuddet skal hertil bemærke, at hensynet bag begrundelseskravet i forvaltningslovens § 24 er, at modtageren af afgørelsen skal have en forklaring på, hvorfor afgørelsen er faldet sådan ud, som den er.

Patientombuddet har forståelse for, at Region modtager mange ansøgninger om tilskud, og kan oplyse, at i tilfælde, hvor en myndighed modtager mange ansøgninger om støtte, er det i orden at bruge standardbegrundelser som svar. Det skal dog stadig fremgå af begrundesen, hvilke kriterier ansøgningen er vurderet ud fra. En generel opremsning af, hvad der ikke kan ydes tilskud til, er ikke tilstrækkeligt præcist.

Patientombuddet finder herefter anledning til at kritisere, at Region den 10. september 2014 alene begrundede det delvise afslag på tilskud til tandpleje til med, at regionen maksimalt yder tilskud til proteser med 5.500 pr. protese, og at der generelt ikke gives tilskud til karakteriserede tænder, rebasering og orale anomalier. Regionen burde have tilkendegivet, hvad der lå grund for denne vurdering – herunder have anført de hovedhensyn, som havde været bestemmende for skønsudøvelsen.

Patientombuddet finder videre anledning til at kritisere, at afgørelsen ikke indeholdt en henvisning til ovennævnte relevante retsregler, og at Region satte det lovforudsatte skøn under regel, og traf afgørelse i s sag uden en konkret og individuel vurdering og på baggrund af et uhjemlet tilskudsloft.

Henset til, at Region på afgørelsestidspunktet rådede over samme oplysninger, som Patientombuddet nu er i besiddelse af, og henset til, at manglerne i Region s afgørelse i hovedsagen er retlige og ikke materielle, og videre under hensyntagen til den lange medgåede sagsbehandlingstid og s betydelige tandproblemer, så har Patientombuddet ikke fundet grundlag for at antage, at regionens mangelfulde begrundelse må medføre, at afgørelsen af den 10. september 2014 er ugyldig. Patientombuddet har dog, som det fremgår ovenfor, fundet anledning til at

ændre

Region s afgørelse.

Patientombuddet finder herefter, at Region handlede i strid med forvaltningslovens § 24 ved ikke i afgørelse af den 10. september 2014 tilstrækkeligt at have begrundet det delvise afslag på tilskud til tandpleje til .