Afslag på tilskud til tandfyldning svarende til mere end tre tandflader foretaget i Tyskland.

Patientombuddet tiltræder den afgørelse, der er truffet af Region den 26. juni 2014 om tilskud til s behandling i Tyskland den 13. juni 2014. har ikke ret til tilskud til behandlingen.

Sagsnummer:

15POB49

Offentliggørelsesdato:

18. august 2015

Juridisk tema:

Tilskud til behandling i udlandet

Kategori:

Patientrettigheder

Patientombuddet tiltræder den afgørelse, der er truffet af Region <****> den 26. juni 2014 om tilskud til <****>s behandling i Tyskland den 13. juni 2014. <****> har ikke ret til tilskud til behandlingen.

klagen

ansøgte den 23. juni 2014 Region om tilskud til behandling, som han den 13. juni 2014 modtog hos en tandlæge i Tyskland.

Region afslog at udbetale tilskud til , og han klagede herefter til Patientombuddet over regionens afgørelse.

 

begrundelse

 

blev den 13. juni 2014 behandlet hos en tandlæge i Tyskland. Han fik ifølge fakturaen foretaget en symptomrelateret undersøgelse (Symptombezogene Untersuchung) til 10,72 euro og fyldning af tanden 25 på mere end tre flader (Präparieren einer Kavität und Restauration mit Kompositmaterialien, in Adhäsivtechnik (Konditionieren), mehr als dreiflächig, ggf, einschliesslich Mehrschichttechnik, einschliesslich Polieren, ggf, einschliesslich Verwendung von Inserts) til 50,63 euro. Endvidere fik han foretaget en særlig måltagning til fyldning (besondere Massnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavität (z.B. Separieren, Beseitingen störenden Zahnfleisches, Stellung einer übermässigen Papillenrichtung), je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich) til 8,41 euro, og modtog desuden råd og vejledning (Beratung, auch fernmündlich). Regningen lød på i alt 90,48 euro svarende til 674,84 danske kroner (kurs 7,4584 pr. 13. juni 2014).

Region modtog den 23. juni 2014 en kopi af regningen for s behandling den 13. juni 2014. Ved afgørelse af den 26. juni 2014 gav Region afslag på tilskud til tandlægeregningen med den begrundelse, at der ikke ydes tilskud til tandfyldninger på mere end tre flader, idet fyldninger på mere end tre flader er en opbygning af tanden.

klagede den 28. juni 2014 til Patientombuddet over Region s afslag. anførte i den forbindelse blandt andet, at han er meget uforstående overfor afslaget, da behandlingen virkelig var nødvendig på grund af stærke smerter. Han har endvidere anført, at han ikke forstår begrundelsen vedrørende antallet af flader.

 

Reglerne om tilskud til behandling

Patientombuddet kan oplyse, at reglerne om adgang til tilskud til tandbehandling i et andet EU/EØS-land findes i bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 om tilskud til sundhedsydelser uden for sygehusvæsenet købt i eller leveret fra andre EU/EØS-lande (ydelsesbekendtgørelsen). Ydelsesbekendtgørelsens regler er fastsat med hjemmel i sundhedslovens § 168.

 

Der ydes tilskud til tandpleje og tandbehandling omfattet af tilskud efter sundhedslovens § 65 og regler om tilskud til tandpleje fastsat i medfør af sundhedslovens § 71.

 

Det fremgår af § 1, stk. 2, nr. 7, i ydelsesbekendtgørelsen.

 

Tilskuddet er betinget af, at den modtagne ydelse er tilskudsberettiget eller vederlagsfri efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf. Tilskuddet ydes, uanset om sundhedstjenesteyderen har tilsluttet sig en overenskomst.

 

Det fremgår af § 8, stk. 1, i ydelsesbekendtgørelsen.

 

Heraf følger, at der ikke kan gives tilskud til tandbehandling i Tyskland, hvis der ikke er tilskud til den samme behandling, når den foretages i Danmark.

 

Det er derfor afgørende, om der er tale om en behandling, som der er tilskud til efter sundhedslovgivningen eller efter Overenskomst om tandlægehjælp af 9. juni 1999, som på daværende tidspunkt senest var ændret ved aftale af 27. maj 2010. Overenskomsten er indgået mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn på den ene side og Tandlægeforeningen på den anden side.

 

Tilskud til s behandling i Tyskland

Patientombuddet kan oplyse, at hver tand har fem flader, bestående af tyggefladen, den flade, der vender ind imod den foranstående tand, den flade, der vender ud imod kind og læber, den flader, der vender væk fra den foranstående tand og den flade, der vender ind imod ganen/tungen.

 

Patientombuddet kan oplyse, at det fremgår af bilag 4 (tandfyldningsmaterialer) til ovennævnte Overenskomst om tandlægehjælp, at der ikke kan opnås tilskud til fyldninger på over tre flader.

 

Da s behandling den 13. juni 2014, ifølge regningen, vedrørte fyldning svarende til mere end tre flader i tanden 25, ville den ikke have været tilskudsberettiget, hvis den var udført i Danmark, og derfor kan der heller ikke ydes tilskud til samme behandling udført i Tyskland. 

 

Patientombuddet kan oplyse, at der ifølge ovennævnte overenskomst ikke gives særskilt tilskud til råd og vejledning eller til en forudgående symptomrelateret undersøgelse.

 

Patientombuddet finder herefter, at ikke er berettiget til tilskud til disse dele af behandlingen.

 

På denne baggrund tiltræder Patientombuddet Region s afgørelse af den 26. juni 2014.

 

lovgrundlag

 

Bekendtgørelse nr. 1202 af 14. november 2014 af sundhedsloven:

§ 168. Ministeren for sundhed og forebyggelse kan fastsætte nærmere regler om og vilkår for, at regionsrådet henholdsvis kommunalbestyrelsen yder tilskud til varer efter loven, der købes i et andet EU/EØS-land, og tjenesteydelser efter loven, der leveres i et andet EU/EØS-land.

Stk. 2. Ministeren for sundhed og forebyggelse kan endvidere fastsætte de regler, der er nødvendige for at sikre anvendelsen af en aftale indgået mellem Fællesskabet og et andet land om forhold omfattet af stk. 1.

Stk. 3. Afgørelse om regionsrådets tilskud til lægemidler, der er købt i et andet EU-/EØS-land i medfør af regler fastsat efter stk. 1, træffes af Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsens afgørelse kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed.

Stk. 4. Ansøgning om tilskud til et lægemiddel købt i et andet EU-/EØS-land skal være indgivet inden 1 år fra det tidspunkt, hvor lægemidlet blev købt. Udløber en frist i en weekend, på en helligdag, grundlovsdag, den 24. eller den 31. december, forkortes fristen til den sidste hverdag inden fristens udløb. Er ansøgningen ikke indgivet inden for den i 1. pkt. angivne frist, anses kravet for forældet.

 

Bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 om tilskud til sundhedsydelser uden for sygehusvæsenet købt i eller leveret fra andre EU/EØS-lande:

§ 1. Der kan efter ansøgning ydes tilskud til visse varer, der købes i et andet EU/EØS-land, og tjenesteydelser, der leveres fra et andet EU/EØS-land, som svarer til varer og tjenesteydelser efter sundhedsloven.

Stk. 2. Tilskud kan gives til følgende varer og tjenesteydelser:

1) Ernæringspræparater, jf. sundhedslovens § 159.

2) Briller til børn under 16 år, jf. sundhedslovens § 70.

3) Høreapparatbehandling i privat regi til personer over 18 år, jf. sundhedslovens § 70 a.

4) Almenlægehjælp til gruppe 1- og 2-sikrede personer, jf. sundhedslovens 59, stk. 1, og § 60, stk. 2.

5) Speciallægehjælp til gruppe 1- og 2-sikrede personer, jf. sundhedslovens § 64, stk. 1 og 2.

6) Forebyggende helbredsundersøgelser ved alment praktiserende læge til børn under den undervisningspligtige alder, jf. sundhedslovens § 63, stk. 1.

7) Tandpleje og tandbehandling omfattet af tilskud efter sundhedslovens § 65 og regler fastsat i medfør af sundhedslovens § 71.

8) Kiropraktisk behandling, jf. sundhedslovens § 66.

9) Fysioterapeutisk behandling, jf. sundhedslovens § 67.

10) Fodterapeutisk behandling, jf. sundhedslovens § 68.

11) Psykologbehandling, jf. sundhedslovens § 69.

12) Regionstandpleje, jf. sundhedslovens § 162.

13) Forebyggende sundhedsydelser, herunder sundhedsvejledning, bistand, funktionsundersøgelser, samt forebyggende helbredsundersøgelser til børn og unge, jf. sundhedslovens §§ 121 og 122.

14) Børne- og ungdomstandpleje, jf. sundhedslovens § 127, stk. 1.

15) Omsorgstandpleje, jf. sundhedslovens § 131, stk. 1.

16) Specialtandpleje, jf. sundhedslovens § 133, stk. 1.

17) Støtte til tandproteser ved ulykkesbetingede tandskader og tandskader som følge af epileptiske anfald, jf. sundhedslovens § 135.

18) Hjemmesygepleje, herunder behandlingsredskaber eller hjælpemidler, jf. sundhedslovens § 138.

19) Vederlagsfri genoptræning efter udskrivning fra sygehus, herunder behandlingsredskaber eller hjælpemidler, jf. sundhedslovens § 140.

20) Vederlagsfri fysioterapi, jf. sundhedslovens § 140 a.

21) Sundhedsfaglig behandling for alkoholmisbrug, jf. sundhedslovens § 141.

22) Lægelig behandling for stofmisbrug, jf. sundhedslovens § 142.

23) Lægemidler, jf. sundhedslovens §§ 143 og 158 a, jf. dog stk. 3.

24) Tandbehandling til visse patientgrupper, jf. sundhedslovens § 166.

25) Forebyggelse og sundhedsfremme, jf. sundhedslovens § 119, stk. 1 og 2.

26) Forebyggelse og sundhedsfremme i praksissektoren, jf. sundhedslovens § 119, stk. 3.

Stk. 3. § 1, nr. 23 gælder dog ikke for lægemidler, som i Danmark er en del af sygehusbehandlingen, jf. § 2 i bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling mv.

 

§ 8. Tilskud efter § 1, stk. 2, nr. 3-26, er tillige betinget af, at den modtagne ydelse er tilskudsberettiget eller vederlagsfri efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf, jf. sundhedslovens § 227. Tilskuddet ydes, uanset om sundhedstjenesteyderen har tilsluttet sig en overenskomst.

Stk. 2. Tilskud efter § 1, stk. 2, nr. 13, 25 og 26, er tillige betinget af, at den ydelse, som personen er berettiget til i Danmark, leveres af en sundhedsperson. Endvidere skal den ydelse modtaget i udlandet, der søges tilskud til, være leveret af en sundhedstjenesteyder, der har kvalifikationer svarende til sundhedsperson, jf. 1. pkt.

 

§ 16. Tilskud, der udgør en fast godtgørelse, ydes med samme faste godtgørelse, som hvis varen eller tjenesteydelsen var købt eller leveret her i landet.

Stk. 2. Tilskud, der er fastlagt ved en procentsats, beregnes på baggrund af prisen for en tilsvarende vare eller tjenesteydelse i Danmark, jf. stk. 4. For lægemidler beregnes tilskuddet på baggrund af tilskudsprisen på et identisk lægemiddel (samme aktive indholdsstof, styrke og lægemiddelform) i Danmark, jf. dog stk. 4. Hvis lægemidlet købt i et andet EU/EØS-land ikke markedsføres i en tilsvarende pakningsstørrelse i Danmark, beregnes tilskuddet på baggrund af den laveste enhedstilskudspris for samtlige pakningsstørrelser på markedet i Danmark, dog maksimalt forbrugerprisen på lægemidlet købt i det andet EU/EØS-land.

Stk. 3. Til ydelser, der i Danmark gives vederlagsfrit for den sikrede, ydes et tilskud, der svarer til taksten/honoraret for den tilsvarende ydelse, når denne gives her i landet. Dog indgår i beregning af tilskud til gruppe 1-sikrede personer til almenlægehjælp, jf. § 1, nr. 4, ikke det basishonorar, der ydes til en gruppe 1-sikrets valgte læge i almen praksis, jf. bestemmelser i sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf. Er der ikke fastsat takst/honorar for ydelsen fastsætter regionsrådet eller kommunalbestyrelsen en pris svarende til regionens eller kommunens faktiske udgifter ved at levere den pågældende ydelse.

Stk. 4. Tilskuddet til en vare eller en ydelse, der er købt eller leveret i et andet EU/EØS-land, kan aldrig udgøre mere end regningens beløb.

 

§ 17. En ansøgning om tilskud skal være bilagt følgende oplysninger:

1) specificeret og kvitteret regningsmateriale, der angiver hvad patienten har købt, hvor og hvornår det er købt,

2) patientens erklæring om, hvorvidt der allerede er ydet helt eller delvist offentligt tilskud,

3) en beskrivelse af den/de modtagne varer og tjenesteydelser, således at der kan foretages en sammenligning (ligestilling) med ydelser, hvortil der gives tilskud efter sundhedslovgivningen eller i overenskomster indgået i medfør heraf. Ved ansøgning om tilskud til lægemidler, jf. § 1, stk. 2, nr. 23, skal kopi af lægemiddelpakningen eller fotografi heraf vedlægges, med henblik på at fastslå lægemidlets indholdsstof, pakningsstørrelse, styrke og lægemiddelform,

4) kopi af eventuel lægehenvisning eller dokumentation for lægeordination, jf. § 9. Ved ansøgning om tilskud til lægemidler, jf. § 1, stk. 2, nr. 23, skal kopi af recepten vedlægges, og

5) kopi af kommunalbestyrelsens/regionsrådets tilskudsbevilling ved ansøgning om tilskud efter § 1, stk. 2, nr. 17 og 24.

Stk. 2. For de under § 4, nr. 1, anførte sikrede vedlægges ansøgningen en kopi af den sikredes særlige sundhedskort.

Stk. 3. For de under § 4, nr. 2, anførte pensionister eller deres familiemedlemmer vedlægges ansøgningen en kopi af ansøgerens EU-sygesikringskort.

Stk. 4. For de under § 4, nr. 3, anførte familiemedlemmer til en grænsearbejder vedlægges ansøgningen en kopi af grænsearbejderens særlige sundhedskort og en kopi af ansøgerens EU-sygesikringskort.

Stk. 5. Den myndighed, der træffer afgørelse om tilskud, skal eventuelt i samarbejde med det relevante udenlandske kontaktpunkt, bidrage til at søge regningsmaterialets indhold afklaret.

 

Bekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 5. Kommunalbestyrelsens afgørelser m.v. kan påklages til Patientombuddet, når de vedrører

…..

8) tilskud til ydelser i et andet EU/EØS-land efter § 168 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri,

 

§ 6.Regionsrådets afgørelser m.v. kan påklages til Patientombuddet, når de vedrører

…..

13) tilskud til ydelser i et andet EU/EØS-land efter § 168 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri,