Ret til forhåndsgodkendelse, da regionens begrundelse var fejlagtig

Patientombuddet ændrer Region <****>s afgørelse af 10. juni 2014 om afslag til <****> på forhåndsgodkendelse til behandling i Grækenland. <****> skal retligt stilles, som om han havde fået forhåndsgodkendelse til behandlingen i Grækenland. Patientombuddet hjemviser Region <****>s afgørelse af 19. august 2014 om refusion af <****>’ udgifter til behandling i Grækenland. Region <****> skal træffe en ny afgørelse om refusion.

Klagen

klagede den 3. juli 2014 på vegne af over Region s afgørelse af 10. juni 2014, hvor regionen gav ham afslag på forhåndsgodkendelse til en operation i Grækenland.

Efter havde fået foretaget operationen i , klagede hun den 21. september 2014 over Region s afgørelse af 19. august 2014, hvor regionen gav afslag på refusion.

Begrundelse

Sygehus 1 i , , udfærdigede den 17. maj 2014 et pristilbud til , som var kommet til skade under basketballspil, lydende på 7.428,47 € for en operation med ACL-rekonstruktion, som er en rekonstruktion af korsbåndet. Man skrev i dokumentet, at der ville blive tale om en dags indlæggelse.

ansøgte den 27. maj 2014 Region om forhåndsgodkendelse til knæoperationen – planlagt til den 10. juni 2014 - på Sygehus 1. Han vedlagde en udateret henvisning fra en læge på afdeling , Sygehus 2, sendt til Sygehus 3. Det fremgår af henvisningen, at der ønskedes en kirurgisk vurdering af en beskadigelse af menisken i venstre knæ, og at tidligere havde fået overrevet et korsbånd og var blevet opereret herfor i Grækenland.

vedlagde også journalmateriale fra Sygehus 3, hvor han hidtil var blevet behandlet.

Region gav ved afgørelse af 10. juni 2014 afslag på forhåndsgodkendelse til behandlingen i Grækenland  med den begrundelse, at man på Sygehus 3 ikke havde fundet grundlag for at tilbyde ham en ACL-revision, da man ville afvente virkningen af genoptræning, før man kunne tage stilling til, om han skulle opereres, og i givet fald hvilken operation han skulle tilbydes. Der var derfor ikke tale om den samme eller lignende behandling, som var blevet tilbudt i det offentlige sygehusvæsen i Danmark. Afgørelsen blev på baggrund af ’ ønske sendt til ham på engelsk den 1. juli 2014.

klagede den 3. juli 2014 på vegne af over Region s afgørelse. Hun skrev i sin klage, at Region havde overset nødvendigheden af ’ operation. Den græske læge havde diagnosticeret et totalt overrevet korsbånd og meniskproblemer, mens man på Sygehus 3 var kommet frem til, at der kun var tale om en delvis overrivning af korsbåndet.

var i mellemtiden - den 16. juni 2014 – blevet opereret på Sygehus 1 i , . Der blev foretaget en kikkertoperation med rekonstruktion af korsbåndet og fjernelse af meniskrester.

ansøgte på vegne af den 5. august 2014 telefonisk Region om refusion af de udgifter, som havde haft til operationen i Grækenland.

Region gav ved afgørelse af 19. august 2014 afslag på refusion med den begrundelse, at en operation med rekonstruktion af korsbåndet er en regionsfunktion, det vil sige specialiseret behandling, i Danmark, og at kunne være blevet tilbudt operationen i Region 13 dage efter modtagelse af en henvisning hertil, hvilket efter Region s opfattelse var rettidig behandling.

klagede den 21. september 2014 på vegne af over Region s afgørelse. Hun skrev – udover de argumenter, som hun havde skrevet i sin tidligere klage – at , hvis han havde fulgt Sygehus 3s råd, ville have gennemgået tre måneders genoptræning, som ville have forlænget hans samlede ventetid på behandling meget.

Reglerne om forhåndsgodkendelse og refusion

Patientombuddet kan oplyse, at reglerne om retten til refusion af udgifter til behandling i et andet EU- eller EØS-land på tidspunktet for ’ ansøgning om forhåndsgodkendelse henholdsvis ansøgning om refusion dels var fastsat ved dagældende bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 om tilskud til sundhedsydelser uden for sygehusvæsenet købt i eller leveret fra andre EU/EØS-lande (ydelsesbekendtgørelsen), dels ved §§ 31-41 i dagældende bekendtgørelse nr. 1661 af 27. december 2013 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen).

Ydelsesbekendtgørelsen regulerer blandt andet retten til refusion af udgifter til behandling i blandt andet praksissektoren, mens §§ 31-41 i sygehusbekendtgørelsen regulerer retten til refusion af udgifter til sygehusbehandling.

Det afgørende for, hvilke regler der skal anvendes, er, om behandlingen i Danmark ville være foregået i praksissektoren eller på sygehus. Det er altså ikke afgørende, hvor behandlingen foregik i det andet medlemsland.

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 6, at der ved sygehusbehandling forstås behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling.

Hvis der i Danmark – som betingelse for vederlagsfri eller tilskudsberettiget behandling – stilles krav om, at patienten er henvist til behandlingen af en læge, kan det tilsvarende kræves, at patienten er henvist til behandlingen i det andet medlemsland.

Når der er tale om sygehusbehandling, kan regionen i nogle tilfælde kræve, at patienten har ansøgt om og fået forhåndsgodkendelse, som betingelse for, at patienten kan få refusion. Sundhedsstyrelsen offentliggør en liste over sygehusbehandlinger, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse.

Hvis der er tale om en behandling, hvortil der kan kræves forhåndsgodkendelse, kan regionen give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis behandlingen eller en tilsvarende behandling kan gives rettidigt i Danmark. Kan behandlingen ikke gives rettidigt i Danmark, er regionen ikke berettiget til at give afslag på forhåndsgodkendelse.

En behandling er rettidig, hvis den kan gives inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældende patients aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling. Afgørelsen af, om en region kan tilbyde rettidig behandling, beror således på en konkret lægelig vurdering af den pågældende patients sygdomstilstand, baggrunden for sygdommen samt den udvikling, som den pågældende patient må forventes at undergå i forhold til f.eks. smerter eller udvikling af eventuelle handicaps.

Patienten har ret til refusion, selv om patienten ikke havde søgt om og fået forhåndsgodkendelse, hvis regionen ved ansøgning ikke kunne have krævet forhåndsgodkendelse, eller hvis det efter omstændighederne ikke var muligt for patienten af afvente regionsrådets forhåndsgodkendelse forud for behandlingen.

Forhåndsgodkendelse og refusion til

Sygehusbehandling

Det er Patientombuddets opfattelse, at en operation med revisionskirurgi på forreste korsbånd samt oprensning af menisk i Danmark er sygehusbehandling. Der er tale om et større og komplekst indgreb, som foretages på danske sygehuse som regionsfunktion.

Afgørelsen af ’ ret til forhåndsgodkendelse skal derfor foretages efter sygehusbekendtgørelsen.

Henvisningskravet

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 3, at regionsrådets refusion af udgifter til ikke-akut sygehusbehandling i et andet EU-/EØS-land er betinget af, at patienten er henvist til sygehusbehandling. Det fremgår af stk. 4, at regionsrådet efter en konkret vurdering kan yde refusion for sygehusbehandling til en person, der ikke er henvist til behandling, når omstændighederne taler derfor.

Patientombuddet har lagt vægt på, at det fremgår af journalen fra Sygehus 3, at den 10. april 2014 fik tilbud om fjernelse af den ødelagte korsbåndsrest med efterfølgende genoptræning på korsbåndshold. Hvis den tilbageværende rest af korsbåndet kombineret med god muskulær styrke herefter gav tilstrækkelig stabilitet, skulle der ikke foretages yderligere kirurgi. Operationen blev planlagt til den 30. april 2014, men blev efterfølgende aflyst, da det blev vurderet, at man skulle afvente 3 måneders genoptræning.

Endvidere har Patientombuddet lagt vægt på, at det fremgår af Region s ansøgningsskema vedrørende forhåndsgodkendelse, som anvendte, at der skal vedlægges kopi af lægehenvisning til sygehusbehandling, lægeerklæring eller journalnotat fra sygehus.

vedlagde kun henvisningen fra Sygehus 2 til Sygehus 3, som efter Patientombuddets opfattelse ikke umiddelbart kan gøre det ud for en henvisning videre fra Sygehus 3.

Patientombuddet har dog lagt vægt på, at på ansøgningstidspunktet var blevet tilbudt 3 måneders genoptræning i Region .

Patientombuddet finder på denne baggrund, at kan anses for at være henvist til sygehusbehandling.

Kravet om forhåndsgodkendelse

Sundhedsstyrelsen har i sin liste over sygehusbehandling, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse, angivet, at dette er tilfældet, når der er tale om specialfunktioner, jf. Sundhedsstyrelsens specialevejledninger.

Som ovenfor anført er operation med revisionskirurgi på forreste korsbånd samt oprensning af menisk behandling på regionsfunktion, det vil sige en specialfunktion.

Det følger herefter af sygehusbekendtgørelsens § 35, nr. 1, jf. § 34, at Region som udgangspunkt kun berettiget kunne afslå ’ ansøgning om forhåndsgodkendelse, hvis regionen kunne tilbyde ham rettidig behandling på regionens egne sygehuse, andre offentlige sygehuse, samarbejdssygehuse eller aftalesygehuse.

Region har ikke i sin afgørelse af 10. juni 2014 forholdt sig til, om regionen kunne tilbyde rettidig behandling. Region har alene begrundet afslaget på forhåndsgodkendelse med, at Sygehus 3 ville afvente effekten af genoptræning, før man ville tage stilling til, om og i givet fald hvilken operation skulle tilbydes, og at Sygehus 3 derfor ikke havde fundet grundlag for at tilbyde ham en operation med revision af forreste korsbånd. Der var derfor – hvis han fik foretaget operationen i Grækenland – ikke tale om samme eller lignende behandling, som var tilbudt i det offentlige sygehusvæsen her i landet.

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 2, at regionsrådet refunderer udgifter til samme behandling eller lignende behandling, som patienten ville være blevet tilbudt i det offentlige sygehusvæsen her i landet.

Det er Patientombuddets opfattelse, at denne bestemmelse skal fortolkes i overensstemmelse med fællesskabsretten, herunder Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2011/24/EU af 9. marts 2011 om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser.

Det fremgår af direktivets artikel 7, stk. 1, at forsikringsmedlemsstaten skal sikre, at den forsikredes udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser godtgøres, hvis den forsikrede har ret til de pågældende sundhedsydelser i medlemsstaten. Det fremgår af stk. 7, at forsikringsmedlemsstaten kan fastsætte de samme betingelser, behandlingskriterier og lovgivningsmæssige og administrative formaliteter, som den ville fastsætte, hvis sundhedsydelserne var blevet leveret på forsikringsmedlemsstatens område. Dette kan omfatte en vurdering foretaget af en sundhedsprofessionel, der leverer tjenesteydelser til forsikringsmedlemsstatens nationale sundhedssystem, såsom en alment praktiserende læge eller en læge i det primære sundhedsvæsen, som patienten er registreret hos, hvis en sådan vurdering er nødvendig for at fastlægge den enkelte patients ret til sundhedsydelser. De betingelser, behandlingskriterier og lovgivningsmæssige formaliteter, der fastsættes, må dog ikke være diskriminerende eller udgøre en hindring for den frie bevægelighed for patienter, tjenesteydelser eller varer, medmindre det er objektivt begrundet i krav til planlægningen med det formål at sikre, at der på den pågældende medlemsstats område er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af behandling af høj kvalitet, eller et ønske om at styre omkostningerne og i videst muligt omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige resurser.

Patientombuddet kan oplyse, at de fleste sygehusydelser i Danmark gives alene på baggrund af sygehuslægens faglige vurdering af den henviste patients behandlingsbehov. Det er Patientombuddets opfattelse, at dette ikke er et kriterie i direktivets artikel 7, stk. 7’s forstand, og Danmark kan derfor ikke lovligt administrere en patients ret til grænseoverskridende sundhedstjenesteydelser til at være begrænset til behandling m.v., som en sundhedsperson

i Danmark

har fundet indiceret.

Det fremgår endvidere af bemærkningerne til sundhedslovens § 89 a, at der ved vurderingen af ”eller lignende behandling” blandet andet kan lægges vægt på karakteren af de valgte behandlinger og forhold omkring behandlingen sammenlignet med de behandlingstilbud, som tilbydes i Danmark. At der skal være tale om den samme eller lignende behandling, som patienten ville være blevet tilbudt i det offentlige sygehusvæsen her i landet, indebærer, at der tages udgangspunkt i serviceniveauet i det offentlige, danske sygehusvæsen. Der gives herefter i bemærkningerne eksempler med udgangspunkt i retningslinjer for visitation og henvisningskriterier på området for kirurgisk behandling af svær fedme, samt sygehusbehandling med kunstig befrugtning med reagensglasbehandling, som ikke tilbydes kvinder over 40 år.

Det er på denne baggrund Patientombuddets opfattelse, at § 31, stk. 2, i sygehusbekendtgørelsen skal forstås sådan, at regionsrådet skal refundere udgifter til samme behandling eller lignende behandling, som patienten kan tilbydes i det offentlige sygehusvæsen i Danmark, forudsat at patienten opfylder gældende danske visitationskriterier, og forudsat at en læge i et

EU-/EØS-land

har fundet behandlingen indiceret.

Patientombuddet finder herefter, at Region ikke lovligt kunne begrunde sin afgørelse af 10. juni 2014 med, at ikke var tilbudt en operation med revision af forreste korsbånd i det offentlige sygehusvæsen i Danmark.

Da Region således fejlagtigt begrundede afslaget på forhåndsgodkendelse med, at ikke var tilbudt en operation med revision af forreste korsbånd i det offentlige sygehusvæsen i Danmark, og da herefter søgte behandling i Grækenland, svarende til det han havde ansøgt om, er det Patientombuddets opfattelse, at han retligt skal stilles, som om han havde fået forhåndsgodkendelse.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at Region – da regionen gav afslag på forhåndsgodkendelse med henvisning til, at ikke var tilbudt en operation med revision af forreste korsbånd i det offentlige sygehusvæsen i Danmark – ikke tog stilling til, om behandlingen regionen på tidspunktet for afgørelsen af ansøgningen om forhåndsgodkendelse kunne tilbyde rettidig behandling. Dette spørgsmål forblev derfor uafklaret og hypotetisk.

På denne baggrund ændrer Patientombuddet Region s afgørelse af 10. juni 2014 om forhåndsgodkendelse til ’ operation i Grækenland, hvorefter han retligt skal stilles, som om han havde fået forhåndsgodkendelse.

Refusion

ansøgte – som ovenfor nævnt - på vegne af den 5. august 2014 telefonisk Region om refusion af de udgifter, som havde haft til operationen i Grækenland.

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 40, stk. 2, nr. 2, at en person, som ansøger regionen om refusion efter forhåndsgodkendelse skal fremsende specificeret og kvitteret regning fra det udenlandske behandlingssted.

Region anmodede efter telefonsamtalen den 5. august 2014 ikke – inden regionen traf afgørelse om refusion den 19. august 2014 - eller om at fremsende en specificeret og kvitteret regning fra Sygehus 1, for så vidt angår den operation, havde fået dér den 16. juni 2014.

Det er derfor ikke muligt for Patientombuddet at træffe afgørelse om størrelsen af det beløb, som skal have i refusion fra Region , blandt andet fordi refusionen under alle omstændigheder ikke kan overstige den faktiske udgift.

På denne baggrund hjemviser Patientombuddet Region s afgørelse af 19. august 2014 om refusion til ’ af hans udgifter til operationen i den 16. juni 2014 med henblik på, at Region anmoder om at fremsende en specificeret og kvitteret regning, så regionen kan træffe afgørelse om størrelsen af refusionen.

Afsluttende bemærkning

Efter ønske fra fremsendes denne afgørelse i første omgang på dansk og herefter – når afgørelsen foreligger i engelsk oversættelse – tillige på engelsk, da ikke kan læse dansk.

ooo00ooo

Patientombuddet kan generelt vejledende oplyse, at der kan være mange forskellige årsager til, at Patientombuddet vælger at hjemvise en klagesag til fornyet behandling i regionen. F.eks. kan det være, at sagen ikke er tilstrækkeligt oplyst, eller at regionen ikke har foretaget en konkret og individuel vurdering, eller ikke har begrundet sin afgørelse i nødvendigt omfang. Patientombuddet vil i den enkelte sag, som hjemvises, oplyse, hvorfor sagen er hjemvist og give rimeligt præcise anvisninger på, hvordan regionen skal behandle sagen på ny. Når en sag hjemvises, skal regionen træffe ny afgørelse i sagen. Den nye afgørelse skal kun sendes til borgeren, ikke til Patientombuddet, da sagen ved Patientombuddet bliver afsluttet med hjemvisningen. Når regionen træffer en ny afgørelse i en hjemvist sag, gælder den i stedet for den tidligere afgørelse. Borgeren skal i forbindelse med regionens nye afgørelse oplyses om, at borgeren har mulighed for at klage over den nye afgørelse til Patientombuddet inden for den sædvanlige 4 ugers frist.