Ret til forhåndsgodkendelse til salvage prostatektomi, da regionen ikke kunne tilbyde samme eller lignende behandling rettidigt

Patientombuddet ændrer Region <****>s afgørelse af 10. juli 2014 om afslag til <****> på forhåndsgodkendelse til behandling i Sverige. <****> havde ret til forhåndsgodkendelse.

Klagen

Region fremsendte den 14. juli 2014 en sag til Patientombuddet med oplysning om, at ønskede at klage over regionens afgørelse af 10. juli 2014 med afslag på forhåndsgodkendelse til til en operation med prostatafjernelse i Sverige.

Begrundelse

fik den 23. januar 2014 på Sygehus 1 konstateret tilbagefald af prostatakræft, som han havde haft første gang i 2009. Dagen efter er det noteret i journalen, at han havde haft kontakt med en patientvejleder, hvor han havde udtrykt frustration over, at han ikke kunne tilbydes operation.

Den 27. januar 2014 blev ringet op af en overlæge fra afdeling 1, Sygehus 1. oplyste under samtalen, at hans bror var blevet opereret i Sverige, hvorefter han var blevet rask. Han undrede sig over, at han ikke selv var blevet opereret i 2009. Overlægen redegjorde for grundlaget for nu at tilbyde kurativ intenderet strålebehandling og hormonbehandling i tabletform. Overlægen forklarede , at det formentlig var mikrometastaser på behandlingstidspunktet, som havde fået hans PSA-tal til at stige. Det ville ikke have ændret noget, at han var blevet opereret eller havde fået strålebehandling. 

Den 24. april 2014 fik udleveret tablet Bicalutamid på Sygehus 1. Han blev samtidig henvist til afdeling 2 med henblik på forebyggende strålebehandling af brysterne.

Den 2. maj 2014 meldte afdeling 2 tilbage til afdeling 1, at ikke kunne bestråles mere, da han allerede i 2009 havde fået forebyggende bestråling af brysterne. Dette blev meddelt . Han blev også informeret om, at han godt kunne påbegynde behandlingen med Bicalutamid.

Den 5. maj 2014 ringede til afdeling 1 og oplyste, at han skulle til ”second opinion” i Sverige, idet han ville høre de svenske lægers vurdering af muligheden for operation. Han spurgte, om han måtte påbegynde behandlingen med Bicalutamid. Den 8. maj 2014 meddelte afdeling 1 , at han ikke skulle påbegynde behandlingen med Bicalutamid, før det var afklaret, om han skulle opereres. 

Den 21. maj 2014 var til en ”second opinion” på Klinik i , Sverige.

Klinik skrev herefter i et lægebrev til Sygehus 1, at kunne tilbydes en robotassisteret prostatafjernelse. Lægen bad dog Sygehus 1 om først at foretage en MR-skanning af prostata samt en knogleskintigrafi for at se, om der var sket spredning af kræftsygdommen til knoglerne.

Den 8. juni 2014 ordinerede en overlæge på afdeling 1, Sygehus 1 – foranlediget af lægebrevet fra Klinik – en MR-skanning og en knogleskintigrafi. Der skulle sendes svar til både og Klinik .

Den 17. juni 2014 ringede til Sygehus 1, da han havde talt med en patientvejleder, som havde sagt, at han skulle indstilles til behandlingen på Klinik fra Sygehus 1, hvis han skulle have betalt behandlingen. Den overlæge, som talte med, forklarede, at man på afdeling 1 havde vurderet, at man ikke kunne lave en salvage prostatektomi, som er betegnelsen for en operation med fjernelse af prostata hos patienter med tilbagefald af prostatakræft efter tidligere strålebehandling, og at der var høj risiko for, at stigningen i PSA skyldes mikrometastasering på behandlingstidspunktet. På det foreliggende grundlag fandt overlægen ikke lægelig begrundelse for, at skulle behandles på Klinik .

Den 27. juni 2014 beskrives knogleskintigrafien i journalen på Sygehus 1 som værende uden tegn på metastaser. MR-skanningen viste følger efter strålebehandling, men der var ingen tegn på fremskreden sygdom i bækkenet og ikke forstørrede lymfekirtler. Der blev ringet til , og han fik oplyst, at det fortsat var Sygehus 1s vurdering, at han skulle tilbydes hormonbehandling.

ansøgte den 2. juli 2014 Region om forhåndsgodkendelse til behandlingen på Klinik i , Sverige. Han vedlagde lægebrevet, som var udfærdiget den 21. maj 2014 af Klinik til afdeling 1, Sygehus 1.

eftersendte to e-mails fra Klinik Sygehus 2 i , Sverige, til Region . I disse e-mails skrev Klinik Sygehus 2, at der var normal knogleskintigrafi, og at MR-skanning af prostata ikke havde vist kræft. Man kunne tilbyde operation – ”Radikal Robotassisterad Laparoskopisk Prostatektomi” – tidligst den 22. august 2014 med indlæggelse fire dage tidligere til en pris af 130.000 SEK. Klinikkens patientinformation blev vedlagt, herunder en beskrivelse af operationen.

Region gav ved afgørelse af 10. juli 2014 afslag på forhåndsgodkendelse til behandlingen på Klinik med den begrundelse, at en robotassisteret prostatafjernelse er højt specialiseret behandling, og at kunne tilbydes rettidig behandling på et sygehus i Danmark.

Region sendte den 14. juli 2014 sagens oplysninger til Patientombuddet med oplysning om, at ønskede at klage over regionens afgørelse.

skrev efterfølgende til Patientombuddet, at han den 17. november 2014 blev opereret på Klinik . Han har oplyst til Patientombuddet, at hans PSA-tal herefter er faldet til 1,6, mens det var 10 før operationen.

Reglerne om forhåndsgodkendelse og refusion

Patientombuddet kan oplyse, at reglerne om retten til refusion af udgifter til behandling i et andet EU- eller EØS-land dels er fastsat ved bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 om tilskud til sundhedsydelser uden for sygehusvæsenet købt i eller leveret fra andre EU/EØS-lande (ydelsesbekendtgørelsen), dels ved §§ 31-41 i dagældende bekendtgørelse nr. 1661 af 27. december 2013 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen).

Ydelsesbekendtgørelsen regulerer blandt andet retten til refusion af udgifter til behandling i blandt andet praksissektoren, mens §§ 31-41 i sygehusbekendtgørelsen regulerer retten til refusion af udgifter til sygehusbehandling.

Det afgørende for, hvilke regler der skal anvendes, er, om behandlingen i Danmark ville være foregået i praksissektoren eller på sygehus. Det er altså ikke afgørende, hvor behandlingen foregik i det andet medlemsland.

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 6, at der ved sygehusbehandling forstås behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling.

Hvis der i Danmark – som betingelse for vederlagsfri eller tilskudsberettiget behandling – stilles krav om, at patienten er henvist til behandlingen af en læge, kan det tilsvarende kræves, at patienten er henvist til behandlingen i det andet medlemsland.

Når der er tale om sygehusbehandling, kan regionen i nogle tilfælde kræve, at patienten har ansøgt om og fået forhåndsgodkendelse, som betingelse for, at patienten kan få refusion. Sundhedsstyrelsen offentliggør en liste over sygehusbehandlinger, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse.

Hvis der er tale om en behandling, hvortil der kan kræves forhåndsgodkendelse, kan regionen give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis behandlingen eller en tilsvarende behandling kan gives rettidigt i Danmark. Kan behandlingen ikke gives rettidigt i Danmark, er regionen ikke berettiget til at give afslag på forhåndsgodkendelse.

En behandling er rettidig, hvis den kan gives inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældende patients aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling. Afgørelsen af, om en region kan tilbyde rettidig behandling, beror således på en konkret lægelig vurdering af den pågældende patients sygdomstilstand, baggrunden for sygdommen samt den udvikling, som den pågældende patient må forventes at undergå i forhold til f.eks. smerter eller udvikling af eventuelle handicaps.

Patienten har ret til refusion, selv om patienten ikke havde søgt om og fået forhåndsgodkendelse, hvis regionen ved ansøgning ikke kunne have krævet forhåndsgodkendelse, eller hvis det efter omstændighederne ikke var muligt for patienten af afvente regionsrådets forhåndsgodkendelse forud for behandlingen.

Forhåndsgodkendelse til

Regelvalg

Patientombuddet kan oplyse, at en operation med fjernelse af prostata er en behandling, som tilbydes i Danmark.

Det er Patientombuddets opfattelse, at operationen i Danmark er sygehusbehandling.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens specialevejledning for urologi af 19. december 2013, som var gældende på tidspunktet for Region afgørelse, at der i Danmark kun er få urologiske speciallægepraksis, som især vareager den primære diagnostik samt mindre operationer i lokalbedøvelse. Det fremgår også, at en operation med fjernelse af prostata som helbredende behandling af prostatakræft er en højt specialiseret funktion.

Afgørelsen af, om var berettiget til forhåndsgodkendelse, skal derfor foretages efter reglerne i sygehusbekendtgørelsen.

Samme eller lignende behandling

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 2, at regionsrådet refunderer udgifter til samme behandling eller lignende behandling, som patienten ville være blevet tilbudt i det offentlige sygehusvæsen her i landet.

Når en operation med fjernelse af prostata sker ved tilbagefald af sygdom, efter der tidligere er givet strålebehandling, er der tale om en såkaldt salvage prostatektomi. Denne behandling er ikke standardbehandling i Danmark, hvor man sædvanligvis behandler disse patienter med hormonbehandling, ligesom også havde fået tilbudt på Sygehus 1. De fleste speciallæger i urologi i Danmark finder, at hormonbehandling er den behandling, som har den bedst dokumenterede virkning, og erfaringen med at udføre salvage prostatektomi er ikke stor i Danmark.

Patientombuddet har imidlertid fra Rigshospitalet fået oplyst, at man dér en sjælden gang imellem udfører salvage prostatektomi. Det er Patientombuddets opfattelse, at dette er tilstrækkeligt til at fastslå, at salvage prostatektomi er en behandling, som tilbydes i Danmark.

Henvisningskravet

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 3, at regionsrådets refusion af udgifter til ikke-akut sygehusbehandling i et andet EU-/EØS-land er betinget af, at patienten er henvist til sygehusbehandling. Det fremgår af stk. 4, at regionsrådet efter en konkret vurdering kan yde refusion for sygehusbehandling til en person, der ikke er henvist til behandling, når omstændighederne taler derfor.

Patientombuddet kan oplyse, at en patient i Danmark, der er henvist til sygehus, hvor yderligere behandling vurderes ikke at være indiceret, eller hvor den tilbudte behandling afslås af patienten, ikke er udelukket fra at anmode om en fornyet vurdering af sin helbredstilstand og af, om der er indikation for en bestemt behandling, eventuelt på et andet sygehus. En sådan fornyet vurdering vil dog forudsætte, at patienten bliver genhenvist til sygehuset eller henvises til et andet sygehus, da en henvisning bygger på en konkret og aktuel vurdering af patientens tilstand og behandlingsbehov. Alternativt kan patienten søge behandling på et privathospital, eventuelt i udlandet, for egen regning.

Det er Patientombuddets praksis, at der som udgangspunkt skal være tale om en henvisning i klassisk forstand. Det er dog også Patientombuddets praksis at anse et journalnotat, en lægeudtalelse eller en lægeerklæring som en henvisning, hvis det på baggrund heraf må være klart for det modtagende sygehus, at lægen ønsker, at patienten får en fornyet vurdering på et (andet) sygehus.

Region anså for at være henvist til sygehusbehandling med den begrundelse, at hans henvendelse var blevet anerkendt på Sygehus 2 i , hvilket efter regionens opfattelse kunne sidestilles med en henvisning.

Det er Patientombuddets opfattelse, at Klinik Sygehus 2’ anerkendelse af behandlingsbehovet ikke kan anses for at være en henvisning. Klinik havde – ifølge klinikkens hjemmeside – indtil den 4. juli 2014 modtagelse på Sygehus 2, men herefter kun behandling på Klinik . Patientombuddet finder, at Klinik under alle omstændigheder var én klinik, der altså blot havde modtagelse ét sted og behandling et andet.

Det er Patientombuddets opfattelse, at der ikke er tale om en henvisning, når der er tale om et dokument udfærdiget af den samme læge eller klinik, som skal behandle patienten. Et af formålene med en henvisning er at sikre, at en anden læge end den læge, som skal behandle en patient, har fundet grundlag for, at patienten skal have behandling.

Patientombuddet finder dog alligevel, at var henvist til sygehusbehandling for prostatakræft, da han ansøgte Region om forhåndsgodkendelse.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at var blevet tilbudt behandling på Sygehus 1, og at han stadig overvejede, om han ville have denne behandling.

Forhåndsgodkendelse

Sundhedsstyrelsen har i sin liste over sygehusbehandling, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse, angivet, at dette er tilfældet, når der er tale om specialfunktioner, jf. Sundhedsstyrelsens specialevejledninger.

Som ovenfor anført, er en operation med fjernelse af prostata en højt specialiseret funktion.

Det følger herefter af sygehusbekendtgørelsens § 35, nr. 1, jf. § 34, at Region kun berettiget kunne afslå s ansøgning om forhåndsgodkendelse, hvis regionen kunne tilbyde ham rettidig behandling på regionens egne sygehuse, andre offentlige sygehuse, samarbejdssygehuse eller aftalesygehuse.

Region skrev i sin afgørelse af 10. juli 2014, at den behandling, som ønskede foretaget i Sverige, kunne tilbydes rettidigt på et dansk sygehus. Det fremgår hertil af en e-mailkorrespondance mellem Region og afdeling 1, Sygehus 1, at Region spurgte afdelingen, om kunne tilbydes rettidig behandling i Danmark, hvortil afdelingen svarede ”ja”. Det er i e-mailkorrespondancen ikke nærmere angivet, hvilken behandling man kunne tilbyde rettidigt.

Hvis det lægges til grund, at afdeling 1, Sygehus 1, mente, at kunne tilbydes rettidig behandling i Danmark i form af den hormonbehandling, som han allerede var blevet tilbudt, er det Patientombuddets opfattelse, at denne behandling ikke kan kategoriseres som samme eller lignende behandling som salvage prostatektomi. Hormonbehandlingen er sygdomsdæmpende behandling, mens en salvage prostatektomi er helbredende behandling.

Hvis det lægges til grund, at der med rettidig behandling mentes salvage prostatektomi, finder Patientombuddet, at s ansøgning om forhåndsgodkendelse ikke kunne afslås med den begrundelse, at man rettidigt kunne tilbyde ham en behandling, som man ikke ville tilbyde ham. Patientombuddet har således på baggrund af sagens oplysninger lagt til grund, at Sygehus 1 på ansøgningstidspunktet havde afslået at give salvage prostatektomi eller at henvise ham hertil.

Det er herefter Patientombuddets vurdering, at Region ikke kunne tilbyde rettidig behandling.

På denne baggrund ændrer Patientombuddet den afgørelse, som blev truffet af Region den 10. juli 2014 om afslag på forhåndsgodkendelse til s behandling i Sverige.

havde ret til forhåndsgodkendelse.

Patientombuddet skal vejlede om, at han nu kan ansøge Region om refusion af sine udgifter til operationen den 17. november 2014 ved at fremsende specificeret og kvitteret regning til regionen. Region skal behandle ansøgningen, som om havde fået forhåndsgodkendelse til behandlingen.